尹曉波，　吳秀清，　史貽芳，　毛志芹，　穆亞平

110032 沈陽，沈陽市兒童醫(yī)院小兒內科(尹曉波，吳秀清，史貽芳，穆亞平)；110004 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒消化內科(毛志芹)

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臨床研究

39例兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床特征及糖皮質激素療效分析

尹曉波，吳秀清，史貽芳，毛志芹，穆亞平

110032 沈陽，沈陽市兒童醫(yī)院小兒內科(尹曉波，吳秀清，史貽芳，穆亞平)；110004 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒消化內科(毛志芹)

【摘要】目的分析兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床特征及觀察糖皮質激素的療效。方法對2013年7月至12月在沈陽市兒童醫(yī)院診治的39例重癥肺炎支原體肺炎患兒資料進行臨床特征，分為激素組及對照組。比較兩組熱退時間，痙咳時間及住院時間。結果39例患兒均有發(fā)熱，咳嗽癥狀，病程5～10 d。白細胞計數(shù)29例增高。影像檢查均發(fā)現(xiàn)大片狀密度增高影或肺實質浸潤性病變，其中雙肺片狀影5例，單側34例。MP-IgM抗體≥160。8例出現(xiàn)胸腔積液，2例出現(xiàn)肺不張,6例出現(xiàn)肝功異常，5例出現(xiàn)心肌酶譜異常，2例出現(xiàn)皮疹。激素組發(fā)熱時間和痙咳時間分別是(6.7±1.3)d和(5.35±1.62)d，明顯短于對照組(8.3±1.4)d和(7.27±1.58)d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；激素組住院時間為(14.8±6.2)d，對照組為(12.8±3.3)d,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論兒童重癥肺炎支原體肺炎可引肺內嚴重感染及肺外多種并發(fā)癥，早期應用糖皮質激素治療，可取得良好效果。

【關鍵詞】肺炎，支原體；糖皮質激素/治療應用；兒童

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占小兒肺炎的20%左右，在密集人群可達50%。此病常年皆可發(fā)生，流行周期為4～6年。本病不僅見于年長兒，嬰幼兒感染率也高達25%～69%。MPP一般較輕，病程可呈自限性，對大環(huán)內酯類抗生素反應好。一部分病例對大環(huán)內酯類抗生素治療反應差，可進展成重癥肺炎支原體肺炎(severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP)[1]。本文對39例SMPP的臨床特征進行分析，并觀察糖皮質激素的療效。

1資料和方法

1.1臨床資料收集沈陽市兒童醫(yī)院小兒呼吸內二科2013年7月至12月39例SMPP患兒資料，根據(jù)早期是否應用糖皮質激素分為激素組及對照組。激素組17例，其中男8例，女9例；年齡(6.1±2.7)歲。對照組22例，其中男10例，女12例；年齡(5.8±2.3)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準SMPP目前國內外無明確的診斷標準。通常以符合以下其中幾項即可診斷：(1)肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP)感染，持續(xù)發(fā)熱，體溫≥38.5 ℃，正規(guī)大環(huán)內酯類藥物治療7 d無效；(2)劇烈咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸急促、三凹征陽性、呼吸困難、口周發(fā)紺；(3)反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥；(4)嚴重嘔吐、腹瀉、脫水表現(xiàn)；(5)影像學檢查為大片狀陰影，占據(jù)一個肺段或一個肺葉，可累及單葉或多葉病變；(6)出現(xiàn)并發(fā)癥，如肺不張、肺實變、胸腔積液、肝功能及心肌酶譜異常[2]。具備上述4～5項即考慮SMPP。

