上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科 (上海 200092)

李良萍 李文華

綜 述

擴散加權(quán)成像(DWI)在輸卵管炎性疾病中的應(yīng)用價值

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科 (上海 200092)

李良萍 李文華

輸卵管炎性疾病是育齡期非妊娠婦女比較常見和嚴重的感染性疾病之一。磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)是一種磁共振的無創(chuàng)性功能成像技術(shù)，可從分子水平反映組織結(jié)構(gòu)、功能和代謝,并通過觀察DWI信號和測量表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)分析判斷輸卵管炎性疾病的程度，結(jié)合傳統(tǒng)MRI的形態(tài)學(xué)特征，能為輸卵管炎性疾病的診斷及其鑒別診斷提供有價值的信息。本文就DWI在區(qū)分滲出炎性液體與膿液、膿液在T1WI和T2WI上形成假軟組織征或假腫瘤征的原理、輸卵管卵巢復(fù)雜性膿腫與盆腔惡性腫瘤的鑒別診斷進行綜述，以期提高DWI對輸卵管炎性疾病診斷價值的重視。

1 DWI的原理及技術(shù)進展

擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)是根據(jù)人體內(nèi)水分子的隨機運動，反映活體組織中水分子的彌散運動特性，是目前唯一能夠反映組織微觀水分子變化情況的無創(chuàng)性功能技術(shù)。近年來，DWI在腹盆部影像檢查的作用價值已逐步得到肯定。目前，女性盆腔DWI著重于研究子宮及卵巢腫瘤，而對輸卵管炎癥疾病的研究較匱乏[1]。

DWI技術(shù)中以擴散敏感系數(shù)(即b值)代表施加的擴散敏感梯度場參數(shù)，以表觀擴散系數(shù)(ADC值)來量化人體內(nèi)水分子的擴散狀態(tài)[2]。分子擴散越受限，ADC值越低；反之則較高。b值的選擇與磁共振彌散加權(quán)圖像及ADC值密切相關(guān)[3-6]。如果b值小，ADC值受微循環(huán)灌注及T2等因素的影響較大；b值較大時，微循環(huán)灌注對ADC值影響較小，所測的ADC值可以較好地反映人體內(nèi)水分子的擴散狀況[7-8]。目前臨床上盆腔MRI中DWI較常采用b值=0s/mm2和高b值=1000s/mm2組合[9]，可得到較為清晰的ADC圖像，較為準確地測量ADC值。

2 輸卵管炎性疾病早期臨床診斷和鑒別的重要性

輸卵管炎性病變是盆腔炎性疾病最常見的類型之一，多發(fā)生于育齡期，且多為厭氧菌、需氧菌并存或多種厭氧菌混合感染所致。大多數(shù)病例發(fā)生于宮腔操作或手術(shù)后，不潔性生活史也是發(fā)病的重要原因之一。輸卵管炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜逆行蔓延引起，可延及卵巢、盆腔腹膜及結(jié)締組織。急性期輸卵管黏膜腫脹，間質(zhì)充血水腫，隨著病情進展，輸卵管上皮成片脫落，導(dǎo)致輸卵管黏膜粘連，引起輸卵管管腔及傘部閉鎖，管腔內(nèi)膿液積聚引起輸卵管膿腫。通常認為慢性輸卵管炎是急性輸卵管炎癥的并發(fā)癥或后遺癥。當炎癥消退，膿液經(jīng)蛋白水解，輸卵管內(nèi)充滿淡黃色漿液，從而轉(zhuǎn)變?yōu)檩斅压芊e液。輸卵管炎性疾病的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、下腹痛、性交痛、陰道出血及白帶異常等，實驗室檢查C反應(yīng)蛋白水平升高，但都缺乏特異性。部分慢性和輕癥患者可無明顯癥狀，臨床上易漏診、誤診。由于輸卵管炎性病變導(dǎo)致輸卵管粘連、阻塞及積水，其并發(fā)不孕癥的發(fā)生率為12%～50%[10]，嚴重者可引起輸卵管妊娠，危及患者生命。因此，早期診斷、鑒別診斷與及時準確治療至關(guān)重要。

