馮耀 綜述 茅乃權(quán) 審校

目前，肺癌的發(fā)生率和死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC，以下簡(jiǎn)稱“肺癌”）約占肺癌總數(shù)的85%［1］。臟層胸膜侵犯（visceral pleural invasion，VPI）是影響 NSCLC 預(yù)后的重要因素之一。第7版TNM分期已將直徑≤3 cm的NSCLC伴有VPI由T1a或者T1b期升級(jí)為T2a期。IASLC第7版TNM分期也對(duì)VPI程度進(jìn)行了分類［2］：PL0指臟層胸膜未受累或侵入表面但未超過臟層胸膜的彈性層；PL1指腫瘤超過臟層胸膜的彈性層但未達(dá)到胸膜表面；PL2指腫瘤超過臟層胸膜的彈性層且侵犯胸膜表面；PL3指腫瘤侵犯壁層胸膜及其相鄰結(jié)構(gòu)。VPI程度分類改變了臨床醫(yī)師對(duì)患者分期和預(yù)后的評(píng)估，從而影響治療策略。目前VPI的預(yù)測(cè)方法主要包括B超、CT、MRI和術(shù)中細(xì)胞學(xué)檢查等，本文就目前VPI預(yù)測(cè)的相關(guān)方法進(jìn)行綜述。

1VPI的B超預(yù)測(cè)

1986年，吳懷申等［3］報(bào)道了B超對(duì)壁層和臟層胸膜受侵的診斷率為62%，在顯示腫瘤與胸膜關(guān)系、觀察腫瘤隨呼吸移動(dòng)方面優(yōu)于X射線和CT。隨后的研究也提到，在B超檢查時(shí)可觀察到腫瘤前緣及肺胸膜回聲的改變，以及腫瘤和臟層胸膜在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)的情況［4］：當(dāng)肺癌侵犯臟層胸膜時(shí)，腫瘤與臟層胸膜接觸，但與胸壁有明確分界，腫瘤兩側(cè)胸膜光帶增厚或不平整，部分表現(xiàn)為胸膜光帶向內(nèi)凹陷，平靜呼吸時(shí)腫瘤能移動(dòng)；而當(dāng)腫瘤侵犯胸壁時(shí)，兩層胸膜光帶中斷，腫瘤超越兩側(cè)胸膜光帶，局部胸壁正常結(jié)構(gòu)層次消失，腫瘤固定，不隨呼吸移動(dòng)。利用B超對(duì)貼近胸壁的腫物且疑有臟層胸膜或胸壁受侵的肺癌患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。然而，B超診斷肺癌VPI也存在不足之處，包括易受呼吸運(yùn)動(dòng)、腫瘤位置和觀察者主觀看法等因素的影響而出現(xiàn)誤判，觀察范圍也受一定限制。

2VPI的CT預(yù)測(cè)

1985年有學(xué)者［5］提出可通過計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）預(yù)測(cè)胸膜侵犯。當(dāng)腫瘤與胸膜的位置關(guān)系不同時(shí)，預(yù)測(cè)的方法及標(biāo)準(zhǔn)有所不同。

2.1 腫瘤緊貼胸膜

腫瘤與胸膜直接相接時(shí)VPI存在的可能性較大，此時(shí)可通過測(cè)量和計(jì)算相應(yīng)CT圖像上的指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)［5～7］。CT預(yù)測(cè)胸膜侵犯情況主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行觀察：⑴病灶與鄰近胸膜的成角（是否成鈍角）；⑵病灶與胸膜接觸面的長(zhǎng)度（是否＞3 cm）；⑶是否有胸膜增厚，即病灶與胸膜之間有明顯的軟組織平面。以上三項(xiàng)指標(biāo)，有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上陽(yáng)性指標(biāo)診斷為胸膜侵犯，無或僅有一項(xiàng)陽(yáng)性指標(biāo)診斷為無胸膜侵犯［5］，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的敏感度、特異度分別為87%、59%，而準(zhǔn)確度僅為68%。近年有學(xué)者提出通過測(cè)量原發(fā)腫瘤與胸膜交界面的長(zhǎng)度（弧距）和腫瘤的最大徑，然后計(jì)算弧距與腫瘤最大徑比值［6］預(yù)測(cè)是否存在胸膜侵犯。當(dāng)比值大于0.9時(shí)，診斷胸膜侵犯意義較大，敏感度、特異度及ROC曲線下面積分別為89.7%、96.0%和0.976。但上述方法均未能明確區(qū)分臟層胸膜或壁層胸膜受侵犯的情況。

