田晉帆，呂樹(shù)錚，戴敬，宋現(xiàn)濤，葛長(zhǎng)江，張東鳳，張閩，許鋒

· 綜述 ·

血栓抽吸對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死心肌灌注及預(yù)后的影響

田晉帆1，呂樹(shù)錚1，戴敬1，宋現(xiàn)濤1，葛長(zhǎng)江1，張東鳳1，張閩1，許鋒1

斑塊破裂，斑塊侵蝕及其繼發(fā)的血栓形成所致的血流中斷是急性冠脈綜合征發(fā)生的常見(jiàn)原因。冠狀動(dòng)脈急性血栓性閉塞是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要特征。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）挽救壞死心肌，減少患者死亡率是急性STEMI患者的首選治療策略。然而，開(kāi)通心外膜血管并不意味著獲得最佳心肌灌注，即無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[1,2]。對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影顯示血栓負(fù)荷過(guò)重的患者，單純PCI治療不僅無(wú)法清除冠狀動(dòng)脈內(nèi)已形成的血栓，還可導(dǎo)致病變處血栓碎裂脫落，流向遠(yuǎn)端血管造成微循環(huán)栓塞、心肌灌注不良，降低了PCI治療的獲益，也增加了術(shù)后主要心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。心電圖持續(xù)ST段抬高，低心肌呈色（MBG），低TIMI分級(jí)及增加的校正TIMI幀數(shù)是心肌灌注不良的標(biāo)志[3]。

血栓抽吸可減少STEMI患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，因此被認(rèn)為可減少遠(yuǎn)端栓塞，改善心肌灌注，改善預(yù)后。目前關(guān)于血栓抽吸地位存在較大爭(zhēng)議。

1　血栓負(fù)荷與心肌灌注受損

血栓負(fù)荷重的造影特點(diǎn)包括：長(zhǎng)度大于參考血管內(nèi)徑3倍以上；閉塞近端漂浮血栓；閉塞近段條形血栓＞5 mm；齊頭閉塞；閉塞相關(guān)血管參考內(nèi)徑＞4.0 mm，閉塞遠(yuǎn)端對(duì)比劑滯留。血栓負(fù)荷TIMI分級(jí)包括：0級(jí)（無(wú)血栓負(fù)荷）；1級(jí)（管腔顯影模糊）；2級(jí)（血栓長(zhǎng)度為血管直徑的1/2）；3級(jí)（血栓長(zhǎng)度為血管直徑1/2～2倍）；4級(jí)（血栓長(zhǎng)度>2倍血管直徑）；5級(jí)（血栓全堵病變）[4]。

目前應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管超聲證實(shí)軟斑塊，偏心性斑塊及血栓是無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。在STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成多發(fā)生在破裂的粥樣硬化斑塊附近，并在此位置周圍聚集。因此，不穩(wěn)定斑塊與血栓形成密切相關(guān)。遠(yuǎn)端栓塞多發(fā)生于高血栓負(fù)荷及斑塊負(fù)荷重的病變[6]。6%～18%的STEMI患者，行急診PCI過(guò)程中，造影可見(jiàn)由血栓及斑塊碎片形成的遠(yuǎn)端栓塞[7]，并促進(jìn)無(wú)復(fù)流發(fā)生，70%的患者粥樣物質(zhì)及血栓可被重獲取。以往研究表明，高血栓負(fù)荷不進(jìn)行血栓抽吸的患者其無(wú)復(fù)流發(fā)生率明顯高于血栓抽吸及低血栓負(fù)荷患者，在血栓抽吸后，殘余血栓仍較無(wú)血栓患者無(wú)復(fù)流發(fā)生率高[8]。另有研究對(duì)血栓組成與遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)富含紅細(xì)胞的血栓與遠(yuǎn)端栓塞的關(guān)系更加密切[9]。

2　血栓抽吸治療及其對(duì)預(yù)后的影響的相關(guān)證據(jù)

血栓抽吸包括機(jī)械及手動(dòng)抽吸兩種，本文主要介紹手動(dòng)抽吸。常見(jiàn)的人工手動(dòng)抽吸導(dǎo)管包括Export、Driver CE、 ZEEK、Thrombuser Ⅱ等。應(yīng)用手動(dòng)血栓抽吸將其清除，存在改善患者心肌灌注及遠(yuǎn)期預(yù)后的潛能，且以往的一些隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了其功效。