1.3納入標準(1)符合上述SMPP的診斷標準；(2)年齡2～12歲；(3)有多系統(tǒng)受累者。

1.4排除標準(1)資料不全者；(2)入院前已經應用激素類或丙種球蛋白藥物治療者；(3)治療過程中要求停用激素者。

1.5研究方法對39例患兒臨床特征進行分析及總結，記錄熱退時間、痙咳時間及住院時間，比較兩組熱退時間、痙咳時間及住院時間。

2結果

2.1臨床特點39例SMPP患兒中，男18例，女21例。發(fā)病時間分布特點：7～10月份4例，11月18例，12月17例。年齡分布特點：年齡2.1～11.5歲，平均(5.8±2.6)歲，其中2～3歲7例，4～6歲15例，>6歲17例。所有患兒均有發(fā)熱、咳嗽癥狀，發(fā)熱、咳嗽時間為5～10 d。入院時肺部體征表現(xiàn)為單側呼吸音減弱20例，雙側呼吸音減弱5例，肺部濕啰音5例，哮鳴音5例,呼吸音粗糙4例。

2.2并發(fā)癥及肺外表現(xiàn)8例出現(xiàn)胸腔積液，2例出現(xiàn)肺不張，6例出現(xiàn)肝功能異常，谷丙轉氨酶升高，5例出現(xiàn)心肌酶譜異常，包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及乳酸脫氫酶不同程度升高，2例出現(xiàn)皮疹，皮疹為斑丘疹或蕁麻疹。其中有4例同時出現(xiàn)胸腔積液及肝功能異常，3例同時出現(xiàn)胸腔積液、肝功能異常及心肌酶譜升高。

2.3輔助檢查所有患兒胸部X線及肺CT檢查均發(fā)現(xiàn)有大片狀密度增高影或肺實質浸潤性病變。其中雙肺片狀影5例，右上葉9例(胸腔積液1例和肺不張2例)，右肺中葉3例(胸腔積液1例)，右肺下葉1例，右肺上中葉3例(胸腔積液1例)，右肺上下葉3例(胸腔積液2例)，右肺全葉1例，左上葉9例(胸腔積液3例)，左下葉5例。30例患兒入院第2天(病程第7～9天)抽血化驗血清特異性MP-IgM抗體≥160,9例陰性，治療3～5 d后(病程10～15 d)復查MP-IgM抗體≥160。血常規(guī)提示白細胞計數(shù)10例正常，29例增高(>10×109/L)。

2.4治療與轉歸39例患兒均給予紅霉素及頭孢菌素(二代或三代)抗感染治療，霧化吸入布地奈德及氨溴索，口服乙酰半胱氨酸顆粒止咳化痰，合并肝功能異常加保肝藥，心肌酶譜升高加用營養(yǎng)心肌藥物治療。激素組17例，非激素組22例，激素組給予甲強龍2 mg/(kg·d)靜脈滴注，每日2次，連用3 d，后逐漸減為每日1次，激素治療時間為3～5 d。激素組有2例合并肺不張，發(fā)熱時間較長，加丙種球蛋白治療3 d，行支氣管鏡檢查治療，提示為氣管內膜炎癥1例，伴狹窄及增生1例。兩組癥狀體征消失時間及住院時間比較見表1。

注：與對照組比較，at=-3.73,-3.72，P<0.05。

表1結果表明，激素組發(fā)熱時間及痙咳時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

MP是一種介于病毒和細菌之間的病原體生物，也是引發(fā)小兒下呼吸道感染的主要病原體[3]。其感染與氣候、溫度、人群密度等因素有關。MPP常見于兒童時期，其傳播途徑主要經呼吸道傳播，可引起小范圍流行，多于秋末冬初流行。近年來，小兒SMPP的發(fā)病率逐漸上升，有病情重、病程長、反復發(fā)作及治療難度大等特點[4]。MPP如果不能及時診治，可能導致多系統(tǒng)損害。目前可能的原因為患兒對大環(huán)內酯類抗生素耐藥及體內免疫反應異常。隨著紅霉素廣泛應用于臨床，對其耐藥率也明顯增加。日本的一項研究顯示從2002～2006年MP的耐藥率從5%增至30%以上[5]，中國有報道住院兒童MP耐藥率>80%[6]，成人耐藥率約為69%[7]。

