張閩光，耿　堅(jiān)，沈　睿，邢東煒，虞堅(jiān)爾

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院a放射科，b功能科，c中醫(yī)兒科，上海200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科，上海200021）

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從影像學(xué)探討中醫(yī)之痰飲—組織臟器滲注篇

張閩光1a，耿堅(jiān)2，沈睿1b，邢東煒1a，虞堅(jiān)爾1c

［關(guān)鍵詞］痰飲；中醫(yī)學(xué)；組織臟器滲注；診斷顯像

痰飲是指體內(nèi)水液不得輸化，停留或滲注于體內(nèi)某一部位而發(fā)生的病證［1］，是津液不化的病理產(chǎn)物［2］?！吨T病源候論》創(chuàng)造性地將痰和飲分別加以論述，為中醫(yī)痰病學(xué)說(shuō)的形成與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)［3］。雖然痰飲之病機(jī)為陽(yáng)虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)，但一般說(shuō)來(lái)，痰多為陽(yáng)邪煎熬而成，煉液為痰，濃度較大，其質(zhì)稠黏；飲多由陰氣凝聚而成，聚水為飲，濃度較小，其質(zhì)清稀。故有“積水為飲，飲凝為痰”，“飲為痰之漸，痰為飲之化”，“痰熱而飲寒”之說(shuō)。痰、飲、水、濕同源而異流，都是由于人體津液的運(yùn)行、輸布、傳化失調(diào)而形成的一種病理產(chǎn)物，又是一種致病動(dòng)因。四者皆為陰邪，具有陰邪的一般性質(zhì)。濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，其中痰、飲、水三者的區(qū)別是：稠濁者為痰，清稀者為飲，更清者為水［4］。

痰飲有有形和無(wú)形之分，有形的痰飲是指視之可見(jiàn)、觸之可及、聞之有聲的實(shí)質(zhì)性的痰濁和水飲。如咳咯而出的痰液，嘔泄而出之水飲痰濁等。無(wú)形的痰飲是指由痰飲引起的特殊癥狀和體征，只見(jiàn)其癥，不見(jiàn)其形，看不到實(shí)質(zhì)性的痰飲，因無(wú)形可征，故稱無(wú)形之痰飲。

痰飲因停滯部位不同，其臨床病證特點(diǎn)也不同。張三錫《醫(yī)學(xué)六要》說(shuō)：“痰之本，水也，濕也，得氣與火，則凝滯而為痰，為飲，為涎，為涕，為癖，其為病也，為喘為咳，為嘔為泄，為眩暈，為嘈雜，為怔忡，為熱，為腫滿疼痛，為癃閉痞膈，為癲癇，為癱，為耳聾及鳴，為麻痹不仁，為語(yǔ)言不遂，或頸項(xiàng)結(jié)核，或周身痛重，或嘔吐綠涎黑汁，或變白帶、白淫，或胸中漉漉有聲，或背心一片冰冷，為病百端，難以枚舉”［5］。

就上述之臨床病證特點(diǎn)而言，有形與無(wú)形是相對(duì)的，傳統(tǒng)的“只見(jiàn)其癥，不見(jiàn)其形”的無(wú)形之痰飲，通過(guò)現(xiàn)代檢測(cè)手段，如利用可視為中醫(yī)望診延伸手段的影像學(xué)檢查，可將其變?yōu)椤耙曋梢?jiàn)”，即變無(wú)形為有形。

當(dāng)痰飲停留或滲注于組織臟器時(shí)，在CT、MRI和超聲上均會(huì)有所表現(xiàn)，CT密度分辨力較高，因其所含成分差異，其CT值可在0 HU左右；MRI對(duì)液體具有特殊的敏感性，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)；超聲檢查中，液體成分可呈現(xiàn)為獨(dú)特的無(wú)回聲區(qū)；CT、MRI增強(qiáng)掃描和超聲造影均無(wú)強(qiáng)化，形成所謂“視之可見(jiàn)”之痰飲。

本文就停留或滲注于組織臟器之中醫(yī)痰飲，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析其可能病理改變，探討其影像學(xué)“視之可見(jiàn)”之表現(xiàn)。