由于輸卵管炎性疾病發(fā)生部位隱匿，病原學(xué)復(fù)雜且不易采集，患者癥狀、體征不典型且病情輕重不一，臨床缺乏特異性的實驗室檢查方法，故僅僅依靠臨床癥狀很難正確診斷。超聲具有經(jīng)濟、簡便等優(yōu)點, 是婦科疾病的首選檢查方法[11]，但易受到超聲醫(yī)師的個人操作經(jīng)驗、患者的呼吸運動、腹盆壁厚度及膀胱充盈程度的影響, 其診斷特異性欠佳。MRI具有分辨率高、軟組織對比度好和可多參數(shù)多方位成像等多種優(yōu)點,可清楚顯示盆腔病變的發(fā)生部位、信號特征及病變周圍情況，能有效地提高定位與定性診斷的準確性。Tukeva等[12]的研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)MRI診斷盆腔炎性疾病的敏感性、特異性和準確度分別為95%、89% 和93%，而超聲檢查分別為81%、78%和80%。DWI是磁共振的一種功能性成像技術(shù)，可從分子水平反映組織結(jié)構(gòu)、功能和代謝,并通過觀察DWI信號和測量ADC值分析判斷輸卵管炎性疾病的液體成分的性質(zhì)，結(jié)合傳統(tǒng)MRI的形態(tài)學(xué)特征，有助于輸卵管炎性疾病的診斷及其鑒別診斷。Li等[13]的研究顯示，DWI結(jié)合傳統(tǒng)MRI可將盆腔炎性疾病的敏感度、陰性預(yù)測值和準確度分別提高到98.4%、98.3%、97.5%，對盆腔炎性疾病的診斷具有重要價值。

3 輸卵管內(nèi)炎性液體成分在T1WI、T2WI和DWI的信號特征

由于輸卵管炎性疾病的發(fā)病急慢不同，病情輕重不一，其MRI 的T1WI、T2WI、增強特點和DWI信號特征各不相同。急性輸卵管炎表現(xiàn)為“臘腸樣”或扭曲、稍擴張的充滿類似漿液樣液體的管樣結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)容物呈水樣T1WI低信號，T2WI高信號，DWI呈低信號。輸卵管積膿的MRI表現(xiàn)類似于急性輸卵管炎，前者管壁增厚程度和管腔擴張程度更明顯。輸卵管積膿因膿液成分復(fù)雜，其T1WI信號表現(xiàn)各異，多為低或中等信號，T2WI信號不均勻，可見分層樣結(jié)構(gòu)[14]。膿液內(nèi)水分擴散明顯受限，DWI呈高信號，結(jié)合T1WI和T2WI信號特征，可與急性輸卵管炎進行區(qū)分。慢性輸卵管炎性疾病通常認為是急性輸卵管炎或輸卵管積膿未予以治療或治療不充分的并發(fā)癥或后遺癥，隨著炎癥吸收消退，膿液內(nèi)蛋白水解，輸卵管內(nèi)為漿液樣液體，此時管壁DWI仍顯示稍高信號[15]。慢性輸卵管炎以輸卵管積水最為常見，因積水程度不同表現(xiàn)為“C”形、“S”形或囊性包塊。典型的輸卵管積水呈扭曲的“臘腸樣”，壁薄而光滑，內(nèi)部伴或不伴有不全分隔[16-17]，MRI上呈典型的水樣信號，即T1WI明顯低信號，T2WI明顯高信號，DWI呈低信號，增強后管壁及分隔強化不明顯。

