ACase Reportof Emergency Anesthesiain Pregnancy Patient Associatedwith Aortic Dissection

于礫淳，肖甄男，龍波

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng)110004）

?

妊娠合并主動(dòng)脈夾層急診麻醉：1例報(bào)道

ACase Reportof Emergency Anesthesiain Pregnancy Patient Associatedwith Aortic Dissection

于礫淳，肖甄男，龍波

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng)110004）

摘要我們報(bào)道1例妊娠合并主動(dòng)脈夾層及嚴(yán)重脊柱側(cè)彎出現(xiàn)先兆子宮破裂的患者急診手術(shù)的麻醉過(guò)程及術(shù)中搶救。采用全身麻醉，胎兒娩出后情況較好，產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)搶救送入ICU。

關(guān)鍵詞全身麻醉；妊娠；主動(dòng)脈夾層；急性左心衰

網(wǎng)絡(luò)出版地址

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：

妊娠合并主動(dòng)脈夾層及嚴(yán)重脊柱側(cè)彎患者病情多較為復(fù)雜且分娩過(guò)程兇險(xiǎn)，對(duì)于同時(shí)診斷先兆子宮破裂須立即結(jié)束妊娠的患者，其麻醉國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道甚少。日前我院急診收治1例這樣的患者。由于患者病情緊急未請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，相關(guān)檢查未完善，無(wú)法全面評(píng)估心肺功能，給麻醉帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。

1　臨床資料

患者女，27歲，以停經(jīng)近8月余、活動(dòng)后呼吸困難1個(gè)月、加重2 d為主訴入院。入院查體：血壓130/86 mmHg，心率88次/min?；颊邿o(wú)既往高血壓病史，無(wú)妊高癥。2009年局麻下行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰。診斷：孕4，產(chǎn)1，妊娠33周+6，單胎，頭位，先兆子宮破裂，一次剖宮產(chǎn)術(shù)后，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，急性心功能不全，肺動(dòng)脈高壓，先天性脊柱側(cè)彎。擬全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。

患者入室后無(wú)法平臥，取頭高腳低斜坡臥位，面罩吸氧。血壓185/115 mmHg，心率115次/min、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）98%。清醒局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)并測(cè)量動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.46，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）28 mmHg，氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）113 mmHg。備各種搶救藥物。全麻誘導(dǎo)：靜注異丙酚150 mg，順式阿曲庫(kù)銨5 mg，人工面罩通氣，待患者意識(shí)消失后手術(shù)開始，并置入3號(hào)喉罩。麻醉維持：吸入七氟醚0.7%。手術(shù)開始3 min后娩出一活女嬰，嬰兒Apgar評(píng)分>8分，同時(shí)將3號(hào)喉罩改為7號(hào)氣管導(dǎo)管。胎兒娩出約20s后直接動(dòng)脈壓迅速下降，最低降至65/30 mmHg左右，SpO2可降至80%左右，呼氣末二氧化碳分壓（positive end?expiratory carbon dioxide，ETCO2）迅速降低。立即給予去氧腎上腺素0.05 mg，并追加2次，共0.15 mg，未見好轉(zhuǎn)。給予麻黃素20 mg，并測(cè)量血?dú)猓簆H 7.38，PaCO235 mmHg，PaO268 mmHg，鉀離子3.6 mmol/L。30s后血壓有所好轉(zhuǎn)，血壓維持在90/60 mmHg左右，SpO295%。行中心靜脈穿刺置管，測(cè)得中心靜脈壓11 cmH2O，考慮患者右心功能尚可。手術(shù)結(jié)束給予順式阿曲庫(kù)銨2 mg，舒芬太尼5 μg，血壓86/50 mmHg，再次給予麻黃素10 mg，使血壓維持在103/65 mmHg，心率110次/min。帶管轉(zhuǎn)送ICU。手術(shù)共計(jì)30 min，術(shù)中失血150 mL，子宮未破裂，給予膠體300 mL，晶體700 mL，尿量少。

送ICU途中給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，備搶救藥物，患者在途中曾有血壓下降，最低至65/30 mmHg，心率升至130次/min左右，SpO2降至78%，立即給予麻黃素10 mg 2次（共20 mg），血壓維持在100/60 mmHg，心率110次/min，SpO294%。患者入ICU后給予鎮(zhèn)靜，同步間歇指令通氣模式，呼氣末正壓4 mmHg，未應(yīng)用血管活性藥物，血壓維持在90/60 mmHg左右，心率80次/min。CT檢查診斷為胸主動(dòng)脈夾層（De BakeyⅠ型），破口起源于升主動(dòng)脈根部，延伸至胸主動(dòng)脈全程。雙側(cè)胸腔積液，心包積液，脊柱側(cè)彎畸形（胸腰段）。在ICU治療5 d后生命體征平穩(wěn)，帶管轉(zhuǎn)院行進(jìn)一步治療。術(shù)后隨訪，患者行主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療近1個(gè)月后，母嬰情況均較好。

