查曄軍 蔣協(xié)遠(yuǎn)

. 綜述 Review .

肘關(guān)節(jié)置換術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)展

查曄軍 蔣協(xié)遠(yuǎn)

【關(guān)鍵詞】肘關(guān)節(jié)；肱骨骨折；肘關(guān)節(jié)假體；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，肘

全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)（total elbow arthroplasty，TEA）早期主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)退行性改變，近年來廣泛用于治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎骨折的老年患者，其目的是提供一個穩(wěn)定、無痛、功能良好的肘關(guān)節(jié)。但全肘置換術(shù)是一個有一定難度的手術(shù)，有其特殊的手術(shù)指征，需要有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作，如果經(jīng)驗(yàn)不足，將會引起災(zāi)難性的后果。但是即使手術(shù)技術(shù)已非常成熟，但現(xiàn)在在手術(shù)適應(yīng)證、假體選擇、手術(shù)入路、內(nèi)外髁是否保留以及尺神經(jīng)的處置等方面仍存在很大的爭議。

一、假體的選擇

全肘關(guān)節(jié)假體根據(jù)有無鉸鏈主要分為鉸鏈?zhǔn)胶头倾q鏈?zhǔn)絻煞N，根據(jù)假體的限制程度分為非限制性、半限制性和完全限制性。通常非鉸鏈?zhǔn)郊袤w均為非限制性的，而鉸鏈?zhǔn)郊袤w有半限制性和完全限制性兩種。

非限制性假體均為表面置換型假體，這種假體試圖以一種持久、破壞性小的方法重建關(guān)節(jié)面匹配、活動范圍和減輕疼痛，如鈷鉻鉬合金尺骨近端間隔式或“馬鞍形”表面置換假體及肱骨遠(yuǎn)端表面置換假體。最早的非限制性假體是無柄表面置換假體，如 Prichard 假體、Wadsworth假體和 Kudo 假體。長期隨訪發(fā)現(xiàn) Wadsworth 假體[1]的松動率很高，無柄 Kudo 假體[2]肱骨側(cè)向近端沉降的發(fā)生率也高達(dá) 70％，可使假體向后移位。Kudo 帶柄肱骨側(cè)假體（Kudo3）也出現(xiàn)了假體柄疲勞斷裂，特別是非水泥型的鈦合金設(shè)計(jì)及肱骨髁有吸收的患者。Souter-Strathclyde 假體帶有凸翼插入肱骨小頭和內(nèi)上髁，與其它表面置換假體相比，增加了抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力[3]，長期隨訪假體存活率為 69％～80％。這類假體主要依靠骨性支撐和側(cè)副韌帶維持穩(wěn)定，理論上可降低骨-水泥界面松動率，但增加了不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者。

最早期的假體是完全限制性鉸鏈?zhǔn)郊袤w，如 1972年Dee 所用假體，但逐漸發(fā)現(xiàn)其高度限制性增加了假體界面扭矩，松動率很高，目前已不再使用。

高度限制鉸鏈假體的失敗導(dǎo)致出現(xiàn)了半限制性鉸鏈假體，包括 Coonrad-Morrey 和 Prichard-Waker II假體。為進(jìn)一步增強(qiáng)結(jié)構(gòu)構(gòu)型，又增加了前方凸翼，如 Gschwend、Scheier 和 Baehler 設(shè)計(jì)的 GSB III 型半限制假體[4]，同樣，帶前方凸翼的 Coonrad-Morrey 假體明顯降低了“雨刷效應(yīng)”（“windshield-wiper” effect）引起的肱骨側(cè)假體柄的松動率，并可對抗屈肘所致的向后應(yīng)力。生物力學(xué)研究顯示，假體置換后功能性松弛范圍比其結(jié)構(gòu)性松弛范圍要小，可降低水泥-假體界面的應(yīng)力負(fù)荷。與非鉸鏈假體相比，半限制假體穩(wěn)定性更好，但具有一定的內(nèi)外翻松弛，因肱骨和尺骨側(cè)假體間的接觸區(qū)域較小，易產(chǎn)生較高的接觸應(yīng)力，故聚乙烯襯墊磨損、骨溶解和繼發(fā)假體失效是臨床常見問題[5-6]。