在REMEDIA實(shí)驗(yàn)中，100例STEMI患者被隨機(jī)分為手動(dòng)血栓抽吸聯(lián)合PCI治療組及單純行PCI治療組。在行血栓抽吸組，有更多的患者M(jìn)BG≥2級(jí)，并且ST段回落≥70%[10]。在EXPIPA實(shí)驗(yàn)中，175例患者隨機(jī)分為手動(dòng)血栓抽吸組及單純PCI組。與單純PCI治療相比，手動(dòng)血栓抽吸組有更多患者取得一級(jí)終點(diǎn)：MBG≥2（88% vs. 60%）和ST段回落≥70%（64% vs. 39%）。手動(dòng)血栓抽吸患者微循環(huán)栓塞較單純PCI治療較少見(jiàn)，且其梗死面積更小[11]。1年后，手動(dòng)血栓抽吸組與標(biāo)準(zhǔn)PCI治療組主要心血管事件分別為4.5% vs. 13.7%，心血管死亡率分別為0% vs. 6.8%。

在一項(xiàng)TAPAS研究中，1071例STEMI患者隨機(jī)分配：實(shí)驗(yàn)組（535例）患者在直接PCI術(shù)中支架置入前接受附加的血栓抽吸治療；對(duì)照組單獨(dú)接受常規(guī)PCI術(shù)治療。除外禁忌，所有患者均接受包括GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療。結(jié)果顯示，接受附加血栓抽吸治療的患者術(shù)后表現(xiàn)出較高的MBG等級(jí)（0級(jí)或1級(jí)17% vs. 26.3%；2級(jí)：37.1% vs. 41.4%；3級(jí)：45.7% vs. 32.2%；P＜0.001），且實(shí)驗(yàn)組有更多患者ST段回落幅度超過(guò)70%（56.6% vs. 44.2%）。血栓抽吸組，73%患者粥樣物質(zhì)被回收。與僅PCI治療組相比，患者術(shù)后30 d死亡率及主要不良心血管事件也呈降低趨勢(shì)（2.1% vs. 4.0%，P=0.07）。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，結(jié)果顯示接受血栓抽吸的患者其心源性死亡率降低（3.6% vs. 6.7%）[12]。

然而，一項(xiàng)多中心的INFUSE-AMI研究并未顯示上述陽(yáng)性結(jié)果，該研究納入452例前降支近端或中段阻塞行急診PCI術(shù)的STEMI患者，對(duì)照血栓抽吸組及PCI治療組30 d心肌梗死面積，結(jié)果顯示兩組無(wú)明顯差異[13]。

一項(xiàng)在瑞典開(kāi)展的多中心臨床實(shí)驗(yàn)研究，納入了7244例STEMI患者，旨在比較直接PCI術(shù)中接受常規(guī)血栓抽吸治療（3621例患者）與僅行PCI治療（3623例患者），二者在術(shù)后30 d死亡率的差異。結(jié)果表明，兩組30 d全因死亡率相似。TASTE研究中多數(shù)患者血栓負(fù)荷較低（血栓評(píng)級(jí)0-3級(jí)），有4.9%的單純行PCI患者實(shí)施非計(jì)劃性血栓抽吸。30 d的次要終點(diǎn)包括住院期間心肌再梗死，靶血管血運(yùn)重建，靶-病變血運(yùn)重建，心肌再梗死，腦卒中等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血栓抽吸組支架內(nèi)血栓發(fā)生率較單純PCI治療降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，血栓抽吸對(duì)住院時(shí)間，心力衰竭或左心功能不全均無(wú)顯著影響。在1年全因死亡率方面，血栓抽吸也未顯示出明顯獲益[14]。

