郭佑民

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·主編寄語·

基于影像學(xué)技術(shù)的結(jié)核病診斷與展望

郭佑民

目前，我國仍是全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，結(jié)核病仍被列為我國的重大傳染病。我國城鄉(xiāng)居民生活具有流動性的特點，一方面結(jié)核病發(fā)病后往往難以接受規(guī)范的正確診斷與治療，治療不規(guī)范即導(dǎo)致耐藥結(jié)核病的播散；另一方面，耐藥結(jié)核病患者中的單耐藥、多耐藥，以及結(jié)核病并發(fā)HIV感染、結(jié)核病并發(fā)真菌感染、難治性結(jié)核病、結(jié)核病并發(fā)肺血管損害等，已成為結(jié)核病治療中的棘手問題。

近年來，分子生物學(xué)、基因組學(xué)、藥物基因組學(xué)的發(fā)展，使結(jié)核病的檢出率得到了很大的提高。但各種檢測手段都有其自身的特點和優(yōu)勢，所以至今尚無任何一種檢測方法可以適用于所有類型結(jié)核病的檢測。此外，我國幅員遼闊，各地區(qū)間社會經(jīng)濟發(fā)展水平不均衡，有些地區(qū)對結(jié)核病診斷具有先進的實驗室檢測技術(shù)，有些地區(qū)檢測技術(shù)一般，有些地區(qū)甚至還很缺乏檢測設(shè)備和技術(shù)。檢測設(shè)備的缺乏和技術(shù)的落后，也是結(jié)核病在相對落后地區(qū)發(fā)病率較高的原因之一。

現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速。目前，影像學(xué)設(shè)備已經(jīng)達到全數(shù)字化，并在部分地區(qū)實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化。這些新技術(shù)的出現(xiàn)為結(jié)核病的診斷提供了很好的幫助。盡管影像學(xué)不能從細菌學(xué)、免疫學(xué)、基因?qū)W層面診斷結(jié)核病，但是影像學(xué)檢查所發(fā)現(xiàn)的異常，可為結(jié)核病的診斷提供重要的依據(jù)。尤其近年來，治療不規(guī)范、濫用抗生素現(xiàn)象嚴重，使得肺結(jié)核的影像學(xué)特征表現(xiàn)越來越不明顯，診斷難度大大增加。因此，我們亟需對結(jié)核病影像學(xué)表現(xiàn)進行重新認識，更新知識結(jié)構(gòu)，以提高診斷水平。

結(jié)核病的影像學(xué)檢查包括數(shù)字X線攝影(digital radiography，DR)、多層螺旋CT、MRI、正電子發(fā)射體層攝影(PET)-CT等。鑒于肺結(jié)核患者通常首診醫(yī)院為綜合性醫(yī)院，因此，普通胸部X線攝影檢查就成了首要的檢查項目之一。胸部X線攝影檢查對診斷肺結(jié)核有較高的輔助價值。對于首次發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變者，按照通常的經(jīng)驗，應(yīng)先考慮感染性病變；經(jīng)抗炎治療無效，并結(jié)合臨床體征和實驗室檢查結(jié)果方可以考慮為肺結(jié)核。如果有實驗室診斷金標準加以證實，則可以確診；若無，可進行試驗性治療，根據(jù)胸部X線攝影檢查觀察病變的演變情況，調(diào)整治療方案。對于一些沒有實驗室檢測條件的邊遠地區(qū)或者單位，胸部X線攝影檢查是診斷肺結(jié)核的惟一方法。此時，應(yīng)該慎重解釋所見征象，避免過診、誤診和漏診。

