王之均潘成軍張穎齊秦甲子陳曉菲侯艷紅北京昌平南口解放軍606部隊(duì)門診部(北京00）北京海淀解放軍309醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科(北京0009）

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心理治療有效改善外耳道瘙癢癥狀一例報(bào)告

王之均1潘成軍1張穎2齊秦甲子2陳曉菲2侯艷紅2
1北京昌平南口解放軍61016部隊(duì)門診部(北京102202）
2北京海淀解放軍309醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科(北京100091）

1　病例資料

患者，女，38歲，主因“間斷性右側(cè)耳道內(nèi)瘙癢、感覺異常9年余”就診。患者9年期間因右側(cè)外耳道內(nèi)瘙癢、難以忍受，使用挖耳勺、棉棒等工具清潔外耳道以至于右側(cè)外耳道多次破潰出血，多次就診于耳鼻喉科，均未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性異常。一月前患者再次因右側(cè)耳道瘙癢清潔耳道后，致局部破潰出血、疼痛，心情煩躁，工作時注意力下降，效率降低，到耳科就診。臨床表現(xiàn)：右耳壓痛，外耳道局部皮膚紅腫破潰；實(shí)驗(yàn)室檢查：外耳道分泌物真菌涂片陰性，螨過敏源陰性；血常規(guī)、生化檢查未見異常；既往無糖尿病、外周神經(jīng)疾病史。排除外耳道濕疹、有形螨和真菌引起的耳道瘙癢，診斷耳道內(nèi)破潰繼發(fā)感染，予以耳道內(nèi)破潰對癥處理后，考慮患者存在情緒障礙，建議心理門診就診。心理門診處理：診斷階段（1次）：了解患者病史，收集相關(guān)信息，并進(jìn)行相關(guān)心理測試，90項(xiàng)癥狀清單陽性因子分（焦慮因子分3.8、抑郁因子分2.4、敵對因子分2.8，余因子分陰性）；焦慮自評量表標(biāo)準(zhǔn)分61——中度焦慮；植物神經(jīng)功能，LH/HF比值偏高表示交感神經(jīng)相對活躍。診斷為軀體化形式障礙、焦慮狀態(tài)（國際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10中，軀體化形式障礙主要是至少持續(xù)兩年以上多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)并時常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何部位，大多數(shù)患者已有過到基層或?qū)？漆t(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診的經(jīng)歷，獲得過多陰性檢查結(jié)果或坐過一無所獲的探查手術(shù)，均支持與其軀體疾病無關(guān)）。咨詢階段（3次）：使用自由聯(lián)想技術(shù)，在一個安靜平和的環(huán)境中，患者放松地躺在椅子上，引發(fā)介于正常的清醒意識狀態(tài)與催眠狀態(tài)之間的一種心理狀態(tài)，分析師站在椅子的背后，病人的視線外，鼓勵患者說出所有與耳朵有關(guān)一逝而過的想法。患者自訴少年游泳時右耳進(jìn)水后，耳道內(nèi)感染后經(jīng)治療痊愈；十余年前晚間和朋友打牌時，不慎有只飛蟲飛入右耳，當(dāng)時因條件不允許，沒有及時去醫(yī)院就診，整晚耳部不適、瘙癢，緊張，第二天去醫(yī)院取出飛蟲，一段時間內(nèi)仍擔(dān)心后遺癥，期間偶有不適。分析考慮耳部瘙癢癥狀與耳道內(nèi)進(jìn)入飛蟲時癥狀相同，耳部瘙癢癥狀出現(xiàn)，患者認(rèn)可。修通階段（2次）：運(yùn)用多種技術(shù)，使求助者修正或放棄原有的非理性信念，并代之以合理信念，從而使情緒癥狀得以減輕或消除。經(jīng)過引導(dǎo)、鼓勵，患者自訴最近一次耳道瘙癢前因單位工作壓力大，出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。分析考慮患者因工作壓力引發(fā)焦慮情緒，軀體致耳道瘙癢癥狀出現(xiàn)，當(dāng)心態(tài)平和時，耳道瘙癢癥狀緩解?；颊咔榫w低落出現(xiàn)耳部不適時。指導(dǎo)患者進(jìn)行每周一次生物反饋訓(xùn)練，要求每日家中練習(xí)，降低焦慮情緒。鞏固階段（2次）：使用生物反饋訓(xùn)練多種心理咨詢技術(shù)消除現(xiàn)實(shí)的內(nèi)心沖突，改善情緒，患者臨床軀體癥狀明顯改善。半年后回訪患者期間有耳道瘙癢癥狀基本消失，囑患者定期門診隨訪。

