劉磊 王學(xué)斌 王桂閣 張家齊 黃誠 李力 李單青

·綜述·

胸腔子宮內(nèi)膜異位癥臨床特點及診療進展

劉磊 王學(xué)斌 王桂閣 張家齊 黃誠 李力 李單青

胸腔子宮內(nèi)膜異位癥； 臨床表現(xiàn)； 臨床診斷； 手術(shù)治療； 內(nèi)分泌治療

子宮內(nèi)膜異位癥為育齡期婦女常見病之一，文獻報道15～50歲婦女約1.14%患有子宮內(nèi)膜異位癥[1]，且近幾年發(fā)病率呈逐年上升趨勢。其發(fā)病部位主要位于盆腔內(nèi)，亦可見于腹部瘢痕、腸道、泌尿系等。胸腔子宮內(nèi)膜異位癥(thoracic endometriosis, TE)較為罕見，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性、實驗化驗、影像學(xué)表現(xiàn)不典型及病理診斷獲取困難等特點使其在診療過程中往往容易被忽視，現(xiàn)回顧總結(jié)近幾年胸腔子宮內(nèi)膜癥相關(guān)文獻，對其臨床特點、發(fā)病機制及治療等方面進行闡述。

一、流行病學(xué)

胸腔子宮內(nèi)膜異位癥見于生育期女性，因該疾病常常以自發(fā)性且與月經(jīng)周期相關(guān)的氣胸起病。最近有研究發(fā)現(xiàn)月經(jīng)性氣胸約占接受手術(shù)治療女性患者23.7%[2]，目前研究發(fā)現(xiàn)胸腔子宮內(nèi)膜異位癥的所導(dǎo)致的自發(fā)性氣胸約占所有自發(fā)性氣胸的3%～6%[3]，現(xiàn)今尚未發(fā)現(xiàn)地區(qū)及種族在發(fā)病率方面有所差異。婦科手術(shù)史、原發(fā)或繼發(fā)的不育癥以及盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥病史均為患病的危險因素[4]，有文獻報道馬方氏征體型亦是危險因素之一[3]。另外，臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)自發(fā)性氣胸、膈肌的異常表現(xiàn)、氣胸術(shù)后再次復(fù)發(fā)、病理學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的富含血鐵黃素的巨噬細(xì)胞均為診斷胸腔子宮內(nèi)膜異位癥的獨立相關(guān)因素[5]。

二、發(fā)病機制

胸腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制目前仍不明確，但已有多種假說用來解釋該種疾病的發(fā)生、發(fā)展及臨床表現(xiàn)，基本有下列幾種。

1. 遷移假說[6]：該假說中脫落的子宮內(nèi)膜組織隨著腹腔內(nèi)液體流動到達膈下，并隨著體內(nèi)激素水平的周期性變化造成膈肌的病變。因腹腔內(nèi)順時針的液體流動方向使得脫落的子宮內(nèi)膜優(yōu)先到達右側(cè)，故絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜的遷移種植位于右側(cè)。同時肝臟的運動可導(dǎo)致“活塞作用”，吸引更多的子宮內(nèi)膜種植到右側(cè)膈下，當(dāng)子宮內(nèi)膜組織隨著荷爾蒙變化出現(xiàn)周期性的脫落時，膈肌因此出現(xiàn)孔道，月經(jīng)期的子宮內(nèi)膜組織亦可經(jīng)此孔道到達臟層胸膜并造成氣胸。與膈肌上紅色或棕色子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移灶同時出現(xiàn)的膈肌小孔道、膈肌孔道邊緣的異位子宮內(nèi)膜、臟層胸膜異位子宮內(nèi)膜周邊雜亂的彈力纖維以及肺大泡周邊的子宮內(nèi)膜組織均有力地支持這一學(xué)說.

2. 轉(zhuǎn)移或淋巴血管微栓子假說[6]：通過淋巴管或者靜脈轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜組織到達肺部之后，隨著月經(jīng)期的萎縮脫落，引起臟層胸膜的破裂出現(xiàn)氣胸，若轉(zhuǎn)移灶位于比較靠近中心的肺組織內(nèi)則表現(xiàn)為咯血。淋巴回流在膈肌表面分布并不均勻，往往在右側(cè)分布更多，這也可以作為解釋右側(cè)發(fā)病較左側(cè)多見的原因之一[7]。