為減少聚乙烯襯墊磨損，又設(shè)計(jì)了多種新的假體，有些并不需要依靠鉸鏈來維持穩(wěn)定（Discovery，Biomet，Warsaw，IN），理論上可減少之前設(shè)計(jì)出現(xiàn)的襯墊磨損，另一些新的假體則可在鉸鏈和非鉸鏈兩種類型間轉(zhuǎn)換（Latitude，Tornier，Saint-Ismier，F(xiàn)rance；Acclaim，DePuy，Warsaw，IN），但目前還沒有其長期隨訪結(jié)果。

臨床上，鉸鏈和非鉸鏈假體對減輕疼痛和功能恢復(fù)的作用類似，但目前大多為鉸鏈?zhǔn)郊袤w。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Coonrad-Morrey 半限制性鉸鏈假體是目前世界上應(yīng)用最廣的一種假體，該型假體的特征之一，是盡管肱骨側(cè)假體和尺骨側(cè)假體是通過機(jī)械軸連接，但同時(shí)有 5°～10°的內(nèi)、外翻松弛，可保證肘部的屈伸活動，“復(fù)制”了正常肘的運(yùn)動學(xué)特性，減少了骨與骨水泥界面的應(yīng)力，臨床療效的明顯提高證明了該型假體的優(yōu)越性，也明顯擴(kuò)大了 TEA的適用范圍。

二、手術(shù)適應(yīng)證

1.RA：RA 分 4期[7]，I期：X 線表現(xiàn)正常，有骨質(zhì)疏松和活動性滑膜炎；II期：慢性滑膜炎，輕度關(guān)節(jié)退變和關(guān)節(jié)間隙變窄，早期可采取關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除結(jié)合藥物治療可獲得較滿意療效；III 期：關(guān)節(jié)軟骨完全丟失，伴疼痛和力量減弱；IV期：可出現(xiàn)骨性破壞和嚴(yán)重不穩(wěn)定，采取 TEA 療效最好。術(shù)前必須評估全身情況，若下肢已行關(guān)節(jié)置換，可能需要上肢輔助行走，則不適合TEA。

2.創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎（post-traumatic arthritis，PTA）：PTA漸成常見適應(yīng)證[8]。但必須考慮其年齡和活動水平、損傷嚴(yán)重性、關(guān)節(jié)破壞程度。假體有一定使用壽命，且有失效傾向，對年輕、活動量較大者，不應(yīng)考慮 TEA，應(yīng)對骨折不愈合[9]和畸形愈合行內(nèi)固定、關(guān)節(jié)松解和清理、間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)等。CT 掃描可評估畸形程度和關(guān)節(jié)面質(zhì)量。肱尺關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞不能挽救時(shí)可行 TEA，適宜于活動少、年齡超過 60～65 歲者。

PTA的假體置換的療效尚無一致看法。有學(xué)者報(bào)道了41 例創(chuàng)傷后功能障礙用半限制假體治療，5年隨訪 38 例功能良好，滿意率 95％，75％無痛或微痛，但 27％有較嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、假體斷裂和襯墊磨損等，作者認(rèn)為與術(shù)后沒有嚴(yán)格限制持重及術(shù)前關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形有關(guān)[10]。

3.肱骨遠(yuǎn)端骨折（新鮮骨折、不愈合、畸形愈合、毀損傷）：TEA的適應(yīng)證一直在變化，最具爭議的是除 TEA之外沒有其它手術(shù)治療方法選擇的年輕毀損肘患者，因?yàn)槭屎芨?，目前普遍的觀點(diǎn)是年輕患者盡可能避免行TEA。筆者曾對 2例肘部毀損傷的年輕患者行 TEA 治療，較好地恢復(fù)了患者的早期功能，但還沒有見到大宗病例的長期隨訪結(jié)果。

