王　琳，馬曉娟，王丹亭，殷惠軍

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·理論探索·

從溫陽(yáng)活血化痰論治痰瘀互結(jié)型胸痹

王琳1，馬曉娟2，王丹亭1，殷惠軍2

胸痹；溫陽(yáng)益心；活血化痰；痰瘀互結(jié)

從歷代醫(yī)家病因病機(jī)認(rèn)識(shí)探析治療痰瘀互結(jié)型胸痹理論基礎(chǔ)，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論闡述津液代謝障礙是胸痹的重要病機(jī)及陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)的病理轉(zhuǎn)歸，總結(jié)溫陽(yáng)益心、活血化痰是治療胸痹的有效方法。

1　胸痹認(rèn)識(shí)發(fā)展

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載胸痹臨床表現(xiàn)“邪在心，則病胸痛”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》首次提出“胸痹”為病?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》講述胸痹的病機(jī)及理法方藥。歷代醫(yī)家對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)不斷深入，《丹溪心法》提出“痰夾瘀血，遂成窼囊”?！额愖C治裁·胸痹》載：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也”。認(rèn)為胸痹的病因素體陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，陰寒之邪乘虛侵襲，痹阻胸陽(yáng)，而成胸痹。晉代葛洪《肘后備急方》首次應(yīng)用活血化瘀藥治療卒心痛。清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為胸痹是血瘀致病，提出活血化瘀治法。近代提倡中西醫(yī)匯通的張錫純大氣下陷學(xué)說。

《金匱要略》云：“夫脈當(dāng)取太過而不及，陽(yáng)微陰玄，即胸痹而痛，所以然者責(zé)其極虛也”。陽(yáng)微是指胸中宗氣不足，陰玄是指陰寒過剩，水飲內(nèi)停，胸中宗氣虧虛，不足以行呼吸，貫心脈，營(yíng)血推動(dòng)無(wú)力，氣滯血瘀，胸痹乃作。上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒盛。胸陽(yáng)困遏，濁音上擾。創(chuàng)立以栝蔞薤白白酒湯為基本方的辛通溫陽(yáng)大法。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中創(chuàng)立血府逐瘀湯及相關(guān)類方治療痛癥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中有“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似呼喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來(lái)，或咽干作渴，”并創(chuàng)立名方“升陷湯”以益氣升陷。

2　病因病機(jī)探討

胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心[1]。其病因多為由外感六淫、內(nèi)傷七情及飲食勞逸所致，以臟腑功能失調(diào)、津液代謝失常、水濕停聚脈道不利為病。本病多為日久所生，是本虛標(biāo)實(shí)證，本虛多為氣血陰陽(yáng)不足，實(shí)證多為感受外邪。其臨床證型以心陽(yáng)虛，心陰虛，氣滯絡(luò)阻、寒凝血脈、痰濁壅脈、瘀血阻脈等證辨治。

動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病早期階段，有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化的學(xué)說主要有脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說、血栓形成學(xué)說、炎癥反應(yīng)學(xué)說和內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說。脂質(zhì)是人體精微物質(zhì)，脂質(zhì)異常具有沉濁黏膩屬性，致病特點(diǎn)與濕邪相似，其生成多由陽(yáng)虛推動(dòng)無(wú)力，溫煦失司，痰濕內(nèi)生，瘀阻脈道，氣血運(yùn)行不暢，久之血瘀脈絡(luò)，發(fā)為胸痹。中醫(yī)認(rèn)識(shí)久病有“久病多虛”“久病多瘀”“久病多痰”。

心主血脈，功能正常的前提是心氣充沛，血液充盈，脈道通利。心氣推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)與滋潤(rùn)作用。心陽(yáng)是血液運(yùn)行的動(dòng)力，心陰是血液生成的源泉。心陽(yáng)充沛，推動(dòng)有力，血液在心和脈中不停地流動(dòng)，周而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)，如環(huán)無(wú)端。心陽(yáng)不足，推動(dòng)無(wú)力，則血停而為瘀； 心陰不足，血液生成減少，運(yùn)行遲滯，亦可致瘀。瘀血為有形之邪，阻滯氣機(jī)，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹。

心居胸中陽(yáng)位，上可溫肺助脾，輸布水液，下暖中州化氣行津，津布血行?！罢龤獯鎯?nèi)邪不可干”。正氣存內(nèi)是指人體正氣的充足與通暢。正氣當(dāng)其位具有抗病、驅(qū)邪、調(diào)節(jié)、修復(fù)外環(huán)境的適應(yīng)等能力。當(dāng)其位則正，非其位則邪。津液是正氣，痰飲即非其位。汗液和尿液是津液排泄的主要途徑。汗為心之液，心陽(yáng)蒸迫津外泄汗，心陰充盈津液化汗，心之陰陽(yáng)氣血協(xié)調(diào)，汗液排出有度。腎和膀胱的氣化作用影響尿液的形成和排泄。腎和膀胱氣化功能正常有賴于心陽(yáng)溫煦。心為五臟六腑之大主，是主持生命活動(dòng)的中樞。心之陰陽(yáng)失調(diào)，功能失司，亦可致津液疏泄障礙，積聚為痰。心陽(yáng)虛衰，推動(dòng)無(wú)力，脾氣無(wú)以蒸騰氣化、布散內(nèi)外，津液凝而成痰。