目前TOTAL研究是一項(xiàng)大型的評(píng)價(jià)常規(guī)血栓抽吸是否獲益，多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。該研究將來(lái)自87家中心、10 732例STEMI患者，以1：1隨機(jī)分配至單純PCI治療組及血栓抽吸后PCI治療組。約80%的患者存在高血栓負(fù)荷（TIMI血栓分級(jí)4或5級(jí)）。兩組一級(jí)終點(diǎn)事件180 d心源性死亡，心肌再梗死，心源性休克，心功能NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)發(fā)生率相似（血栓抽吸組6.9%，PCI治療組7%）。血栓抽吸組30 d腦卒中發(fā)生率顯著高于僅行PCI組（0.7% vs. 0.3%，P=0.02），180 d腦卒中發(fā)生率在血栓抽吸組與PCI治療組（1% vs. 0.5%，P=0.02），兩組支架內(nèi)血栓發(fā)生率相似。與PCI治療組相比，血栓抽吸組遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率降低（1.6 vs. 3.0%，P＜0.001），而TIMI血流3級(jí)在兩組發(fā)生率均為93%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步依據(jù)血栓負(fù)荷、初始TIMI血流、癥狀發(fā)作時(shí)間、是否前壁心肌梗死進(jìn)行亞組分析，亞組間終點(diǎn)事件發(fā)生率未見(jiàn)顯著差異。

3　血栓抽吸的臨床爭(zhēng)議

目前已有大量關(guān)于血栓抽吸的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，但對(duì)于血栓抽吸的獲益仍存在極大爭(zhēng)論。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，血栓抽吸對(duì)于血栓負(fù)荷輕，血管直徑較小的情況獲益有限。而對(duì)那些具有較高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行遠(yuǎn)端血管栓塞的預(yù)防則可使其獲益，而多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未將該類患者納入研究。

TOTAL研究中，各中心關(guān)于血栓抽吸的技術(shù)也不盡相同。有初始在PCI組的7.1%的STEMI患者實(shí)施了非計(jì)劃性血栓抽吸，另一方面，該研究中血栓抽吸組患者GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的使用率低于僅行PCI組。與預(yù)計(jì)14%的累計(jì)事件發(fā)生率不同，TOTAL研究中的實(shí)際事件發(fā)生率僅為7%。據(jù)此，不少專家認(rèn)為該研究納入的患者群體，未必是真實(shí)世界的高危人群，低?；颊邚难ǔ槲委熤械墨@益可能相對(duì)較小。盡管其結(jié)論顯示常規(guī)血栓抽吸未減少終點(diǎn)事件發(fā)生，但也顯示出血栓抽吸對(duì)于遠(yuǎn)端栓塞的減少。

2014年ESC/EAC發(fā)表了《心肌血運(yùn)重建指南》提出對(duì)于行急診PCI治療的STEMI患者，常規(guī)血栓抽吸并非必須，選擇性血栓抽吸可能有助于提高TIMI3級(jí)比率，減少支架內(nèi)血栓發(fā)生率。STEMI患者在直接PCI術(shù)中常規(guī)行血栓抽吸治療的推薦等級(jí)由ESC在2012年發(fā)表的《急性ST段抬高型心肌梗死指南》中的Ⅱa級(jí)推薦（證據(jù)水平：B）降為Ⅱb級(jí)推薦（證據(jù)水平：A），并且提出應(yīng)針對(duì)部分患者有選擇性應(yīng)用。2015年ACC/AHA/SCAI指南提出常規(guī)血栓抽吸無(wú)獲益（Ⅲ級(jí)推薦，證據(jù)水平：A）。選擇性或補(bǔ)救性血栓抽吸Ⅱb級(jí)推薦，證據(jù)水平：C）。

基于目前臨床實(shí)踐及指南，在STEMI患者血栓抽吸方面，常規(guī)血栓抽吸獲益有限，而在應(yīng)用指征上要進(jìn)一步優(yōu)化。STEMI患者應(yīng)首先評(píng)估血管血栓負(fù)荷，選擇性進(jìn)行血栓抽吸，血栓負(fù)荷重、血管直徑較大，遠(yuǎn)端分支多、病變位于遠(yuǎn)端的患者，獲益較大；缺血時(shí)間長(zhǎng)、小面積梗死、血栓負(fù)荷低的患者獲益有限；病變嚴(yán)重狹窄、彌漫鈣化病變、血栓近段血管迂曲，血栓抽吸導(dǎo)管難以通過(guò)，不必過(guò)于激進(jìn)嘗試。在操作規(guī)范上規(guī)范：靶血管或病變應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、比伐盧定、硝酸甘油、硝普鈉等；抽吸導(dǎo)管不能通過(guò)病變，可嘗試＜2.0 mm球囊擴(kuò)張；高血栓負(fù)荷病變，即使導(dǎo)絲通過(guò)后血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)，也建議在球囊預(yù)擴(kuò)張前行血栓抽吸，減少無(wú)復(fù)流；及時(shí)停止抽吸，延期復(fù)查造影及介入干預(yù)；應(yīng)盡量選用短支架，避免不必要的預(yù)擴(kuò)張和高壓后擴(kuò)張；嚴(yán)格把握血栓抽吸終點(diǎn)。