對于在胸片上難以確定的肺內(nèi)隱蔽部位病變(如有無小的空洞、胸片不易顯示的播散灶、病變累及范圍和程度、縱隔淋巴結(jié)的大小、病變性質(zhì)的判斷等)，可以進行高分辨率螺旋CT的容積掃描。對容積掃描所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，需要進行冠狀、矢狀和橫軸面1 mm層厚的重建，在肺窗下觀察，進一步了解病變的性質(zhì)，根據(jù)病變性質(zhì)判斷肺結(jié)核的演變和轉(zhuǎn)歸?？陀^地說，通過高分辨率CT檢查，絕大多數(shù)患者可以明確診斷問題。對于其他部位的結(jié)核，高分辨率螺旋CT也具有很強的診斷能力，如頭顱、縱隔、肝臟、胰腺、脾臟、腎臟、前列腺、子宮等部位的結(jié)核，在進行CT平掃和增強檢查后多數(shù)患者可以獲得正確的診斷。脊柱結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，對結(jié)核病的正確診斷有很大幫助。

對于實質(zhì)性器官，如頭顱、縱隔、肝臟、胰腺、脾臟、腎臟、前列腺、子宮等部位的結(jié)核，脊柱和關(guān)節(jié)的結(jié)核，也可以采用MRI檢查來診斷。MRI具有多種檢查序列和增強掃描可供選擇。MRI以軟組織分辨率高為特點，在CT檢查不能明確診斷的情況下也可以選擇MRI檢查。對于兒童患者，為避免X線的輻射損傷，或者對于不能應(yīng)用碘對比劑的患者也可以采用MRI檢查。

對于難以鑒別的結(jié)核病，也可以選擇PET-CT檢查。但PET-CT檢查結(jié)果常表現(xiàn)為高代謝，此時應(yīng)注意結(jié)核病與腫瘤性病變的區(qū)別。在其他檢查可以明確診斷的前提下，不提倡進行PET-CT檢查。

結(jié)核病患者各系統(tǒng)的X線攝影、CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性。因此，在實驗室檢查陰性的情況下，影像學(xué)檢查就成了診斷結(jié)核病的重要手段；在實驗室檢查陽性時，影像學(xué)表現(xiàn)能夠為診斷和治療提供更為準確的病變信息。目前，全國各地、各級醫(yī)療單位結(jié)核病診斷能力和水平不能夠同質(zhì)化的問題較為突出，對結(jié)核病診斷基本征象的識別、診斷與鑒別診斷等都存在差異。尤其在邊遠地區(qū)的二三級綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、結(jié)核病防治院等單位，其對結(jié)核病的綜合診斷能力均較低。對此，還需通過加強繼續(xù)教育的力度，來避免對結(jié)核病的過診、漏診和誤診。

對于影像學(xué)研究而言，目前仍有很多問題存疑，并缺乏多中心的前瞻性研究，而這些問題又直接與治療效果相關(guān)。需要研究的問題包括：(1)在耐藥結(jié)核病相關(guān)實驗室檢測指標陰性的條件下，單耐藥、多耐藥結(jié)核病的影像學(xué)表現(xiàn)有什么特點？影像學(xué)是否可以作為重要的評價指標？(2)結(jié)核病是真菌感染的高危因素之一，在真菌和結(jié)核病實驗室檢測陰性的條件下，肺結(jié)核并發(fā)真菌感染如何識別與診斷？(3)嚴重的肺結(jié)核常有肺血管損害，在肺血管損害并發(fā)大咯血時，影像學(xué)檢查和診斷的價值是什么？(4)在結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌檢查陰性條件下，影像學(xué)如何診斷與鑒別？(5)針對復(fù)雜結(jié)核病的各種影像學(xué)檢查效能與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。(6)結(jié)核病影像學(xué)診斷的同質(zhì)化培訓(xùn)。

總之，結(jié)核病的影像學(xué)檢查、診斷與鑒別，尤其在邊遠地區(qū)，是結(jié)核病防控的重要環(huán)節(jié)。如何充分利用影像學(xué)檢查技術(shù)為結(jié)核病防控做出更大的貢獻，仍然需要廣大放射學(xué)同仁和臨床專家的共同努力。

(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.001

710061 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科

郭佑民，Email：cjr.guoyoumin@vip.163.com

2016-04-15)