2　討論

主動(dòng)脈夾層系指各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層。主動(dòng)脈夾層可使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣反流，使左室增大，左房增大，肺動(dòng)脈壓力增高，如射血分?jǐn)?shù)正常心功能尚處于代償期，一旦心臟負(fù)擔(dān)加重就可能造成急性左心衰。該患者在胎兒娩出后循環(huán)極不穩(wěn)定，考慮為以下幾點(diǎn)原因：（1）孕32周～孕34周為孕婦循環(huán)血量的高峰，患者為孕33周，正是心臟負(fù)擔(dān)最重時(shí)期，在胎兒娩出后子宮收縮時(shí)，大量血液返回心臟，同時(shí)下腔靜脈壓迫解除，使回心血量突然增多，加重心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)于本例原本就有心功能不全的患者使心衰更為嚴(yán)重，導(dǎo)致泵功能衰竭。有資料顯示腦鈉肽<100 pg/mL為排除急性心衰的切點(diǎn)［1］，入ICU測(cè)腦鈉肽為2 606.6 pg/mL，且患者術(shù)后CT顯示有雙側(cè)胸腔積液。（2）術(shù)后CT可見，腹主動(dòng)脈增寬迂曲，胎兒娩出后，減輕對(duì)其壓迫，使大量血液進(jìn)入下肢及腹腔臟器，導(dǎo)致血壓下降。

剖宮產(chǎn)患者出現(xiàn)急性左心衰可考慮給予強(qiáng)心及收縮血管藥物，單純應(yīng)用升壓藥很可能使血壓驟然升高，造成主動(dòng)脈夾層破裂［2］。故近年來(lái)有學(xué)者提出，對(duì)于急性容量過(guò)多導(dǎo)致的泵衰竭在給予收縮血管藥物保證外周灌注的同時(shí)，可給予舒張靜脈血管藥物，降低前負(fù)荷，減少心肌耗氧量，更有利于維持心肌供氧/需氧平衡，可應(yīng)用多巴胺聯(lián)合硝酸甘油靜脈泵注，既可以強(qiáng)心收縮血管，又可以降低前負(fù)荷［3］，且對(duì)于此類患者不宜使血壓驟然升高，如有條件可應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

妊娠合并主動(dòng)脈夾層的患者，如不進(jìn)行夾層修補(bǔ)，麻醉方式多采用腰硬聯(lián)合阻滯或單純硬膜外阻滯［4］，但本例患者合并嚴(yán)重脊柱側(cè)彎，故不做以上考慮。且該患者合并先兆子宮破裂，又為二次剖宮產(chǎn)，盆腔可能存在粘連，加之應(yīng)避免因疼痛使血壓過(guò)高造成主動(dòng)脈夾層破裂，故不建議局麻［5］。對(duì)于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)藥物的選擇，我們采用順式阿曲庫(kù)銨聯(lián)合異丙酚，考慮到以下3點(diǎn)：（1）琥珀膽堿導(dǎo)致的肌顫及母體血壓升高是主動(dòng)脈夾層破裂的危險(xiǎn)因素；（2）先天性脊柱側(cè)彎患者是惡性高熱的易感者；（3）順式阿曲庫(kù)銨為1 243.5 kDa，2013年肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(shí)指出，肌肉松弛藥的相對(duì)分子質(zhì)量大于6×105即不易透過(guò)胎盤屏障，對(duì)胎兒影響小。因本例患者合并先兆子宮破裂急需立即終止妊娠，在給予肌松藥后未達(dá)到插管條件即開始手術(shù)，故先置入3號(hào)喉罩建立人工氣道進(jìn)行麻醉維持［6］，待插管條件適宜后更換氣管導(dǎo)管。但由于產(chǎn)婦胃排空差，且剖宮產(chǎn)胎兒娩出時(shí)需按壓宮底，即使預(yù)先置入胃管也可能造成反流誤吸，因而快速誘導(dǎo)插管十分必要，對(duì)于肌松藥物的選擇羅庫(kù)溴銨更為理想。羅庫(kù)溴銨是一種中時(shí)效、不良反應(yīng)較少、胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率極低、起效最快的甾體類非去極化肌松藥，有文獻(xiàn)報(bào)道羅庫(kù)溴銨可能是替代琥珀膽堿用于全麻剖宮產(chǎn)麻醉插管較理想的肌松藥［7］。麻醉維持應(yīng)采用較少影響血流動(dòng)力學(xué)，代謝快易于控制的藥物，七氟醚較之靜脈麻醉藥物對(duì)心血管的抑制作用小，可控性好。

參考文獻(xiàn)：

［1］馬明，宋鑒清，金國(guó)江，等.慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽水平檢測(cè)的臨床意義［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，42（5）：406-411.

［2］王明安，姜麗春.妊娠高血壓綜合征并急性左心衰的麻醉處理［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（14）：170-171.

［3］盛卓人，王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.4版.北京：科學(xué)出版社，2009：461-466.

［4］劉鋒，劉鳳珍，朱俊明，等.妊娠期急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的診斷與治療［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2013，20（6）：642-645.

［5］駱璇，徐鑫.妊娠合并紫紺型先天性心臟病行剖宮產(chǎn)術(shù)的圍麻醉期管理［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39（21）：2629-2630.

［6］周玲，潘建輝，柴小青.雙管型喉罩在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（3）：244-246.

［7］Baraka AS，Sayyid SS，Assaf BA，et al.Thiopental?rocuronium ver?sus ketanmine?rocuronium for rapid?sequence intubation in parturi?ents undergoing ceasarean section［J］.Anesth Analg，1997，84（5）：1106-1107.

（編輯陳姜）

·短篇論著·

收稿日期：2015-07-13

通信作者：龍波，E-mail：longbo_27@163.com

作者簡(jiǎn)介：于礫淳（1989-），女，碩士研究生.

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.020

中圖分類號(hào)R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)0258-4646（2016）01-0083-02