1　腦水腫

腦水腫是指腦組織水分增加、導(dǎo)致腦容積增大的病理現(xiàn)象，是腦組織對(duì)各種致病因素的反應(yīng)?？芍嘛B內(nèi)壓增高，損傷腦組織。臨床上常見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱腦外傷、中毒、感染、腦血管疾病、顱內(nèi)占位性疾病，以及全身性疾病如中毒性痢疾、重型肺炎等，此外，各種原因引起的休克、缺氧、水電解質(zhì)紊亂等亦可引起腦組織水腫。

腦水腫最有效的診斷手段是CT及MRI，均表現(xiàn)為腦組織腫脹、飽滿，腦室、腦溝、腦池變窄。另外CT還可見(jiàn)腦組織密度降低，MRI表現(xiàn)為T1WI信號(hào)降低、T2WI信號(hào)增高。

2　肺部滲出

肺部滲出見(jiàn)于肺部感染性［6］和非感染性炎癥的急性期，心源性、過(guò)敏性、中毒性肺水腫以及創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性肺出血等。臨床上除原發(fā)疾病的固有癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)咳咯而出的痰液，或清稀、或黏稠，或白、或黃、或帶血絲，均為“有形之痰”所致，也是狹義的痰飲，所謂的“外痰”表現(xiàn)之一。

肺部滲出在病理上多為肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)液體的滲出，其內(nèi)可含有炎性細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維素等。急性肺部感染時(shí)，胸片和CT典型的表現(xiàn)為肺部單發(fā)或多發(fā)的斑片狀、云絮狀高密度影，大小不等，密度均勻或不均勻，邊緣模糊；當(dāng)病灶進(jìn)展至實(shí)變期時(shí)，密度較高且均勻，大片實(shí)變的肺組織內(nèi)可見(jiàn)含氣支氣管影，稱之為空氣支氣管征或支氣管氣像。由于肺部含有大量氣體，MRI檢查信號(hào)很低或無(wú)信號(hào)，故較少應(yīng)用，當(dāng)肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)的氣體被滲出物所取代，在T1WI上信號(hào)升高，T2WI上信號(hào)更高。氣體中超聲衰減嚴(yán)重，故肺部一般不適用超聲檢查。

3　漿膜腔積液

漿膜腔積液包括胸腔積液、心包積液、腹腔積液，可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。漿膜腔積液可為漏出液，常見(jiàn)致病原因有各種腎病、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、晚期肝硬變、充血性心力衰竭、靜脈栓塞及腫瘤等。漿膜腔積液也可為滲出液，滲出液病理上可分為膿性、漿液性、纖維素性和膽固醇性，膿性常見(jiàn)于葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、放線菌等化膿性細(xì)菌感染；漿液性多見(jiàn)于結(jié)核性、腫瘤或物理化學(xué)刺激所致；纖維素性常見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡類免疫性疾??；膽固醇性主要見(jiàn)于結(jié)核。漿膜腔積液還包括腫瘤、淋巴結(jié)核、絲蟲(chóng)感染和創(chuàng)傷等原因造成胸、腹腔內(nèi)主要淋巴管阻塞、破裂時(shí)引起的乳糜液及創(chuàng)傷、自發(fā)性氣胸、腫瘤等引起的血性積液。

影像學(xué)檢查可清楚顯示漿膜腔積液，X線平片可判斷胸膜腔有無(wú)積液、積液量、有無(wú)包裹等；CT、MRI和超聲可清楚顯示胸膜腔、心包、腹膜腔有無(wú)積液、積液量和部位，還可了解胸腔積液有無(wú)胸壁、葉間裂和肺底的包裹，這些信息對(duì)穿刺引流具有引導(dǎo)、定位作用。根據(jù)積液的CT值及MRI的信號(hào)特征可對(duì)液體蛋白質(zhì)含量、血紅蛋白濃度作出大致評(píng)價(jià)，但對(duì)積液性質(zhì)的準(zhǔn)確判斷較為困難。

4　關(guān)節(jié)積液

關(guān)節(jié)損傷、感染或非感染性炎癥、嚴(yán)重的退行性骨關(guān)節(jié)病等?？梢痍P(guān)節(jié)囊內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍滑囊積液。關(guān)節(jié)積液最常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，其次為髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等。