只有一部分既往有癥狀性病變或低位粉碎骨折且關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者適于進(jìn)行全肘置換[11-12]。人工全肘關(guān)節(jié)置換治療肱骨髁間骨折的適應(yīng)證為患者年齡＞65 歲（老年人標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)達(dá)國家為≥65 歲，發(fā)展中國家為＞60 歲），平日基本不做劇烈活動，骨質(zhì)疏松明顯，骨折粉碎難以復(fù)位和固定，可更快恢復(fù)其功能。對于既往有關(guān)節(jié)破壞和 RA的骨折患者，TEA的療效更佳[13]。有學(xué)者總結(jié) 49 例急性老年肱骨遠(yuǎn)端骨折，平均隨訪 7年，62％有其它內(nèi)科疾病，40％有 RA 病史，因而很難將患者視為單純骨折。雖然 93％結(jié)果滿意，但仍有29％有并發(fā)癥，包括切口、一過性神經(jīng)功能障礙、假體骨折和假體松動等。作者強(qiáng)調(diào)對這類患者行 TEA 必須嚴(yán)格遵守準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。對于可以獲得牢固內(nèi)固定、開放性骨折和體力活動較多的患者，TEA 是禁忌的。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如果骨折可以獲得可靠的固定，保留關(guān)節(jié)是更好的選擇[14]。

Mckee 等[15]對關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)多中心研究，40 例中 20 例行內(nèi)固定，20 例行關(guān)節(jié)置換，內(nèi)固定組中有 5例在術(shù)中轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)置換。切開復(fù)位內(nèi)固定 15 例，平均年齡 77 歲；人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)25 例，平均年齡 78 歲。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，均以尺神經(jīng)炎最為常見。關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時(shí)間明顯降低、Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分（mayo elbow performance score，MEPS）更高、早期功能障礙評分（DASH 評分）更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)節(jié)置換組的活動范圍更好，再手術(shù)率更低，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究表明對于嚴(yán)重粉碎的老年肱骨遠(yuǎn)端骨折，人工全肘關(guān)節(jié)置換組術(shù)后2年內(nèi)的療效明顯優(yōu)于內(nèi)固定組。

特別是對于 RA 并發(fā)肱骨遠(yuǎn)端骨折者，TEA 相較于切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）更是一種好的選擇。Jost 等[16]報(bào)道手術(shù)治療 RA 合并肱骨遠(yuǎn)端骨折患者 16 例，10 例行 TEA，6 例行 ORIF，隨訪24 個月，ORIF 組骨折均愈合，TEA 組假體無松動，2組MEPS 接近。所以認(rèn)為對 RA 病情較輕的肱骨遠(yuǎn)端骨折患者選擇 ORIF 治療即可獲得滿意療效，但對嚴(yán)重的 RA 患者 TEA 是更好的選擇。

Cil 等[17]報(bào)道采用半限制性 TEA 治療肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合患者 91 例（92 肘），平均隨訪 6.5年，根據(jù) MEPS，77 例功能優(yōu)于術(shù)前，但 22％的患者結(jié)果為可或差；假體保存率 2年時(shí)為 96％，5年時(shí)為 82％，10年和 15年時(shí)均為 65％，假體翻修或取出者 23 例（25％）。年齡＜65 歲、≥2次的手術(shù)史及感染史是假體失效風(fēng)險(xiǎn)增加的因素。

黃聰?shù)萚18]也通過一項(xiàng)研究對比了雙鋼板內(nèi)固定與人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨髁間 C 型骨折的早期療效。共 22 例獲得完整隨訪，其中雙鋼板內(nèi)固定 10 例，男 5例，女 5例，平均 63.2歲；人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)12 例，均為女性，平均 65.2歲。人工全肘關(guān)節(jié)置換組在平均屈伸范圍（107.5° vs 84.50°）、MEPS 評分（87.9 vs 75.5分），均優(yōu)于雙鋼板內(nèi)固定組。雙鋼板內(nèi)固定組術(shù)后并發(fā)癥包括 2例尺神經(jīng)炎，2例異位骨化；人工全肘關(guān)節(jié)置換組術(shù)后并發(fā)癥包括1例尺神經(jīng)炎，1例肱三頭肌肌力減弱，1例異位骨化。因而認(rèn)為對老年肱骨髁間 C 型骨折，一期行人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)較雙鋼板內(nèi)固定能獲得更好的早期療效。