《靈樞·邪客》說：“ 心者，五臟之大主，精神之所舍也”。心為五臟六腑之大主，是主持生命活動(dòng)的中樞。脾為后天之本，氣血生化之源。氣血是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。氣血津液運(yùn)行散布全身，滋養(yǎng)經(jīng)脈有賴于臟腑功能協(xié)調(diào)。

正常的津血運(yùn)行濡養(yǎng)臟腑，營(yíng)養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行通暢。若津液運(yùn)行失常，使得津液停聚，積水成飲，飲凝成痰，痰阻脈絡(luò)。津聚成痰，血滯則瘀，痰夾瘀血，《臨證指南醫(yī)案·痰》指出：“一切諸痰，初期皆由濕所生”。濕在動(dòng)脈粥樣硬化中多為內(nèi)濕。諸濕腫滿皆屬于脾。五臟六腑之血，責(zé)之于脾之統(tǒng)攝。脾氣虛，則氣血運(yùn)行不暢，形成血瘀。痰濁、血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。二者之間相互轉(zhuǎn)化，共同形成胸痹的病因病機(jī)。其淵源在于津血同源，痰濁的生成與津液代謝失常密切相關(guān)。

對(duì)人體而言，津液為人體正氣，三焦為氣血運(yùn)行通道，痰飲形成即邪氣生成。津液是人體氣血運(yùn)行的正常物質(zhì)。有余或不及均是致病的主要因素，久聚成痰，凝痰成飲，飲阻脈道，血行郁滯，日久阻塞脈道，可形成痰飲瘀血。血及津液不能濡養(yǎng)脈道，脈道失利，痰濁是人體水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，同時(shí)是動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生的主要病理產(chǎn)物。痰濁之邪積聚胸中，胸陽(yáng)不振，氣機(jī)閉阻，發(fā)為胸痹。津血同源，痰源于津，瘀本于血，可形成痰瘀同病。在津液代謝過程中，肺之宣降、通調(diào)水道，脾之運(yùn)化水液，腎之蒸騰氣化，膀胱之開闔，小腸之泌別清濁等均由心神主導(dǎo)。鄧鐵濤認(rèn)為痰是瘀的初始階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展。痰濁、血瘀既是胸痹的病理產(chǎn)物，又是致病因素。虛、痰、郁、瘀、滯均為胸痹病理變化的重要階段，且相互之間可以轉(zhuǎn)化或兼雜為病。

3　辨證論治分析

證候是中醫(yī)治療和認(rèn)識(shí)疾病的基礎(chǔ)，是中醫(yī)理、法、方、藥的核心依據(jù)。故而辨證論治的內(nèi)在核心是證候變化。胸痹臨床表現(xiàn)多樣，病因復(fù)雜，證型兼雜，準(zhǔn)確把握病機(jī)的演變過程，辨清氣血陰陽(yáng)，標(biāo)本緩急，辨證時(shí)多有氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證。基本病機(jī)為痰濁瘀血互阻胸脈、寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情緒不當(dāng)?shù)葹檎T發(fā)因素，故治療當(dāng)以溫陽(yáng)益心，化痰活血。辨本虛之陰陽(yáng)，分痰濁之寒熱，通新舊之血瘀。

痰阻脈絡(luò)，胸陽(yáng)不振，心脈痹阻，不通則痛，故而可見胸痛，疼痛性質(zhì)多為壓迫樣悶痛。痰濕上擾清竅則頭暈；脾失健運(yùn)，胃失納化，即可出現(xiàn)食積；脾主運(yùn)化水谷，運(yùn)化不及，痰濕內(nèi)生，則苔膩，脈滑，納谷欠馨，大便欠暢。

3.1寒凝心脈猝然心胸絞痛，心痛徹背，背痛徹心，遇寒加劇。舌白苔薄，脈沉緊。治宜辛溫化痰，宣痹通陽(yáng)。方用瓜蔞薤白白酒湯合丹參飲加減。方中瓜蔞甘寒滑利，寬胸降氣，消痰開結(jié)，可滌蕩胸中垢膩；薤白溫通滑利、通陽(yáng)散結(jié)、辛開行滯、苦泄痰濁，使上中下的寒滯得以消除。白酒宣痹通陽(yáng)，三藥合用使血脈宣通，心陽(yáng)得行，氣血貫通，諸癥可解。血瘀重者可加用活血化瘀之藥，心陽(yáng)虛者可加桂枝、炙甘草、細(xì)辛等通陽(yáng)之品。

