黃邦高　諸靖宇　潘慧仙　宋　晨

新型TVT吊帶治療女性壓力性尿失禁患者臨床療效分析

黃邦高諸靖宇潘慧仙宋晨

目的 評(píng)估新型TVT吊帶（TVT-Exact）治療女性壓力性尿失禁（SUI）療效與安全性。方法 對(duì)52例SUI女性患者應(yīng)用新型TVTExact行經(jīng)陰道尿道中段無張力懸吊術(shù)，并對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行隨訪及評(píng)估。結(jié)果 52例患者均成功接受手術(shù)，手術(shù)均在腰麻下完成，術(shù)中均行膀胱鏡檢，手術(shù)時(shí)間25～30min，術(shù)中出血量約5～20ml，術(shù)中均無膀胱穿孔及尿道損傷。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿3d，拔除導(dǎo)尿管后所有患者均自主排尿，拔管后行單純尿流率測(cè)定及膀胱殘余尿測(cè)定。最大尿流率為12～18ml/s，殘余尿5～25ml；平均住院5.6d，隨訪6個(gè)月45例患者主觀感覺治愈，5例明顯改善，2例效果不佳。無患者出現(xiàn)吊帶侵蝕等不適。結(jié)論 TVT-Exact能有效治療SUI，術(shù)中損傷小，術(shù)后效果肯定，為臨床提供了一種安全有效的吊帶選擇。

尿失禁 壓力性 TVT吊帶

壓力性尿失禁（SUI）是中老年女性常見多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者社會(huì)活動(dòng)?；凇暗醮病睂W(xué)說［1］，國內(nèi)外廣泛應(yīng)用經(jīng)陰道尿道中段無張力懸吊術(shù)治療SUI。，作者自2012年5月至2013年11月對(duì)本院女性SUI患者使用TVT吊帶（TVT-Exact）治療女性SUI 52例，現(xiàn)就其臨床應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 SUI女性患者52例，年齡38～68歲，平均年齡（48±11）歲。所有患者均行泌尿系B超、尿常規(guī)、潔尿培養(yǎng)、棉簽實(shí)驗(yàn)和尿流動(dòng)力學(xué)檢查、尿道排尿造影等檢查。排除神經(jīng)系統(tǒng)病變及泌尿系腫瘤。尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示患者均為I型SUI，5例伴有不同程度逼尿肌不穩(wěn)定收縮。采用生命質(zhì)量（QOL）評(píng)分評(píng)估患者尿失禁程度，其中中度38例、重度5例、輕度9例。病史2～10年，平均（6±1.6）年。有15例曾接受盆底生物反饋治療，其中包括9例輕度尿失禁患者，效果不佳，患者對(duì)生活質(zhì)量要求高，均要求手術(shù)治療。合并陰道前壁脫垂情況：所有患者均有不同程度陰道前壁膨出，其中輕度陰道前壁膨出35例，中度陰道前壁膨出15例，重度陰道前壁膨出2例。

1.2方法 （1）麻醉方法：所有患者均在腰麻下進(jìn)行手術(shù)。（2）手術(shù)方式：麻醉成功后患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在恥骨聯(lián)合上方距離中線左右2cm處各做2個(gè)標(biāo)記。置入F18氣囊導(dǎo)尿管，排空膀胱，量取尿道長(zhǎng)度，在陰道前壁尿道中段（距離尿道外口約1.5cm）處作縱行切口，長(zhǎng)約2cm，向兩旁分離陰道前壁與尿道之間組織間隙。TVT-Exact吊帶（美國強(qiáng)生公司）為有倒鉤編織的聚丙烯網(wǎng)帶，激光切割，不易變形，因其有倒鉤編織，網(wǎng)帶可直接貼附和固定在組織上排空膀胱，導(dǎo)引桿將膀胱推向左側(cè)，吊帶穿刺針置入專用穿刺內(nèi)芯。經(jīng)陰道前壁切口進(jìn)入，推針器助力，將穿刺針從腹壁右側(cè)標(biāo)記點(diǎn)推出（先不拔出穿刺針，退出穿刺內(nèi)芯），部分患者皮膚堅(jiān)韌無法推出穿刺針，在穿刺針接近表皮時(shí)用刀片作3mm切口，同法穿刺左側(cè)吊帶。拔除導(dǎo)尿管，利用70°膀胱鏡觀察有無膀胱穿孔及尿道損傷。將兩側(cè)穿刺針勻速拔出，膀胱內(nèi)充盈300ml生理鹽水，囑患者咳嗽或按壓下腹部配合調(diào)整懸吊帶的松緊度。剪去穿刺針，用血管鉗鉗住懸吊帶外的塑料保護(hù)套，并剪去腹壁外多余吊帶，再次置入F18氣囊導(dǎo)尿管，使用3-0可吸收縫線間斷縫合陰道前壁。皮內(nèi)縫合恥骨上2個(gè)切口。為了防止過早自主排尿影響吊帶位置，故作者選擇術(shù)后48h后即第3天拔除導(dǎo)尿管，并測(cè)定殘余尿。對(duì)于中重度陰道前壁膨出患者由婦科醫(yī)生同時(shí)行盆底修復(fù)手術(shù)治療。1.3 隨訪 出院1個(gè)月來院復(fù)診，隨訪1次/月，連續(xù)3個(gè)月。以患者主觀感覺為主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。無主觀漏尿?yàn)橹斡┠蜉^前明顯減少為改善，癥狀同前為無效。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況 52例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間25～30min，平均（28.3±3.2）min；術(shù)中出血量5～20ml，平均（10.5±4.6）ml。術(shù)中無一例發(fā)生膀胱穿孔及尿道破裂。