關(guān)節(jié)積液CT表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)水樣密度影（與肌肉比較），但CT敏感性不及MRI。關(guān)節(jié)積液于脂肪抑制T2WI序列顯示為關(guān)節(jié)腔（關(guān)節(jié)囊內(nèi)）和關(guān)節(jié)周圍滑囊的高信號(hào)影，同時(shí)MRI還可顯示關(guān)節(jié)軟骨板、肌腱、韌帶以及骨髓的病變，這些信息有助于明確診斷。隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展，便捷的高頻超聲全景成像技術(shù)在關(guān)節(jié)腔積液診斷中逐漸與其他影像檢查技術(shù)形成良好互補(bǔ)。

停留或滲注于組織臟器之中醫(yī)痰飲除上述特定部位外，還可以膿腫、囊腫病變和脂肪水腫等形式發(fā)生于全身多個(gè)部位。

5　膿腫

腦、肺、肝、脾、胰腺、腎臟等實(shí)質(zhì)性臟器，皮下、毛囊等部位和胸膜腔、腹腔、盆腔、腹膜后等體腔內(nèi)感染，病變組織壞死、液化均可形成膿腫。根據(jù)發(fā)生部位不同可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，但均可見(jiàn)發(fā)熱、乏力和白細(xì)胞增高，如在體表則可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛和波動(dòng)感，結(jié)核性冷膿腫沒(méi)有局部紅、熱［7］。

膿腫的形成大致可分為化膿性炎癥期、膿腫形成初期和膿腫形成期。病理上化膿性炎癥期為組織局部充血、水腫、炎癥滲出；膿腫形成初期炎癥中心開(kāi)始?jí)乃?、部分液化；膿腫形成期膿腔壞死液化徹底、膿腫壁形成。膿腫壁由纖維肉芽組織、炎癥滲出、充血水腫帶形成。

X線平片由于其密度分辨力不高，難以顯示實(shí)質(zhì)性臟器和軟組織內(nèi)的膿腫，僅適用于肺膿腫，表現(xiàn)為肺部球形病灶，中心似有低密度，邊緣模糊。CT、MRI和超聲檢查可了解膿腫的部位、大小及距體表的深度。膿腫內(nèi)壞死液化部分CT和MRI表現(xiàn)為低密度或異常信號(hào)（長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2）的圓形或類圓形病灶，亦可呈多房和蜂窩狀；增強(qiáng)掃描膿腫壁和內(nèi)部分隔可呈環(huán)形、蜂房狀強(qiáng)化；壁周圍充血水腫帶CT呈低密度，MRI表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，和膿腫壁一起形成“雙靶征”或“雙環(huán)征”，外圍境界模糊不清。實(shí)質(zhì)性臟器和軟組織內(nèi)膿腫的壞死液化部分超聲表現(xiàn)均質(zhì)或非均質(zhì)的弱回聲區(qū)。值得注意的是，常規(guī)二維灰階超聲難以發(fā)現(xiàn)小于1 cm的多發(fā)肝膿腫，而超聲造影技術(shù)則具有較高的敏感性。此外在CT或超聲的引導(dǎo)下，可對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器或深部膿腫進(jìn)行穿刺置管引流，并對(duì)膿腔進(jìn)行沖洗、注入抗生素等治療，提高臨床療效。

6　囊性病變

囊性病變包括囊腫、囊性腫瘤。囊腫是一種良性病變，可生長(zhǎng)在人體表面，也可生長(zhǎng)于內(nèi)臟中。體表的有皮下囊腫、腱鞘囊腫、滑膜囊腫；深部的主要有顱內(nèi)或椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜囊腫、鼻竇囊腫、縱隔囊腫、腹腔囊腫（包括假性囊腫），以及發(fā)生于實(shí)質(zhì)性臟器內(nèi)的肝囊腫、脾囊腫、腎囊腫、胰腺囊腫、卵巢囊腫等［8-9］。CT、MRI和超聲是囊腫影像診斷的主要手段。