4.原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）：OA 常見于中老年，主要是中年（40 歲）以上的男性，女性少見。大多為主力側(cè)，通常為終身體力勞動者。最常見主訴是活動終末時(shí)出現(xiàn)疼痛，最大屈肘和伸肘有一定受限，前臂旋轉(zhuǎn)受限較少見。間斷出現(xiàn)“絞鎖”現(xiàn)象和疼痛主要由關(guān)節(jié)內(nèi)游離體所致。約 20％有尺神經(jīng)病變。功能要求高且年輕者，首選關(guān)節(jié)清理和松解；功能要求較低、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、年齡超過 60 歲者，建議 TEA[19]。

5.肘關(guān)節(jié)僵硬：TEA 治療肘關(guān)節(jié)僵硬非常具有挑戰(zhàn)性，特別是關(guān)節(jié)僵直或融合的患者更要慎重。Peden 等[20]報(bào)道在 22年內(nèi)，以鉸鏈?zhǔn)桨胂拗菩?TEA 治療 13 例自發(fā)性肘關(guān)節(jié)僵硬患者，平均 54 歲，平均隨訪 12年，肘部屈曲范圍平均 37°～118°，7 例 MEPS 優(yōu)良，但并發(fā)癥發(fā)生率很高，超過一半的病例需要翻修。

三、皮膚切口

對于后正中皮膚切口的選擇，有的醫(yī)師選用直切口，但大部分術(shù)者選擇自內(nèi)側(cè)或者外側(cè)繞過鷹嘴尖，避免術(shù)后出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，但應(yīng)選擇偏內(nèi)和偏外存在一定的爭議。有學(xué)者認(rèn)為偏內(nèi)側(cè)切口比偏外側(cè)切口在愈合方面更理想，相對也更隱蔽更美觀[21]。Prokopis 等[22]認(rèn)為偏鷹嘴內(nèi)側(cè)切口具有一定優(yōu)勢：（1）更容易暴露尺神經(jīng)；（2）避免直接自鷹嘴切開，減少了來自鷹嘴的壓力，避免了皮膚并發(fā)癥；（3）保留了外側(cè)皮瓣的皮神經(jīng)。但有的學(xué)者認(rèn)為傷口弧向內(nèi)側(cè)可能會使瘢痕與桌面接觸產(chǎn)生觸痛，而弧向外側(cè)髁避免這種問題。筆者認(rèn)為，無論切口的選擇是偏內(nèi)側(cè)還是偏外側(cè)，重要的是不要直接跨過鷹嘴尖，從而避免術(shù)后鷹嘴尖處皮膚壓力過大，造成術(shù)后皮膚切口愈合等問題。

四、手術(shù)入路的選擇

手術(shù)入路選擇的爭議主要在肱三頭肌的處理上。三頭肌的處理有多種方法[23]。

傳統(tǒng)的是 Bryan-Morrey 入路，自內(nèi)向外游離三頭肌止點(diǎn)，保留其與肘肌和前臂筋膜連續(xù)性，但可因修復(fù)失效而致術(shù)后三頭肌無力。該入路需用手術(shù)刀自鷹嘴尖骨膜下剝離 Sharpey’s 纖維，特別是 RA，避免用單極電刀，否則可致組織壞死，還可影響肌腱修復(fù)后的愈合。仔細(xì)標(biāo)記三頭肌在鷹嘴尖止點(diǎn)，以利于假體植入后解剖修復(fù)，降低三頭肌失效的可能。該入路于 1982年由 Bryan 和 Morrey[24]首次提出，Bryan、Morrey 等用此入路行 TEA 49 例，無三頭肌連續(xù)性喪失或明顯肌力減弱。但也有學(xué)者報(bào)道：此入路有一定程度的伸肘力弱或伸肌止點(diǎn)失效。