3.2氣滯心胸心胸悶痛或刺痛，痛有定處，善太息，遇情志不遂時(shí)、勞累時(shí)或夜深時(shí)癥狀加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌苔薄，脈弦澀或澀。治宜通陽(yáng)散結(jié)，祛痰下氣。痰多由郁結(jié)而成。方以《丹溪心法》越鞠丸解氣火痰濕食之郁結(jié)。濕郁者加茯苓、白術(shù)；火郁者加青黛、梔子；痰郁者加南星、半夏、瓜蔞；血郁者加桃仁、紅花；氣郁者加木香、檳榔；食郁者加山楂、神曲、麥芽。

3.3痰濁閉阻證胸悶較甚，神疲乏力，氣短喘促，肢體沉重，夜寐不安，納差，便溏，脈弦滑，舌淡苔厚而膩。方用枳實(shí)薤白桂枝湯加減。方中枳實(shí)下氣破結(jié)、理氣寬胸、消痞除滿；薤白辛溫通陽(yáng)，寬胸散結(jié)；桂枝通陽(yáng)散寒，降逆平?jīng)_；瓜蔞滌痰散結(jié)；厚樸下氣除滿；諸藥合用，胸陽(yáng)得展，氣機(jī)宣暢，癥狀消除。氣滯重者加重郁金、香附行氣解郁；杏仁、桔梗一升一降，利咽化痰；白術(shù)健脾；生姜、半夏降逆和中。

3.4瘀血阻絡(luò)胸痛、痛有定處，胸部隱痛，時(shí)斷時(shí)續(xù)，面色萎黃，倦怠乏力，氣短，或口干不欲飲，陰雨天較重，納呆，脘腹脹滿，舌暗有瘀點(diǎn)，脈象沉緩或澀。治宜化瘀行氣，活血通脈。方以血府逐瘀湯加減，即桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝組成。桃紅四物湯養(yǎng)血活血，四逆散行氣散結(jié)。本方可行氣不耗血，活血不傷氣。

3.5痰瘀互阻胸悶胸痛，或胸部刺痛，痛有定處，夜間較重。氣短，心悸，咳唾痰飲，身重，痰多，肥胖，胖大舌，苔白厚膩，脈滑。治宜豁痰開濁，化瘀通痹。方以黃連溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。祛痰為主，兼以化瘀，即痰瘀同治。方中瓜蔞清熱化痰，薤白通陽(yáng)行氣，半夏消痞化痰，三藥合用，共奏化痰開胸，通陽(yáng)散結(jié)之功。竹茹清肺化痰，枳殼理氣寬胸，茯苓、陳皮、白術(shù)理氣健脾，燥生痰之源；丹參、赤芍、川芎、延胡索活血行氣止痛，諸藥合用，可化痰濁膩，通陽(yáng)開胸。胸陽(yáng)得通，痰濁消散，則氣機(jī)通暢，胸痹諸癥皆除。

隨癥加減：心悸加生龍骨、生牡蠣、柏子仁、遠(yuǎn)志，夜臥不寧加龍骨、牡蠣、磁石、酸棗仁、夜交藤、茯神等，食少納呆加木香砂仁等，燒心反酸加煅瓦楞子、枳實(shí)、厚樸等，腰酸痛加杜仲、續(xù)斷、巴戟天、骨碎補(bǔ)等，善太息加柴胡、郁金、香附等，咳嗽加杏仁、紫苑、款冬花、桑白皮等，畏寒加干姜、紅參、附子等，便秘加肉蓯蓉、郁李仁、柏子仁等。

4　小　結(jié)

痰瘀互結(jié)型胸痹癥狀多以胸部悶痛等痰濁致病重濁黏膩之特點(diǎn)見證，還可從神、形、納、眠、便等兼證來(lái)認(rèn)識(shí)。神可見精神萎靡；形多為形體肥胖、四肢不溫；納表現(xiàn)為胃納欠佳或口干不欲飲；眠表現(xiàn)為寐可；二便主要為大便黏膩或溏，小便可或短少。痰濁易熱化，故治療時(shí)加用清熱化痰之品。辨本虛之陰陽(yáng)，分痰濁之寒熱，通新舊之血瘀。

胸痹病程長(zhǎng)，病情較重，變化迅速，其發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸是一個(gè)變化的過程，根據(jù)疾病進(jìn)展采取不同的治療措施。寒凝、氣滯、痰濁、瘀血間相互兼雜或相互轉(zhuǎn)化?？偡ㄓ谔禎巅諟?。遣方用藥應(yīng)隨癥加減變化，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整用藥的藥味和藥量。堅(jiān)持“法從證立，藥以法出”。審證求因，隨癥治之。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：128.

(本文編輯郭懷印)

國(guó)家自然科學(xué)基金(No. 81173584，81202837)；甘肅高校飛天學(xué)者特聘計(jì)劃(No.2013)

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)(蘭州 730000)；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

殷惠軍，E-mail：huijunyin@aliyun.com

R541.4R256.2

Adoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．038

1672-1349(2016)14-1677-03

2015-12-14)