在臨床中應(yīng)規(guī)范操作，結(jié)合患者臨床特點(diǎn)，把握血栓抽吸指征，選擇優(yōu)化血栓抽吸，力爭(zhēng)高危STEMI患者獲益。期待更多關(guān)于血栓抽吸在高危人群的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

[1] Pontecorvo ML,Spaziani C,Montone RA,et al. Myocardial noreflow phenomenon： recent knowledges[J]. Recenti Prog Med. 2011,102(2)：53-7.

[2] Wagdy S,Sobhy M,Loutfi M. Neutrophil/Lymphocyte Ratio as a Predictor of In-Hospital Major Adverse Cardiac Events,New-Onset Atrial Fibrillation,and No-Reflow phenomenon in Patients with ST Elevation Myocardial Infarction.[J]. Clin Med Insights Cardiol,2016, 10：19-22.

[3] Wong DT,Puri R,Richardson JD,et al. Myocardial ‘no-reflow’-diagnosis, pathophysiology and treatment[J]. Int J Cardiol,2013,167 (5)：1798-806.

[4] Zhang D,Song X,Lv S,et al. Predicting coronary no-reflow in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction using Bayesian approaches[J]. Coron Artery Dis,2014,25(7)：582-8.

[5] Li J,Wu L,Tian X,et al. Intravascular ultrasound observation of the mechanism of no-reflow phenomenon in acute myocardial infarction[J]. PLoS One,2015, 10(6)：e119223.

[6] Napodano M,Ramondo A,Tarantini G,et al. Predictors and time related impact of distal embolization during primary angioplasty[J]. Eur Heart J,2009,30(3)：305-13.

[7] Fokkema ML,Vlaar PJ,Svilaas T,et al. Incidence and clinical consequences of distal embolization on the coronary angiogram after percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction[J]. Eur Heart J,2009, 30(8)：908-15.

[8] Ahn SG,Choi HH,Lee JH,et al. The impact of initial and residual thrombus burden on the no-reflow phenomenon in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Coron Artery Dis,2015, 26 (3)：245-53.

[9] Yunoki K,Naruko T,Inoue T,et al. Relationship of Thrombus Characteristics to the Incidence of Angiographically Visible Distal Embolization in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated With Thrombus Aspiration[J]. JACC Cardiovasc Interv,2013,6 (4)：377-85.

[10] Burzotta F,Trani C,Romagnoli E,et al. Manual thrombus-aspiration improves myocardial reperfusion： the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombus aspiration in primary and rescue angioplasty (REMEDIA) trial[J]. J Am Coll Cardiol,2005,46(2)：371-6.

[11] Sardella G,Mancone M,Bucciarelli-Ducci C,et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and reduces infarctsize：the EXPIRA (thrombectomy with export catheter in infarctrelatedartery during primary percutaneous coronary intervention) prospective,randomized trial[J]. J Am Coll Cardiol,2009,53(4)：309-15.

[12] Vlaar PJ,Svilaas T,van der Horst IC,et al. Cardiac death and reinfarction after1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS)：al-year follow-up study[J]. Lancet, 2008,371(9628)：1915-20.

[13] Stone GW,Maehara A,Witzenbichler B,et al. Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction： the INFUSE-AMI randomized trial[J]. JAMA, 2012,307(17)：1817-26.

[14] Lagerqvist B,Fr?bert O,Olivecrona GK,et al. Outcomes 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2014, 371(12)：1111-20.

本文編輯：孫竹

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R541.4

A

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