也可用肱三頭肌劈開入路，這是最古老的一種入路，沿中線縱行劈開三頭肌，自尺骨近端銳性游離其止點(diǎn)，可在手術(shù)結(jié)束時(shí)更好的修復(fù)三頭肌腱，理論上可減少和避免三頭肌腱自鷹嘴尖向外側(cè)滑脫的趨勢，但能否降低三頭肌無力的發(fā)生率仍需進(jìn)一步證實(shí)。Gschwend 等[25]又進(jìn)行了改良，改為剝離骨膜瓣，在每側(cè)肌肉深層附著骨膜瓣或小片骨塊，以利于將三頭肌腱重新修復(fù)于尺骨附麗點(diǎn)，從而使三頭肌附麗點(diǎn)能夠更好愈合。但該入路由于為充分暴露術(shù)野需游離鷹嘴附麗點(diǎn)，且術(shù)后修復(fù)困難，存在鷹嘴不愈合風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)學(xué)者已擯棄之。有報(bào)道認(rèn)為：這種入路與三頭肌翻轉(zhuǎn)入路相比，肌力下降達(dá) 20％[26]。

近來有學(xué)者用肱三頭肌保留入路[22]。保留肱三頭肌止點(diǎn)，經(jīng)肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)窗處理骨性結(jié)構(gòu)、安裝試模和最終植入假體，允許術(shù)后早期主動三頭肌收縮訓(xùn)練。但尺骨髓腔的處理、假體原位組裝更加困難，肱骨側(cè)的顯露則需要完全游離內(nèi)外側(cè)副韌帶。肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱有缺損時(shí)，如骨折和不愈合，可用真正的三頭肌保留入路，切除肱骨遠(yuǎn)端，自三頭肌內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)入，保留其在鷹嘴的附著。該入路需徹底松解側(cè)副韌帶、旋前屈肌群和伸肌群的肱骨側(cè)止點(diǎn)，理論上有肌肉止點(diǎn)損傷和骨量丟失的缺點(diǎn)，但可在保留三頭肌鷹嘴止點(diǎn)的同時(shí)植入假體，不影響伸肌裝置、無須進(jìn)行術(shù)后保護(hù)、更容易恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能活動。這一入路由 Alonso-Llames[27]在 1972年第一次提出，當(dāng)時(shí)主要是為了治療兒童髁上骨折。Morrey 等[23]發(fā)現(xiàn)在為肱骨遠(yuǎn)端不愈合采取 TEA 或 TEA 翻修時(shí)，也可以保留肱三頭肌的鷹嘴附著。Morrey 等認(rèn)為當(dāng)肱骨遠(yuǎn)端骨量缺如時(shí)，對于該入路有豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，能夠順利處理尺骨，方可采用該入路。有學(xué)者報(bào)道最初 13 例用 Bryan-Morrey入路，肱三頭肌肌力 4例優(yōu)，3 例良，2例差，4例肱三頭肌撕裂需要二次手術(shù)，均為應(yīng)用類固醇和抗代謝藥物治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，后改用雙側(cè)切開肱三頭肌入路治療10 例，9 例肌力優(yōu)，1例良，無肱三頭肌不連續(xù)、肌力減弱[28]。Boorman 等[29]用該入路對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 40 例行 TEA，術(shù)后無肱三頭肌肌力不足或斷裂。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，對肱骨遠(yuǎn)端骨折須行 TEA的老年患者，保留三頭肌入路療效更佳[30]。盡管手術(shù)操作相對困難，但術(shù)后即可讓患者早期功能鍛煉，因而最終的功能和肌力更佳。即使是對于某些風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，軟組織條件較差，也應(yīng)采取此入路行 TEA[31]，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和 TEA 經(jīng)驗(yàn)的豐富，可以讓術(shù)者在保留內(nèi)外側(cè)髁的情況下保留肱三頭肌止點(diǎn)進(jìn)行操作。