單純性囊腫呈圓形或類圓形，境界清楚，囊內(nèi)為較清亮的體液，CT表現(xiàn)為水樣低密度（CT值0～10 HU）；MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；超聲表現(xiàn)為類圓形無(wú)回聲區(qū)，部分側(cè)壁可見(jiàn)回聲失落，后方可見(jiàn)回聲增強(qiáng)。比較特殊的囊腫有：①鼻竇黏膜下囊腫，其內(nèi)往往為黏液，含有大量蛋白或大分子蛋白。②卵巢巧克力囊腫，為反復(fù)多次出血液化形成的囊液。③皮樣囊腫，是胚胎殘余組織形成的腫瘤，其發(fā)生部位以顱內(nèi)、椎管內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)多見(jiàn)，其他常見(jiàn)部位為眼眶、腹膜后、縱隔等。鏡下可見(jiàn)囊壁有兩層，外層由纖維組織構(gòu)成，內(nèi)層則由皮膚構(gòu)成。囊腔內(nèi)容包含復(fù)層鱗狀上皮、毛發(fā)、毛囊、皮脂腺和汗腺、骨骼牙齒等。④表皮樣囊腫，又稱為膽脂瘤，系胚胎期神經(jīng)管閉合時(shí)混入部分外胚層成分，即殘留了皮膚表皮細(xì)胞層，上皮組織不斷更新，脫落角化的細(xì)胞使得囊腫內(nèi)容物逐漸增多，形成腫瘤樣病變。表皮樣囊腫常見(jiàn)于脊柱或顱內(nèi)，是一種良性病變，其包膜完整，囊壁薄而半透明，邊界清楚，血運(yùn)不豐富，囊內(nèi)容物為干酪樣物質(zhì)，略帶油膩，由脫落細(xì)胞堆積而成，可含有大量膽固醇晶體。瘤體與鄰近腦組織界線清楚，因囊壁很薄，常伸入各個(gè)角落及縫隙內(nèi)，故有所謂“鉆孔效應(yīng)”。⑤復(fù)雜性囊腫，常發(fā)生于腎臟和肝臟。上述特殊囊腫由于囊內(nèi)含有大量蛋白或大分子蛋白、脂質(zhì)成分、含鈣質(zhì)成分、或合并出血，CT平掃可表現(xiàn)為等或高密度、MRI的T1、T2均可不同程度地縮短；故可表現(xiàn)為短T1和/（或）短T2圓形或類圓形病變，超聲可表現(xiàn)為均勻或不均勻的弱回聲。CT和MRI增強(qiáng)掃描或超聲造影檢查，上述單純囊腫和特殊囊腫（又稱復(fù)雜囊腫）均不強(qiáng)化。

囊性腫瘤包括良性的囊腺瘤、惡性的囊腺癌、惡性腫瘤囊變或壞死液化形成的囊實(shí)性改變。囊腺瘤或囊腺癌好發(fā)于胰腺、卵巢和甲狀腺等腺體為主的器官。惡性腫瘤囊變多見(jiàn)于惡性程度高的腺癌，尤其是分化很差的印戒細(xì)胞癌，以及相應(yīng)的轉(zhuǎn)移性腫瘤；腫瘤壞死液化大多發(fā)生于腫瘤較大、供血不足時(shí)。

漿液性囊腺瘤與黏液性囊腺瘤影像學(xué)表現(xiàn)有所不同。漿液性囊腺瘤在CT和MRI上常顯示為均質(zhì)性低密度或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)病灶，可呈分葉狀，有時(shí)可見(jiàn)鈣化點(diǎn)及星芒狀的鈣化，增強(qiáng)掃描后?？梢?jiàn)到腫物呈彌漫均質(zhì)性或局部相對(duì)增強(qiáng)，邊界清楚或顯示為蜂巢樣及放射狀相互交織的間隔。黏液性囊腺瘤常顯示為較大的單房厚壁囊腫，其密度或信號(hào)接近于水，界限清楚。囊內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)直線狀或弧形薄的分隔，亦可以多囊的形式出現(xiàn)，并可見(jiàn)由囊壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)的贅生物。增強(qiáng)掃描囊壁、贅生物及囊內(nèi)間隔可見(jiàn)強(qiáng)化。囊腺癌或惡性腫瘤囊變部分和壞死的液化區(qū)CT表現(xiàn)為液性密度；MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)；超聲下多呈無(wú)回聲改變，也可部分呈弱回聲表現(xiàn)，其內(nèi)可有分隔而呈多房性改變；腫瘤實(shí)性部分表現(xiàn)為厚薄不均軟組織密度（信號(hào)或回聲），內(nèi)壁不規(guī)則，可有結(jié)節(jié)狀突起，外緣有浸潤(rùn)現(xiàn)象，可對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)形成侵犯，增強(qiáng)掃描后可不同程度強(qiáng)化。