2.2 腫瘤不緊貼胸膜

當(dāng)腫瘤與胸膜之間尚有肺組織間隔時(shí)，常出現(xiàn)胸膜凹陷征，典型胸膜凹陷征對(duì)周圍型肺癌有重要診斷價(jià)值［8］。其病理基礎(chǔ)是腫瘤的牽拉和局部胸膜增厚、粘連。CT上表現(xiàn)為腫瘤遠(yuǎn)端與胸壁間線狀影或小三角形影。有研究顯示周圍型肺癌出現(xiàn)胸膜凹陷征時(shí)胸膜侵犯率為65.2%，胸膜凹陷征診斷胸膜侵犯的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為83.3%、76.1%和78.6%。然而，有報(bào)道則認(rèn)為，周圍型肺癌伴胸膜凹陷征患者僅有13.2%存在胸膜侵犯［9］。近年的研究把胸膜凹陷征在影像學(xué)上細(xì)分為不同類型［10，11］。韓瑜等［10］研究認(rèn)為，當(dāng)胸膜向腫瘤移位形成腫瘤胸膜切跡或凹陷，典型者呈“臍凹征”時(shí)，胸膜侵犯發(fā)生率為93.33%，但也未能明確區(qū)分臟層胸膜或壁層胸膜受侵犯情況。最新的研究［11］將CT上的胸膜凹陷征分成三種類型，比較三種類型的胸膜凹陷征與臟層胸膜侵犯的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2型胸膜凹陷征準(zhǔn)確度為71%，敏感度為36.4%，特異度為92.8%，優(yōu)于其他類型。但該方法作為針對(duì)VPI的預(yù)測(cè)方法，其敏感度和準(zhǔn)確度較低。

2.3 CT三維重建的預(yù)測(cè)

CT的三維重建技術(shù)是獲取多排螺旋CT的連續(xù)二維圖像，通過圖像標(biāo)定、特征點(diǎn)提取、立體匹配、三維重建等一系列步驟重建出三維場(chǎng)景信息，三維圖像對(duì)胸膜侵犯的預(yù)測(cè)優(yōu)于傳統(tǒng)的CT圖像。Ebara等［7］應(yīng)用三維重建技術(shù)計(jì)算出腫瘤胸膜交界面面積與腫瘤最大徑之比。經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，交界面面積截?cái)嘀禐?3.4時(shí)，最佳準(zhǔn)確度為77%，敏感度和特異度分別為89%和75%。同時(shí)將CT三維重建的立體圖模型按胸膜的形態(tài)學(xué)改變分成平坦型、波浪型、長(zhǎng)條型和裙?fàn)?類，其中裙?fàn)钅Ｐ蛯?duì)胸膜侵犯的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為77%，敏感度和特異度分別為59%和85%。CT的三維重建能為NSCLC患者胸膜侵犯的預(yù)測(cè)提供重要的參考價(jià)值，然而，上述報(bào)道也均未能明確區(qū)分臟層胸膜或壁層胸膜的侵犯情況，且CT三維重建的技術(shù)要求較高，目前難以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。