2.2術(shù)后恢復(fù) 3例患者訴大腿根部疼痛不適，部分有局部牽拉感，無需藥物治療，下床活動(dòng)后疼痛緩解。術(shù)后3d均成功拔管，拔管后患者恢復(fù)自主排尿。復(fù)查殘余尿＜50ml 48例，＞50ml 4例，其中1例＞200ml，予以留置導(dǎo)尿并行尿道擴(kuò)張后于術(shù)后第7天拔除導(dǎo)尿管，排尿通暢，復(fù)查殘余尿＜30ml；其余3例給予尿道擴(kuò)張后殘余尿＜50ml?？偭糁脤?dǎo)尿時(shí)間3d，住院時(shí)間5～9d。

2.3術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月，45例患者主觀感覺無明顯漏尿，提示治愈。5例患者主觀感覺漏尿較前減少，跑步后仍有尿液不自主流出，提示改善，2例效果不明顯，較前無明顯改善為無效。2.4 相關(guān)并發(fā)癥 所有病例穿刺均較順利，膀胱鏡檢查均未見膀胱及尿道損傷，未見恥骨后血腫和切口部位感染；未見吊帶侵蝕及暴露。術(shù)后3d拔出尿管，所有患者拔出尿管后首次排尿均成功，4例患者訴排尿不暢，復(fù)查殘余尿＞50ml，與癥狀相符。

3　討論

SUI是中老年女性常見疾病，病程長(zhǎng)，患者常因難以啟齒未就醫(yī)，故發(fā)病率較目前報(bào)道為高。SUI診斷尿失禁程度不同，可選擇生物反饋治療、藥物治療及手術(shù)治療。對(duì)于重度尿失禁患者手術(shù)仍是解決患者尿失禁的最佳方案之一。SUI手術(shù)治療目前仍基于“吊床”假說，其解釋是盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱不能使尿道中段在腹壓增加時(shí)向前形成良好的“吊床”，尿道不能及時(shí)關(guān)閉而致尿失禁。目前國際尿控協(xié)會(huì)將Burch手術(shù)和經(jīng)陰道的尿道中段吊帶術(shù)作為SUI的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但經(jīng)陰道的尿道中段吊帶術(shù)方便、微創(chuàng)更具有優(yōu)勢(shì)。TVT是首個(gè)利用網(wǎng)帶治療SUI的手術(shù)方式。該術(shù)式開展已逾15年，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后治愈率為85%～90%，另有6%～8%為明顯改善［2～4］。TVT取得了較好的臨床效果，在近10年來不斷推出各種其他術(shù)式，如TVT-O、TOT、SPARC、TVT-S、MONARC等術(shù)式［5］，但對(duì)于重度尿失禁治療仍以TVT為首選。TVT經(jīng)恥骨上通路穿出有效的對(duì)尿道中段形成壓力，符合“吊床”假說。TVT-Exact是強(qiáng)生公司基于TVT生產(chǎn)的新型吊帶，仍是聚丙烯網(wǎng)帶，該網(wǎng)帶無組織排異反應(yīng)，有倒鉤編織，網(wǎng)帶可以直接貼附和固定在組織上，較TVT不同的是穿刺針采用塑料穿刺針，而非TVT使用的鋼制穿刺針，自帶穿刺內(nèi)芯，無需使用穿刺手柄，直徑較TVT縮?。坏鯉Р捎眉す馇懈?，邊緣整齊，牽拉過程中不易變形，有效的加強(qiáng)后尿道支撐。

TVT術(shù)中最常見的并發(fā)癥為術(shù)中膀胱損傷和血管損傷。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為3.5%［4］，膀胱損傷多發(fā)生于手術(shù)醫(yī)生操作初期或患者既往有盆腔手術(shù)病史的患者。在本組病例中未出現(xiàn)膀胱穿孔及血管損傷，出血量也較少，手術(shù)時(shí)間短?？赡艿脑蚴荰VT-Exact穿刺針較前改進(jìn)，穿刺針更細(xì)，尾端無方形擴(kuò)大，為全程圓形結(jié)構(gòu)，表面光滑，質(zhì)地柔軟，穿刺過程中不易損傷膀胱及血管。作者認(rèn)為在穿刺前于恥骨聯(lián)合上緣定位穿刺點(diǎn)，可引導(dǎo)穿刺針穿刺方向。穿刺過程中盡可能緊貼恥骨后，減少和避免損傷。

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3 Olsson I，Kroon U.A three-year postoperative evaluation of tension free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest，1999，48（4）：267～269.

4 Rackley RR，Abdelmalak JB，Tehetgen MB，et al.Tension-free vaginal tape and percutaneous vaginal tape sling procedures.Tech Urol，2001，7（2）：90～100.

5 朱蘭，郎景和，劉珠鳳，等.壓力性尿失禁不同術(shù)式的比較.中華醫(yī)學(xué)雜志，1998，78（8）：601～603.

310009 杭州市第三人民醫(yī)院