五、肱骨髁是否保留

很多醫(yī)生對新鮮骨折患者，無法保留肱骨內(nèi)外側(cè)髁是否影響肌力、功能和穩(wěn)定性？對 RA、OA、PTA 患者，若術(shù)中發(fā)生內(nèi)外側(cè)髁骨折是否需要固定？充滿疑問。2003年，McKee 等[32]研究了半限制性 TEA 治療創(chuàng)傷和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎術(shù)中切除肱骨髁對力量和功能的影響，他們采用半限制性 TEA 治療創(chuàng)傷和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎患者 32 例，平均 67 歲，保留肱骨髁 16 例，切除肱骨髁 16 例，觀察術(shù)中切除肱骨髁對肘關(guān)節(jié)力量和功能的影響；平均隨訪64 個月，發(fā)現(xiàn)肱骨髁切除對前臂、腕部和手部的力量及肘關(guān)節(jié)功能評分沒有顯著影響。

六、尺神經(jīng)的處理

尺神經(jīng)損傷是 TEA 后較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5％～10％。然而，關(guān)于手術(shù)治療 TEA 術(shù)后合并尺神經(jīng)損傷的報(bào)道很少。Rispoli 等[33]報(bào)道的 1607 例 TEA 中僅8例因持續(xù)性或進(jìn)展性尺神經(jīng)病變需要手術(shù)松解，平均隨訪 9.2年，6 例臨床癥狀和功能改善，但僅 4例完全恢復(fù)。

目前對于應(yīng)在術(shù)中暴露尺神經(jīng)并進(jìn)行保護(hù)這一觀點(diǎn)已獲得共識，但是對術(shù)后尺神經(jīng)的處理一直存在爭議，不同文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥也不同。很多針對是否應(yīng)該前移尺神經(jīng)的研究都是關(guān)于肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的，而對于TEA，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)常規(guī)對尺神經(jīng)進(jìn)行前置。

很多學(xué)者堅(jiān)持認(rèn)為應(yīng)將尺神經(jīng)置于原位，無需前置。Shahane 等[34]術(shù)后將尺神經(jīng)放回原位，86 例中只發(fā)生1例尺神經(jīng)麻痹，且在術(shù)后8周神經(jīng)癥狀自行緩解。近年來也有學(xué)者報(bào)道原位放置尺神經(jīng)，20 例中只有 2例出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，其中1例后期自行恢復(fù)[35]。Chen 等[36]進(jìn)行回顧性研究，包括術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀及沒有癥狀，均接受 ORIF，發(fā)現(xiàn)術(shù)后前置組有 33％（16/48）出現(xiàn)了尺神經(jīng)炎，而原位組發(fā)生率僅 9％（8/89），提示前置尺神經(jīng)并沒有明顯的益處。一些證據(jù)等級為 IV級的研究顯示術(shù)前尺神經(jīng)正常者皮下前置尺神經(jīng)后，尺神經(jīng)發(fā)生神經(jīng)病變的比例自 0％～12.5％不等[37-38]。

但有一部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尺神經(jīng)前置，避免與內(nèi)固定物或假體的接觸，在活動時(shí)出現(xiàn)癥狀。Ruan 等[39]前瞻性隨機(jī)對照了術(shù)前伴有尺神經(jīng)癥狀的 29 例肱骨遠(yuǎn)端骨折，分為前置尺神經(jīng)組及原位解壓組，結(jié)果顯示前置組的療效明顯好于解壓組，12/15 例的尺神經(jīng)得到了完全恢復(fù)，解壓組僅為8/14 例。

黃雷等[40]比較了尺神經(jīng)前移與否對術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)炎的影響，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