3VPI的MRI預(yù)測(cè)方法

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)肺癌的診斷起到重要的補(bǔ)充和參考作用［12］，對(duì)肺癌侵犯胸壁的診斷可能優(yōu)于傳統(tǒng)CT。此外，有研究報(bào)道應(yīng)用高速呼吸動(dòng)態(tài)MRI對(duì)壁層胸膜或胸壁侵犯的診斷方法［13，14］，對(duì)臨床有參考意義。但目前利用MRI針對(duì)VPI預(yù)測(cè)方法在國(guó)內(nèi)外均缺乏相應(yīng)的研究。

4 VPI的術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷

術(shù)中的VPI快速診斷有助于術(shù)者對(duì)患者的分期和預(yù)后進(jìn)行判斷。Ichinose等［15］術(shù)中對(duì)病變肺葉或腫物切除后使用20 mL注射器向可疑VPI的臟層胸膜表面快速噴射肝素化生理鹽水2次，將沖洗液收集后連同胸腔積液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，有癌細(xì)胞則可診斷VPI。該方法與胸膜病理檢查聯(lián)合診斷VPI的敏感度和準(zhǔn)確度分別為87%和94%。隨后，Saito等［16］也報(bào)道了相似的方法，在開胸后用載玻片輕輕觸及腫瘤上方最近的臟層胸膜表面，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)染色鏡檢，認(rèn)為該方法較胸膜沖洗更有效。然而，使用上述兩種方法均不能破壞臟層胸膜間皮層和胸膜下結(jié)締組織，當(dāng)腫物未暴露在臟層胸膜表面時(shí)，出現(xiàn)假陰性的可能性較大。此外，NSCLC患者胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在無VPI及其他肺部病變的情況下，癌細(xì)胞陽(yáng)性率亦為7.7%［17］，一定程度影響了診斷VPI的準(zhǔn)確度。術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷方法為VPI的快速診斷提供了一定參考價(jià)值，具有較高的可信度，但其缺點(diǎn)是尚不能確切區(qū)分出PL1與PL2。

5VPI對(duì)NSCLC預(yù)后的影響

5.1 VPI對(duì)不同腫瘤大小患者預(yù)后的影響

VPI由Brewer等［18］在1958年發(fā)現(xiàn)并報(bào)道。隨后關(guān)于VPI對(duì)預(yù)后影響的研究報(bào)道有一定爭(zhēng)議［19～24］。目前，已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，在NSCLC患者中VPI出現(xiàn)頻率為21%［25］。VPI可影響任何原發(fā)腫瘤大小患者的5年生存率，且VPI對(duì)生存的影響隨腫瘤大小遞增。當(dāng)腫瘤直徑＞3 cm時(shí)，伴有VPI的Ib期或Ⅱa期患者預(yù)后相對(duì)較差。對(duì)于N1期的NSCLC患者，VPI也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要危險(xiǎn)因素［26］。

5.2 VPI的侵犯程度對(duì)預(yù)后的影響

目前，PL1和PL2對(duì)NSCLC的預(yù)后價(jià)值也頗有爭(zhēng)議。Hung等［27］認(rèn)為，相對(duì) PL1，PL2是影響淋巴結(jié)陰性的NSCLC患者復(fù)發(fā)和總生存率更重要的危險(xiǎn)因素。同樣的結(jié)論被Kawase等［19］和 Kudo等［20］的研究所證實(shí)。但是Adachi等［28］的報(bào)道認(rèn)為，在沒有區(qū)分出是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，PL1和PL2對(duì)患者的復(fù)發(fā)率和總生存率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前，PL1和PL2對(duì)NSCLC患者預(yù)后影響的差異性尚需大規(guī)模研究證實(shí)。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，VPI是NSCLC的不良預(yù)后因素，VPI可直接改變臨床醫(yī)師對(duì)患者臨床分期的評(píng)定，從而影響治療策略。目前，臨床上可以通過B超、CT檢查等方法進(jìn)行較好的預(yù)測(cè)，聯(lián)合多種方法可提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。而區(qū)分臟層與壁層胸膜侵犯的有效方法尚需深入探索；對(duì)于PL1和PL2對(duì)患者預(yù)后的影響是否存在差異，尚待進(jìn)一步研究。

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