MP侵入機體后，機體多種防御機制共同抵抗MP的定居，如分泌抑制物、補體及吞噬細胞。已有研究表明，MP感染可引起體內細胞免疫和體液免疫功能紊亂:如CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+水平比值改變；Th1細胞介導的免疫受抑，Th2型細胞介導的免疫處于相對優(yōu)勢[8]，免疫球蛋白IgG、IgM及補體C1q、C3、C4水平明顯升高[9]；相關的IFN-α、IFN-β、IFN-γ及TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6等多種細胞因子紊亂[10]，使人體免疫功能出現(xiàn)紊亂。MP感染引起肺部損害主要通過T細胞超免疫反應使一系列炎癥介質釋放，產生免疫損傷[11]，主要侵犯細支氣管，引起細支氣管炎，導致SMPP發(fā)生，因此患兒肺部影像改變比較明顯，通常為大面積實變影，甚至肺不張。由于MP抗原與人體心、肺、肝、腎等器官和平滑肌組織存在部分相同抗原，故一旦MP感染后，可產生相應組織的自身抗體，形成抗原抗體免疫復合物，激活補體系統(tǒng)和免疫細胞，發(fā)生強大的免疫反應，不僅使肺內炎癥進一步加重，也可產生嚴重的肺外并發(fā)癥，如肝功能異常，心肌酶譜異常及皮疹等改變，給治療帶來一定困難。因此，SMPP治療中，在積極抗感染治療的同時，仍需抑制其過強的免疫反應，避免產生免疫損傷。目前臨床上經常使用的免疫抑制藥物為糖皮質激素。糖皮質激素具有抑制細胞免疫反應、抑制細胞因子及趨化因子的產生等作用[12]，從而減輕全身炎癥反應、減少炎癥滲出、促進肺部滲出病變的吸收[13]。丁圣剛等[1]研究分析糖皮質激素治療SMPP，發(fā)現(xiàn)應用激素后患兒發(fā)熱及咳嗽時間明顯縮短，潘寶池等[14]及張清友等[15]也報道了糖皮質激素在SMPP中的治療價值。

從本研究可以看出發(fā)病時間主要在11月和12月，符合秋末冬初的流行規(guī)律。年齡分布集中在學齡前及學齡兒童，考慮與患兒所處環(huán)境人群比較密集有關。39例患兒全部存在肺部大面積炎癥，部分出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，如胸腔積液、肝功能異常、心肌酶譜異常及皮膚改變等。目前治療上多數(shù)為應用大環(huán)內酯類抗生素治療，如合并細菌感染需加用頭孢類抗生素聯(lián)合治療。同時給予霧化吸入布地奈德，可減輕氣道炎癥反應，促進纖毛上皮細胞功能的恢復，布地奈德混懸液還有助于支原體肺炎病原的清除[16]。本研究觀察早期聯(lián)合應用紅霉素及糖皮質激素可使發(fā)熱時間及痙咳時間縮短，但總的住院時間無變化，與田林瑞[17]報道的激素可縮短SMPP患兒住院時間不符。對于應用激素后，仍有持續(xù)發(fā)熱的SMPP患兒，可加用丙種球蛋白治療。對于合并肺不張的患兒需早期行支氣管鏡治療，避免出現(xiàn)肺壞死。

綜上所述，SMPP可引肺內嚴重感染及肺外多種嚴重并發(fā)癥，因此臨床醫(yī)生應重視該病。及時、適量使用糖皮質激素可明顯抑制全身炎癥反應，減輕臨床癥狀、促進肺部炎癥吸收、改善預后、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1]丁圣剛.王建.王亞亭，等.糖皮質激素在治療兒童重癥肺炎支原體肺炎(MPP)中的價值[J].復旦學報(醫(yī)學版)，2012,39(2):180-183.

[2]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(下)[J].中華兒科雜志，2013，51(11)：856-862.

[3]陳柱榮.兒童支原體肺炎診斷及治療的研究進展[J].中外醫(yī)學研究2014,17(9):162-164.