2　討論

外耳道瘙癢癥是尚未引起足夠重視的一種常見病癥，文獻(xiàn)報(bào)道此病在人群中發(fā)生率16.4%[1]。癥狀明顯者嚴(yán)重困擾患者的學(xué)習(xí)、生活和工作，它雖不致于危及生命，卻給患者帶來難以言表的痛苦，只能靠搔抓緩解不適。搔抓不當(dāng)，易導(dǎo)致局部皮膚破損，使細(xì)菌侵入，引起繼發(fā)感染。外耳道瘙癢大多由濕疹、人體蠕形螨和真菌引起的以外耳道瘙癢為特征的一種外耳道疾病[2-4]。本例患者因情緒障礙導(dǎo)致外耳道瘙癢，文獻(xiàn)報(bào)道較少。它是軀體化形式障礙一種表現(xiàn)，部分患者的起病原因?qū)籴t(yī)源性；多疑、敏感和對身體的過分關(guān)注等特點(diǎn)可能與該疾病有關(guān)[5]。發(fā)病多見于女性，有時患有某種軀體障礙，軀體疾病不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度，患者的痛苦與先占觀念，導(dǎo)致軀體化癥狀的反復(fù)出現(xiàn)。

誤診原因：本例為耳道內(nèi)的軀體化形式障礙，表現(xiàn)為癥狀單一的耳道內(nèi)瘙癢，沒有其他癥狀，且患者就診時，多因?yàn)槎纼?nèi)瘙癢后所致耳道內(nèi)破潰出血，所以就診時醫(yī)生多數(shù)為臨床上的慣性思維，僅處理耳道內(nèi)外傷的癥狀，未去關(guān)注首先出現(xiàn)的瘙癢癥狀，可能為心理因素導(dǎo)致?；颊咴诎l(fā)病期間有煩躁、緊張的情緒變化，臨床上大多認(rèn)為是疾病本身引發(fā)的情緒變化，沒有考慮是情緒的變化而導(dǎo)致的軀體化形式障礙。

診療中注意問題：1.重視建立良好的醫(yī)患關(guān)系，要有耐心、細(xì)心的態(tài)度，充分去了解重視患者的癥狀和訴述。2.對于臨床上不能解釋的軀體化癥狀，不能徹底否認(rèn)患者的軀體問題，同時要重視心理和社會因素與軀體化關(guān)系問題的討論。臨床上遇到心理因素引發(fā)軀體化形式障礙應(yīng)及時轉(zhuǎn)介心理專科。3.鼓勵病人解除心因性的影響，建立合理的軀體不適解釋。4.臨床診療過程中，需要在治療軀體疾病的同時更多關(guān)注患者的心理因素，能更有效地解決患者的癥狀，促進(jìn)患者的身心健康。

參考文獻(xiàn)

1李朝品.外耳道瘙癢癥流行情況的調(diào)查研究.錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,20(6):12-16.Chaopin Li,Research for the Prevalence of the External Auditory Canal Pruritus,Journal of Jinzhou Medical College,1999,20(6):12-16

2李朝品.外耳道瘙癢癥防治對策的研究.錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,21(5):14-16.Chaopin Li,Research on Treatment of the External Auditory Canal Pruritus,Journal of Jinzhou Medical College,2000,21(5):14-16

3李朝品.外耳道瘙癢癥與外耳道其它疾病鑒別的探討.錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,21(1):17-20.Chaopin Li,Study on the external auditory canal external auditory canal pruritus and other related diseases,Journal of Jinzhou Medical Col?lege,2000,21(1):17-20

4Acar B,Karabulut H,Sahin Y,et al.New treatment strategy and assessment questionnaire for external auditory canal pruritus:topical pimecrolimus therapy and Modified Itch Se?verity Scale.J Laryngol Otol.2010 ,124(2):147-51.

5郝偉.精神病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008(6)：125-127.Wei Hao,Psychiatry,people's Medical Publishing House,2008(6):125-127

收稿日期：（2015-10-09）

通訊作者：侯艷紅，Email:houyan211@sina.com

作者簡介：王之均，本科，主治醫(yī)師，研究方向:醫(yī)學(xué)心理學(xué)

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.01.030

【中圖分類號】R764.81

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）01-132-031