長期慢性炎癥可使輸卵管黏膜炎性粘連、梗阻以至輸卵管積膿，進一步發(fā)展可累及卵巢，導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)輸卵管卵巢膿腫(Tubo-ovarian abscess，TOA)。卵巢膿腫腔多較大,與輸卵管膿腫包裹成大小不等囊性病灶[18]。TOA的MRI表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則的附件區(qū)囊性或囊實性包塊，通過薄層、多平面觀察,可發(fā)現(xiàn)迂曲擴張的輸卵管特點，管壁增厚，病灶內(nèi)見分隔，增強后管壁及分隔強化。膿腔內(nèi)炎性細胞、壞死組織和蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)由于重力作用發(fā)生沉積，形成液-液分層，上層液體表現(xiàn)為T1WI低信號影、T2WI高信號影，DWI呈低信號影；下層液體T1WI呈等信號影，T2WI呈稍高信號影，DWI呈高信號影。膿腔內(nèi)可見T1WI、T2WI低信號的氣體影[19]，是膿腫的特異性改變。因各膿腔內(nèi)膿液所含炎性細胞、蛋白成分、細菌、細胞碎片、大分子物質(zhì)的濃度和數(shù)量不同，其T1WI、T2WI及DWI信號存在一定差異。Motoyuki等[20]分析卵巢腫瘤液性成分的T1WI、T2WI信號及ADC值差異的研究表明：液性成分中蛋白質(zhì)溶液濃度低于20%或高于25%，其T1WI呈低信號；蛋白質(zhì)溶液濃度高于20%而低于25%時為高信號。液性成分中蛋白質(zhì)溶液濃度低于25%，其T2WI呈低信號；蛋白質(zhì)溶液濃度高于25%時為高信號。而ADC值與蛋白質(zhì)溶液濃度呈負相關(guān)[20-21]，隨著蛋白質(zhì)溶液濃度的升高，液體粘性增高，水分子的擴散運動受限，導(dǎo)致ADC 值下降。因此，當?shù)鞍踪|(zhì)溶液濃度合適時，TOA的部分膿腔可呈T1WI低、中等或稍高信號、T2WI呈中等或略高信號，形成類似于軟組織的信號特征(即假軟組織征或假腫瘤征)，易被誤診為附件腫瘤，給診斷、鑒別診斷及治療帶來困難。

4 輸卵管卵巢復(fù)雜膿腫與盆腔惡性腫瘤的鑒別診斷

TOA各膿腔內(nèi)膿液所含成分不同，其MRI信號特征較為復(fù)雜，部分膿液的T1WI、T2WI信號特征類似于惡性腫瘤的實性成分，甚至增強后明顯強化，且與惡性腫瘤的實性成分均可表現(xiàn)為DWI高信號、ADC值低，故二者難以鑒別。TOA的MRI表現(xiàn)為邊界不清的附件區(qū)囊性或囊實性包塊，通過薄層、多平面觀察,可發(fā)現(xiàn)迂曲擴張的輸卵管特點。TOA內(nèi)炎性細胞、壞死組織和蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)由于重力作用發(fā)生沉積，而形成的液-液分層，膿腔內(nèi)見氣體信號，這是TOA的特異性征象，可與盆腔惡性腫瘤進行鑒別。另外，惡性腫瘤囊變壞死區(qū)在DWI呈低信號、ADC值高，與復(fù)雜膿腫內(nèi)膿液的平均ADC值具有統(tǒng)計學(xué)差異[13,22]。另有研究表明，TOA假軟組織成分的平均ADC值高于卵巢惡性腫瘤的實性成分，兩者分別為(1.44±0.20)×10-3mm2/s，(1.18±0.36)×10-3mm2/s，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[23]。除此之外，TOA周圍炎性滲出及纖維素形成，使周圍結(jié)構(gòu)粘連，病變周圍脂肪間隙模糊，并出現(xiàn)不同程度的盆腔積液，此種感染征象有助于與盆腔惡性腫瘤鑒別[24]。

5 小 結(jié)

DWI作為一種功能成像技術(shù)，反映活體組織中細胞內(nèi)、外水分子的彌散運動特性，通過觀察DWI信號和測量ADC值分析判斷輸卵管炎性疾病的程度，結(jié)合傳統(tǒng)MRI的信號特征，能為輸卵管炎性疾病的診斷及其鑒別診斷提供有價值的信息，在輸卵管炎性疾病的診斷及鑒別診斷中越來越受到重視。隨著MRI 技術(shù)的發(fā)展，其在輸卵管炎性疾病的應(yīng)用前景將更為廣闊，可為輸卵管炎性疾病的臨床診治提供更重要的信息。

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(本文編輯: 劉龍平)

R543.5；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.07.043

李文華

2016-06-01