中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院眼科　蘭州　730050

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·病例報(bào)告·

散光型可植入接觸鏡植入術(shù)后人工晶狀體旋轉(zhuǎn)及復(fù)位1例

張曉春楊磊燕振國曹虹

中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院眼科蘭州730050

資料患者男性，18歲。診斷：①雙眼高度近視；②雙眼散光；③雙眼玻璃體混濁。術(shù)前情況，裸眼視力：右眼0.06，左眼0.08；矯正：右眼-9.00 DS/-2.0 DC×11°→0.8，左眼-9.75 DS/-2.75 DC×17°→0.8；眼壓：右眼17 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼17 mm Hg；雙眼眼表正常，角膜透明，前房清晰，10:00與2:00方位虹膜根部激光孔通暢，瞳孔圓形，直徑約3 mm，直、間接對光反應(yīng)均靈敏。晶狀體透明，玻璃體混濁。眼底呈豹紋狀改變。眼球B超：雙眼玻璃體混濁。角膜地形圖：右眼前房深度(anterior chamber depth，ACD)為3.80 mm、白-對-白(white-to-white，WTW)為11.5 mm，左眼ACD為3.93 mm、WTW為11.6 mm。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：右眼細(xì)胞密度為2757.6個/mm2、變異系數(shù)為37.8、六角形細(xì)胞比例為66%，左眼細(xì)胞密度為2811.0個/mm2、變異系數(shù)為32.2、六角形細(xì)胞比例為60%。2014年8月右眼植入一枚-14.0 DS/+2.5 DC×85°散光型可植入接觸鏡(toric implantable collamer lens, TICL, STAAR Surgical, Nidau, Switzerland)，直徑12.0 mm，逆時針旋轉(zhuǎn)16°。術(shù)后第2天再次手術(shù)進(jìn)行左眼植入-17.0 DS/+5.0 DC×77°TICL，直徑12.0 mm，逆時針旋轉(zhuǎn)1°。術(shù)后第1天，視力：右眼1.0，左眼0.2；眼壓：右眼15 mm Hg，左眼17 mm Hg；雙眼前房輕度閃輝，人工晶狀體居中，后節(jié)情況穩(wěn)定。術(shù)后第3天出院，視力：右眼1.0，左眼0.4；眼壓：右眼14 mm Hg，左眼17 mm Hg；驗(yàn)光后右眼屈光不正完全矯正，左眼+0.75 DC×6°→0.6；雙眼角膜透明，前房清晰，人工晶狀體居中穩(wěn)定。術(shù)后1個月，雙眼視力、眼壓及TICL穩(wěn)定，驗(yàn)光同前。術(shù)后3個月，視力：右眼0.8，左眼0.6；眼壓：右眼12 mm Hg，左眼14 mm Hg；驗(yàn)光無屈光回退，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。術(shù)后6個月，患者訴劇烈活動后左眼視物模糊，輕度眩暈，閉目后緩解。視力：右眼0.8，左眼0.12；眼壓正常；左眼-4.50 DC×75°→0.6，散瞳后發(fā)現(xiàn)TICL逆時針旋轉(zhuǎn)約30°。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：左眼細(xì)胞密度為2 752個/mm2、變異系數(shù)為31、六角形細(xì)胞比例為63%。超聲生物顯微鏡檢查TICL拱高正常，直徑與溝-對-溝距離匹配。2015年3月，表面麻醉，原切口進(jìn)入前房，將人工晶狀體按出廠指導(dǎo)方位調(diào)整。術(shù)后3 d左眼視力恢復(fù)至0.4，眼壓及自然晶狀體均正常；2次術(shù)后隨訪3個月，左眼視力0.5，驗(yàn)光矯正+0.50 DC×8°→0.6。

討論ICL作為目前常規(guī)屈光不正矯治手術(shù)的補(bǔ)充，是安全、高效的近視解決方案，具有不損傷原有晶狀體，調(diào)節(jié)力、高度可訂制，操作相對簡便的優(yōu)點(diǎn)。對于合并中高度散光的高度近視患者，美國STAAR公司推出了TICL，最大可矯正-14.00近視合并-5.00散光。受限于角膜厚度、大瞳孔等先天解剖因素，大量高度屈光不正合并散光患者無法得到有效治療。ICL在一定程度上彌補(bǔ)了角膜與晶狀體屈光手術(shù)的不足。TICL植入眼內(nèi)，消除了鏡片與眼表之間空氣對光線的折射、框架眼鏡的小視效應(yīng)與球鏡像差[1]，最大限度地符合了人眼生理結(jié)構(gòu)，很大程度上改善了高度近視合并散光患者術(shù)后的對比敏感度視力。矯正范圍大的特點(diǎn)外延了屈光不正手術(shù)的矯治范圍，使TICL迅速流行；但其旋轉(zhuǎn)問題，尤其是大幅度的人工晶狀體旋轉(zhuǎn)可造成散光矯正的下降或消失[2]，在臨床上值得引起重視。

TICL的驗(yàn)配及術(shù)中操作相對普通ICL復(fù)雜，術(shù)后視力的預(yù)測難度提升。主要的關(guān)鍵點(diǎn)是人工晶狀體度數(shù)及軸位的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性。該患者二次手術(shù)前，超聲生物顯微鏡檢查TICL直徑與溝-對-溝距離匹配，說明人工晶狀體大小選擇合理；拱高正常，判斷人工晶狀體沒有發(fā)生傾斜?；颊咝g(shù)后6個月內(nèi)軸位穩(wěn)定，矯正視力良好；但在劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)較大幅度的人工晶狀體旋轉(zhuǎn)性移位，提示TICL存在某軸位范圍內(nèi)的直徑不匹配。因?yàn)槿斯ぞw直徑的選擇主要依據(jù)術(shù)前WTW和ACD兩個參數(shù)[3]，而人眼并非規(guī)則球體，水平與垂直軸位的WTW的測量并不能完全真實(shí)地反映360°的溝-對-溝距離，尤其是散光軸位上的溝-對-溝距離，而且人工晶狀體的生物測量本身存在系統(tǒng)誤差?；颊咦笱凼状渭岸涡g(shù)后存在小度數(shù)可矯正散光，提示左眼的TICL選片存在散光度數(shù)及軸位的不精確，提醒我們術(shù)前更應(yīng)反復(fù)核對TICL測算的準(zhǔn)確性，以避免給患者造成視覺質(zhì)量的損害。而在術(shù)后隨訪中，高度近視患者應(yīng)該盡量避免高強(qiáng)度運(yùn)動，即使術(shù)后中期隨訪穩(wěn)定，也無法徹底杜絕劇烈運(yùn)動導(dǎo)致的TICL旋轉(zhuǎn)移位；但及時調(diào)整人工晶狀體重新復(fù)位后，視力仍可提高，如反復(fù)發(fā)生旋轉(zhuǎn)則建議更換大一號的TICL或ICL。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Aggarwal A, Khurana AK, Nada M. Contrast sensitivity function in pseudophakics and aphakics[J]. Acta Ophthalmol Scand，1999, 77(4):441-443.

[2]Choi SH, Lee MO, Chung ES, et al. Comparison of the toric implantable collamer lens and bioptics for myopic astigmatism[J]. J Refract Surg, 2011,27(2):91-97.

[3]Choi KH, Chung SE, Chung TY, et al. Ultrasound biomicroscopy for determining visian implantable contact lens length in phakic IOL implantation[J]. J Refract Surg, 2007,23(4):362-367.

(本文編輯諸靜英)

(收稿日期2015-03-23)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.018

通訊作者：楊磊(Email： 15193107542@139.com)