筆者認(rèn)為對于肱骨髁間骨折，無論尺神經(jīng)前置與否，更重要的是使用軟組織將尺神經(jīng)和內(nèi)固定物進(jìn)行間隔，避免兩者直接接觸，使肘關(guān)節(jié)活動過程中尺神經(jīng)滑動摩擦產(chǎn)生癥狀。而對于肘關(guān)節(jié)置換的患者，若已切除內(nèi)外側(cè)髁，也就無所謂是否前置，僅需避免尺神經(jīng)向后滑移，而對于RA 等患者內(nèi)側(cè)髁完整者，若將尺神經(jīng)置于原位，可能會在假體和內(nèi)上髁之間發(fā)生卡壓出現(xiàn)癥狀，建議常規(guī)前置。尺神經(jīng)病變的原因有很多，血運(yùn)障礙、骨性壓迫、瘢痕粘連、過度牽拉和尺神經(jīng)滑脫均可在術(shù)后引起尺神經(jīng)癥狀。因而最重要的是在術(shù)中游離尺神經(jīng)并在整個手術(shù)過程中充分加以保護(hù)，術(shù)后進(jìn)行間隔和固定。如果術(shù)前存在長期的屈曲障礙，一旦術(shù)后屈肘功能明顯改善，若尺神經(jīng)仍保留在原始解剖位置，在術(shù)后練習(xí)屈肘或術(shù)后屈肘位石膏固定時(shí)可對尺神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，從而引起尺神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)皮下前置尺神經(jīng)。若患者之前做過涉及尺神經(jīng)的手術(shù)，為避免術(shù)后軟組織粘連對尺神經(jīng)的壓迫，也應(yīng)進(jìn)行尺神經(jīng)前置。若術(shù)后立即出現(xiàn)尺神經(jīng)運(yùn)動功能減退且不能確定神經(jīng)的狀態(tài)，應(yīng)立即進(jìn)行神經(jīng)探查；若屬神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退，特別是不完全性的感覺減退，可進(jìn)行觀察，多可自行恢復(fù)，不需要手術(shù)探查[41]。

總之，TEA的手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計(jì)的已有了很大的進(jìn)步，但其正常負(fù)荷（＞10 磅）下的假體使用壽命仍不確定。TEA 可減輕疼痛，恢復(fù)功能活動范圍，從而使患者更好地進(jìn)行低負(fù)荷的日?；顒樱^年輕的患者（＜70 歲）假體的使用壽命更短，翻修很困難，因而 TEA 只適用于活動量較低的老年患者或因疼痛和不穩(wěn)定致功能嚴(yán)重受限的患者。目前，肘關(guān)節(jié)假體的種類很多，但尚缺乏大宗病例的長期隨訪結(jié)果，且假體機(jī)械失效和松動的風(fēng)險(xiǎn)也很高，因此，只有假體材料、假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)上，方可擴(kuò)大 TEA的適應(yīng)證。對于手術(shù)操作中的許多細(xì)節(jié)，如尺神經(jīng)的處理、三頭肌的處理、內(nèi)外側(cè)髁是否保留等尚無明確定論，即使許多學(xué)者進(jìn)行了前瞻性對照研究，仍有一些作者持不同意見，需要更大宗病例的前瞻性隨機(jī)對照研究來明確。

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（本文編輯：李貴存）

The progress of the surgical technique of total elbow replacement

ZHA Ye-jun,JIANG Xie-yuan.Department of Orthopaedic Trauma,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC

【Abstract】Total elbow replacement is designed for the elbow joint articular surface damage and degenerative joint changes,but in recent years,it is widely used in the treatment of the distal humeral articular comminuted fracture in elderly patients.The purpose is to provide a stable,painless elbow joint with good functions.Total elbow replacement is a difficult operation with its special surgical indications,requiring rich surgical experience.Even if the surgical technique is mature,there are still a lot of controversies in the surgical indication,prosthesis selection,surgical approach,condylar management and the disposal of the ulnar nerve.Based on the literature reviewed and the author’s experience,this paper analyzes some disputes.Although many scholars have conducted many prospective controlled studies,there are still some authors with different views,requiring prospective randomized controlled studies with a greater number of cases to clarify.

【Key words】Elbow joint； Humeral fractures； Elbow prosthesis； Arthroplasty,replacement,elbow

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.007 中圖分類號：R684,R687.4

基金項(xiàng)目：北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助項(xiàng)目（2013D003034000002）

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

通信作者：蔣協(xié)遠(yuǎn)，Email: jxy0845@sina.com

Corresponding author:JIANG Xie-yuan,Email: jxy0845@sina.com

收稿日期：（2016-02-14）