3. 經(jīng)膈肌空氣通道假說[4,8]：此學(xué)說與膈肌上病變所形成的小孔道有關(guān)，其認(rèn)為在月經(jīng)期間，因?qū)m頸黏液栓的缺失，此時腹膜腔與大氣開放聯(lián)通，空氣可經(jīng)輸卵管進入腹腔進而通過膈肌上面病變的小孔(原發(fā)或繼發(fā)于子宮內(nèi)膜異位)進入胸腔，進而造成氣胸。但該假說并無法完全解釋子宮切除術(shù)后、輸卵管結(jié)扎術(shù)后、膈肌部分切除且全胸腔粘連后月經(jīng)性氣胸的發(fā)作。

4. 單向活瓣假說[6]：肺內(nèi)播散的子宮內(nèi)膜組織在月經(jīng)期出現(xiàn)膨脹，當(dāng)?shù)竭_一定程度時便會擠壓支氣管導(dǎo)致其狹窄從而形成類似單向活瓣的結(jié)構(gòu)，隨著呼吸該結(jié)構(gòu)會造成遠端肺組織肺大皰的形成，到達一定程度時肺大皰破裂，氣胸形成。

5. 前列腺素F2a假說[6]：月經(jīng)期間血清中高濃度的前列腺素F2a氨基丁三醇可造成血管和支氣管痙攣。血管痙攣會造成肺組織的損傷，當(dāng)出現(xiàn)支氣管痙攣造成的通氣障礙時，肺組織可能破裂，出現(xiàn)氣胸。

但以上假說均不能完全解釋胸腔子宮內(nèi)膜異位癥的全部臨床病理表現(xiàn)，預(yù)示著該疾病具有混雜著多因素的復(fù)雜發(fā)病機制。

三、疾病特點

1. 臨床表現(xiàn): 胸腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)往往不典型，常見表現(xiàn)有月經(jīng)性氣胸(72%)、月經(jīng)性咯血(14%)、月經(jīng)性血胸(12%)、肺部結(jié)節(jié)或腫塊(2%)等[9]。文獻報道有患者在首次發(fā)作前會出現(xiàn)胸部或肩胛部疼痛[1]。臨床上常常以月經(jīng)性氣胸(catamenial pneumothorax, CP)作為首發(fā)癥狀而引起重視，Maurer等在1968年報道了月經(jīng)期自發(fā)性氣胸，1972年Lillingto等把這種氣胸命名為月經(jīng)期氣胸，Alifano將其定義為月經(jīng)開始前24 h至開始后72 h之間發(fā)生的自發(fā)性氣胸[10]。在所有診斷為胸腔子宮內(nèi)膜異位癥的患者中約50%～85%同時伴有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，但是在患有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的患者中，伴發(fā)胸腔病變患者的比例目前仍然不祥，約30%～50%的患者同時患有不育癥[3]。胸腔子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病年齡約為34歲，且以右側(cè)胸腔較為多見[4]。有研究發(fā)現(xiàn)患有胸腔子宮內(nèi)膜異位癥或月經(jīng)性氣胸的患者平均發(fā)病年齡及發(fā)病次數(shù)為34±6.7歲和4±3.6次，而對照組患者平均發(fā)病年齡為28±6.1歲和2.2±1.2次，兩者之間具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)[1]。既往文獻中報道首次癥狀發(fā)作至確診中間約間隔8個月，但隨著近年來對于該疾病認(rèn)識的不斷提高，這一時間在逐漸縮短[3]。胸腔子宮內(nèi)膜異位癥病變可累及胸腔多種結(jié)構(gòu)，包括膈肌、胸壁、胸膜以及肺實質(zhì)，其中膈肌和臟層胸膜的病變較為多見，肺實質(zhì)的病變最少見[11]，既往尸檢發(fā)現(xiàn)胸膜和膈肌的病變?nèi)挥谟覀?cè)胸腔，但肺實質(zhì)的病變往往是雙側(cè)的[12]，近期的研究發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為月經(jīng)性氣胸的患者同時出現(xiàn)膈肌及胸膜病變的比例較高[13]。

2. 實驗室檢查: 胸腔子宮內(nèi)膜異位癥具有臨床意義的實驗室檢驗指標(biāo)很少，既往文獻報道CA-125的檢驗被認(rèn)為具有一定的幫助。Haga等[14]在2013年的一項研究表明CA-125升高達36.7±42.3 U/ml時對于診斷該疾病具有臨床意義。但由于該指標(biāo)缺乏特異性，故目前未作為常規(guī)檢查在臨床展開應(yīng)用。胸水細(xì)胞學(xué)檢驗往往可發(fā)現(xiàn)不典型細(xì)胞，但對診斷的意義較小。