7　脂肪水腫

脂肪水腫是指體內(nèi)脂肪組織相對(duì)集中部位，如皮下脂肪和腹腔、縱隔等部位的脂肪組織發(fā)生水腫，因其影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，易被CT和MRI檢出。根據(jù)水腫范圍可分為全身性、區(qū)域性或局部。

全身皮下脂肪層和腹腔、縱隔等脂肪組織的水腫主要見(jiàn)于右心或全心功能不全、嚴(yán)重的低蛋白血癥等。區(qū)域性皮下脂肪水腫主要見(jiàn)于靜脈或淋巴回流受阻病變，如布-加綜合征、下腔靜脈血栓形成或栓塞、腫瘤侵犯等可致雙下肢脂肪水腫；股靜脈或腘靜脈血栓形成或栓塞可引起單側(cè)下肢脂肪水腫；盆腔腫瘤根治（淋巴清掃）術(shù)后、絲蟲(chóng)感染、淋巴管通路上局部感染或放療等可引起下肢淋巴性水腫。上腔靜脈受侵狹窄或阻塞等可引起兩側(cè)上肢、頭頸部脂肪水腫的上腔靜脈綜合征；乳腺癌根治（淋巴清掃）術(shù)后可造成患側(cè)上肢淋巴性脂肪水腫。局部脂肪水腫多見(jiàn)于炎癥周圍脂肪組織的炎性滲出、惡性腫瘤周圍脂肪組織的浸潤(rùn)性改變等。急性胰腺炎常造成胰腺周圍、腎筋膜囊脂肪的炎性滲出等。

CT和MRI可清楚顯示脂肪組織水腫。正常脂肪組織CT值在- 100 HU左右，脂肪水腫時(shí)CT表現(xiàn)為脂肪密度增高。MRI顯示脂肪組織水腫亦較為敏感，常規(guī)T1WI和T2WI上脂肪組織均為高信號(hào)。當(dāng)發(fā)生脂肪水腫時(shí)，T1WI同相位脂肪組織信號(hào)要明顯低于T1WI反相位，T2WI脂肪抑制序列上脂肪組織信號(hào)增高。脂肪組織水腫的超聲表現(xiàn)具有特征性，多呈“網(wǎng)格樣”改變（或“鵝卵石樣”改變），網(wǎng)格主體走行接近淋巴管走行，多為滲出液聚集而成。

痰病是中醫(yī)臨床中的常見(jiàn)病種，痰飲為中醫(yī)所特有［10］。痰飲是津液不化的病理產(chǎn)物，雖為同類，但性質(zhì)略有不同，稠濁的稱為痰，清稀的稱為飲?！疤抵c飲，雖曰同類而實(shí)不同也。蓋飲為水液之屬……此皆水谷之余，停積不行，是即所謂飲也，若痰有不同于飲者，飲上清澈而痰稠濁”（《景岳全書·卷三十一》）。據(jù)此觀點(diǎn)，痰飲應(yīng)與組織含水量和（或）物質(zhì)密度有關(guān)，基于醫(yī)學(xué)影像特征，筆者嘗試從理論上將CT值更接近于0 HU、MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)的含水病理改變歸類為“飲”，而將含有大量蛋白或大分子蛋白、血液、脂質(zhì)、鈣質(zhì)等成分致CT值較高、MRI信號(hào)復(fù)雜含水病理改變歸類為“痰”，試圖以影像學(xué)技術(shù)將中醫(yī)無(wú)形之痰飲視之可見(jiàn)，使中醫(yī)痰飲學(xué)說(shuō)內(nèi)容更具客觀性。期待更多學(xué)者開(kāi)拓新的思路，參與中醫(yī)痰飲學(xué)說(shuō)的探討，以促進(jìn)中醫(yī)的發(fā)展。

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收稿日期（2015-01-20）

［通信作者］虞堅(jiān)爾，E-mail：1066@szy.sh.cn。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.035