[4]Tagliabue C,Salvatore CM，Techasaensiri C,et al．The impact of steroids given with macrolide therapy on experimental Myeoplasma pneumoniae respiratory infection[J]．J Infect Dis，2008,198(8)：1180-1188．

[5]Morozumi M，Iwata S，Hasegawa K，et al．Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with community-acquired pneumonia[J]．Antimicrob Agents Chemother，2008，52(1):348-350．

[6]Xin D，Mi Z，Han X，et al．Molecular mechanisms of macrolide resistance in clinical isolates of mycoplasma pneumoniae from China[J]．Antimicrob Agents Chemother，2009，53(5):2158-2159．

[7]Cao B，Zhao CJ，Yin YD，et al．High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China[J]．Clin Infect Dis，2010，51(2):189-194．

[8]安黎云，王縛鯤，陳晶，等．肺炎支原體肺炎患兒免疫功能變化及結果分析[J].實用預防醫(yī)學，2008，15(2):544-546．

[9]劉愛琳，李利．支原體肺炎患兒自身免疫功能的檢測及分析[J].中國中西醫(yī)結合兒科學，2009，1(4):301-303．

[10]謝志才，呂慧，周曙明．肺炎支原體肺炎患兒血清細胞因子與免疫球蛋白的檢測及其臨床意義[J].河北醫(yī)藥，2010，32(12):1527-1528．

[11]Radisic M，Torn A，Gutierrez P，et al．Severt acute lung iniury caused by mycoplasma pneumoniae：potential role for steroid pulses in treatment[J]．Clin Infect Dis，2000，31(6)：1507-1511．

[12]Lee KY，Lee HS，Hong JH，et al．Role of prednisolone treatment in severe mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J]．Pediatr Pulmonol，2006，41(3)：263-268．

[13]Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al．Methyl-prednisolone pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J]．J Infect，2008，57(3)：223-228．

[14]潘寶池,蔡冬盈.糖皮質激素在兒童重癥肺炎支原體肺炎中的應用[J].中外醫(yī)療,2014,27(7):104-105.

[15]張清友，王秀麗，杜軍保，等.兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床特征及激素治療療效分析[J].中國實用兒科雜志，2011,26(3):223-224.

[16]盛錦云，趙德育．糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識[J].臨床兒科雜志，2011,29(1)：89.

[17]田林瑞.重癥肺炎支原體肺炎33例臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊，2013,40(1):67-68.

Clinical features of severe mycoplasma pneumoniae pneumonia in 39 children and analysis of curative effect of glucocorticoids

YINXiaobo,WUXiuqing,SHIYIfang,MAOZhiqin,MUYaping.

ShenyangChildren'sHospital，Shenyang110032，China.

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical features of severe mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP) and observe the curative effect of glucocorticoids．MethodsA total of 39 children hospitalized for severe mycoplasma pneumoniae pneumonia from July 2013 to December 2013 were divided into glucocorticoid group and control group.Compare the time of fever relief and spasmatic cough and hospital stay between the two groups.ResultsAll the 39 cases of children had the symptom of fever and spasmatic cough,which lasted for 5 to 10 days.There were 29 cases whose white blood cell increased.Large piece of shadow or pulmonary infiltrates shadows were found in imaging examination,including 5 cases in both sides of lung and 34 cases in one side.All serum MP-IgM was equal to or more than 160．Eight cases had pleural effusion,2 cases had pulmonary atelectasis,and 6 cases had abnormal liver function.Myocardial enzyme spectrum was abnormal in 5 cases,and erythra was found in 2 cases.The time of fever and spasmatic cough of the glucocorticoid group was (6.7±1.3)d and (5.35±1.62)d, less than (8.3±1.4)d and (7.27±1.58)d of the control group(P<0.05).The length of hospital stay of glucocorticoid group and control group was (14.8±6.2)d and(12.8±3.3)d(P>0.05),respectively,and there was no difference between the two groups.ConclusionSevere mycoplasma pneumoniae pneumonia of children can lead to severe intrapulmonary infection and a variety of extrapulmonary complications.Early use the glucocorticoids can result in good effect.

【Keywords】Pneumonia，mycoplasma；Glucocorticoid/therapeutic use;Children

作者簡介：尹曉波(1979-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：小兒消化內科疾病的診斷與治療 通訊作者：穆亞平，E-mail：sysetyy8101@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.006

【中圖分類號】R725.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)01-0015-04

(收稿日期：2015-01-10)(本文編輯：李志文)