3. 影像學(xué)檢查: 胸部X線、CT及胸部核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查均可為胸腔子宮內(nèi)膜異位癥的診斷提供一定的支持。X線檢查可以見到胸腔積液、肺部透過度變差、肺部結(jié)節(jié)以及腹腔積氣的表現(xiàn)。CT檢查雖缺乏特異性，但是常常作為一線檢查，并且能夠提供病變具體位置、為手術(shù)和診斷提供一定的幫助。在CT上膈肌種植表現(xiàn)為低衰減區(qū)域，在碘劑強化后上述病變范圍顯示更加清晰。肺部結(jié)節(jié)可以為單發(fā)或者為常見于周邊的多發(fā)結(jié)節(jié)，周邊伴隨新鮮或陳舊的肺實質(zhì)出血表現(xiàn)，且伴隨月經(jīng)周期會出現(xiàn)形態(tài)和大小的相應(yīng)改變[15]。但是CT檢查具有對比分辨力不足的缺點，且伴有較高的輻射。MRI在診斷胸腔子宮內(nèi)膜異位癥方面尤其具有獨特的優(yōu)勢，其對比分辨力可以彌補相對于CT檢查來講空間分辨力不足的缺點，并且能夠更好地判斷出血性病變。MRI通過T1加權(quán)像顯示胸膜上小囊泡狀高強度圖像，以此來判斷胸膜上的異位子宮內(nèi)膜。雖然盆腔異位子宮內(nèi)膜在T2加權(quán)像上為低信號，但膈肌上種植的子宮內(nèi)膜在所有序列上均表現(xiàn)為高信號，因為膈肌表面的空氣可造成T1和其他圖像上病變信號強度的增加，使其在膈肌表面形成線性的高密度影[13]。但MRI也有一定的假陰性率，無法發(fā)現(xiàn)較小的病變。

3. 病理診斷: 病理診斷是胸腔子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，既往文獻中定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在病變組織內(nèi)同時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)和腺體，并且認(rèn)為僅僅發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)只能判定為疑似該診斷[16]。在鏡下內(nèi)膜基質(zhì)富含圓形或橢圓形的基質(zhì)細(xì)胞，其細(xì)胞核為圓形或橢圓形，胞質(zhì)較少，周圍有少量炎性細(xì)胞浸潤；內(nèi)膜腺體中可以見到布滿假層柱狀上皮的圓形或橢圓形腺體，其胞核狹長，胞漿嗜酸性；內(nèi)膜腺體被內(nèi)膜基質(zhì)所圍繞；平滑肌層由小星形細(xì)胞以及短束細(xì)長核、胞漿嗜酸性的紡錘形細(xì)胞組成，平滑肌分布在局灶性微小病灶中并且與內(nèi)膜基質(zhì)分布一致[17]。最近有研究發(fā)現(xiàn)，超過80%的胸腔子宮內(nèi)膜異位基質(zhì)和腺體的雌孕激素受體均為陽性，約88.1%的患者內(nèi)膜基質(zhì)CD10陽性；只有25%的病理樣本中發(fā)現(xiàn)了內(nèi)膜腺體，大約有54.1%的內(nèi)膜基質(zhì)對SMA染色表現(xiàn)為陽性，僅在1.2%的患者中發(fā)現(xiàn)了平滑肌細(xì)胞[13]。因而有作者表示只要內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞激素受體和CD10陽性，即使內(nèi)膜腺體缺失，尤其是在手術(shù)過程中有肉眼可見的典型表現(xiàn)(諸如膈肌上小結(jié)節(jié)或裂孔)時，仍可診斷子宮內(nèi)膜異位，同時富含血鐵質(zhì)的巨噬細(xì)胞可以作為有力的補充診斷[18]。

四、疾病治療

1. 手術(shù)治療: 在以往的治療過程中，由于對該疾病認(rèn)識不深刻以及開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷大等原因，手術(shù)治療并未被作為首選治療方式。近年來隨著電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)技術(shù)的開展，手術(shù)創(chuàng)傷大大減小，且由于胸腔鏡下視野清晰度增高以及胸腔鏡能夠完整詳細(xì)地探查胸腔使得活檢陽性率升高，術(shù)后復(fù)發(fā)率下降，外科手術(shù)作為首選的診斷和治療措施正在被廣泛接受。在對手術(shù)和藥物治療月經(jīng)性氣胸隨訪一年的數(shù)據(jù)進行對比之后，手術(shù)治療組復(fù)發(fā)率為30%，藥物治療組復(fù)發(fā)率為60%，因而Marjanski等[19]認(rèn)為手術(shù)治療月經(jīng)性氣胸更為有效。手術(shù)過程中需盡量完整地探查胸腔，包括膈肌、肺尖部以及臟層胸膜等結(jié)構(gòu)，鏡下能夠見到胸膜和膈肌表面紅色、棕色甚至黑色的斑塊樣病變或結(jié)節(jié)；膈肌上還可見片狀的小裂孔區(qū)，這些區(qū)域可以為原發(fā)或繼發(fā)于子宮內(nèi)膜異位；氣胸反復(fù)發(fā)作的患者胸腔可以見到纖維條索形成。在探查到上述病變后，應(yīng)盡量予以完整切除，尤其是對于膈肌部位的病變，既往對于膈肌部位小的裂孔樣病變采取簡單的縫合的方式，但近幾年發(fā)現(xiàn)膈肌病變的完整切除對于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率有著更好的效果。Matthyssens和Leong等[20-21]還推薦用聚酯或者聚丙烯補片進行膈肌修補來預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。另外，為了保證盡量全面地發(fā)現(xiàn)胸腔的病變，Haga等[17]建議在月經(jīng)期實施手術(shù)。有學(xué)者推薦手術(shù)結(jié)束前行胸膜摩擦固定術(shù)以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但是目前暫無相關(guān)研究證明其臨床意義。

2. 內(nèi)分泌治療: 內(nèi)分泌治療作為傳統(tǒng)的治療方式之一在控制盆腔子宮內(nèi)膜異位癥中被廣泛應(yīng)用，在治療胸腔子宮內(nèi)膜異位癥方面也有一定的臨床意義。內(nèi)分泌治療的原理在于阻斷雌激素對于子宮內(nèi)膜以及異位子宮內(nèi)膜的作用，從而控制月經(jīng)周期、造成閉經(jīng)或抑制排卵。臨床使用的藥物種類有GnRH類似物、達那唑、口服避孕藥以及孕激素類藥物等。單純的內(nèi)分泌治療已被證實大約有50%的復(fù)發(fā)率[22]，目前內(nèi)分泌治療主要作為胸腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后的補充治療。Alifano等[23]認(rèn)為術(shù)后胸腔內(nèi)粘連需要一定的時間，故為了預(yù)防術(shù)后月經(jīng)性氣胸的復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后立即應(yīng)用內(nèi)分泌治療。近期的文獻也贊同這一觀點，并認(rèn)為內(nèi)分泌治療的時間應(yīng)不少于6個月[3,16],但是由于其副作用(如不育、骨密度下降、潮熱、陰道干燥)，很多患者拒絕接受治療或者未接受足夠療程的治療。有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌治療對于月經(jīng)性咯血的治療效果要優(yōu)于月經(jīng)性氣胸[5]。

五、疾病預(yù)后

不論是單純的手術(shù)治療還是內(nèi)分泌治療均有一定的復(fù)發(fā)率，且后者的復(fù)發(fā)率高于前者。Marjanski等[19]的研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)和內(nèi)分泌治療后6個月和12個月的復(fù)發(fā)率分別為5%、25%和50%、60%。若術(shù)后聯(lián)合內(nèi)分泌治療能夠降低復(fù)發(fā)率[18-19,24]，因而手術(shù)仍是復(fù)發(fā)后的首選治療方式。

胸腔子宮內(nèi)膜異位癥是較為罕見的疾病。發(fā)病機制尚未明確。該疾病常常以于月經(jīng)周期相關(guān)的氣胸、咳血、血胸以及胸痛等不典型癥狀發(fā)病，故而在臨床診療的過程中往往較容易被忽略。目前其診斷被廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)仍為在病變組織中同時發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜基質(zhì)及腺體。隨著電視胸腔技術(shù)的開展，以胸腔鏡為主要手段的手術(shù)治療目前作為首選治療方式已被廣泛接受，術(shù)后補充內(nèi)分泌治療可降低復(fù)發(fā)率。

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(本文編輯：王亞南)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.024

教育部科學(xué)研究重大項目(311037)

100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院胸外科

李單青，Email：lidanqing@pumch.cn

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2016-09-29)