劉大猛 周新社

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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者全膝置換術(shù)術(shù)前評估

劉大猛 周新社

作者單位：233000 安徽，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科

Preoperative evaluation of total knee arthroplasty in rheumatoid arthritis patients LIU Da-meng, ZHOU Xin-she. Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu, Anhui, 233000, PRC Corresponding author: ZHOU Xin-she, Email: zhouxs1967@126.com

【Abstract】 Total knee arthroplasty ( TKA) is developing. Rheumatoid arthritis ( RA) patients, whose knee function is severely affected, have obtained good effects. RA can not only affect the joints, but a systemic and multisystematic disease. When involving the cervical spine, RA can cause upper cervical instability. It is essential to pay more attention to asymptomatic patients, so as to select appropriate treatment measures. Preoperative heart function rating can assess the risk of surgery and the tolerance of patients. The pulmonary injury often slacks up lung functions too. RA patients also have higher prevalence of oral or periodontal diseases, which is related with artificial joint infection after the surgery. Anemia can lead to increased risk of infection and delayed wound healing. So for each body the comprehensive and systematic preoperative evaluation is necessary. In addition, degree of preoperative rheumatoid arthritis and inflammatory indexes such as blood sedimentation, c-reactive protein level are of controversy. The use of clinical drugs to relieve symptoms before surgery or not is worth the attention of orthopedic surgeons. Patients with long-term drug therapy, such as traditional DMARDs and biological agents, cortisol, have the risk of infection after the knee replacement. Researches on biological agents in the treatment of rheumatoid arthritis are being conducted in recent years. Foreigners also put forward the guide on the perioperative use of biological agents. Detailed preoperative evaluation and multidisciplinary cooperation are necessary to reduce the risk of surgery.

【Key words】Arthritis, rheumatoid; Knee prosthesis; Arthroplasty, replacement, knee; Risk adjustment; Knee

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；人工膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；風(fēng)險調(diào)節(jié)；膝關(guān)節(jié)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ( rheumatoid arthritis，RA)[1]是一種以侵蝕性炎癥性滑膜炎為特征，可造成關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，除關(guān)節(jié)外還可涉及全身其它組織器官的慢性、自身免疫性疾病，晚期可導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、畸形。特別是負(fù)重的髖膝等大關(guān)節(jié)受累時患者的生活質(zhì)量明顯下降。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA) 是減輕 RA 患者疼痛、改善患肢功能，提高其生活質(zhì)量的有效方法[2]，但是 RA 患者較骨性關(guān)節(jié)炎患者有其特殊的臨床及病理特征，如常合并全身其它系統(tǒng)疾病，術(shù)前實驗室檢查中常見炎癥性指標(biāo)增高，所服用治療藥物對手術(shù)的安全性等。通過術(shù)前全面系統(tǒng)的評估能夠降低手術(shù)風(fēng)險，減少圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生率[3]。現(xiàn)就 RA 患者 TKA 術(shù)前評估問題綜述如下。

一、合并癥

1. 頸椎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可累及頸椎，是除了常見的四肢關(guān)節(jié)之外 RA 最容易侵犯的區(qū)域[4]，造成上頸椎不穩(wěn)，如寰樞關(guān)節(jié)半脫位、垂直脫位，以及下頸椎半脫位，臨床癥狀可表現(xiàn)為枕頸部疼痛和頸髓受壓所致的神經(jīng)功能障礙。有研究表明[5]，有膝關(guān)節(jié)置換指征的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中多達(dá) 80% 有頸椎受累。這些頸椎受累患者中 30% 表現(xiàn)為寰樞椎不穩(wěn)，有一半是無任何癥狀 。最常見的一類是齒狀突與橫韌帶、十字韌帶構(gòu)成的韌帶復(fù)合體及關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)受到滑膜炎癥侵蝕破壞，導(dǎo)致寰樞椎半脫位，比例可達(dá) RA 頸椎受累的 65%，其中又以前半脫位最常見[6]。患者早期常無明顯的枕頸部疼痛及神經(jīng)脊髓壓迫癥狀，或者癥狀輕微難以引起重視，加之四肢關(guān)節(jié)因類風(fēng)濕炎癥導(dǎo)致疼痛、僵直時神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查容易受影響，故容易誤診、漏診。一旦患者神經(jīng)癥狀明顯時其頸椎失穩(wěn)程度已較嚴(yán)重。嚴(yán)重的頸椎不穩(wěn)可以造成癱瘓甚至腦干受壓導(dǎo)致突然死亡，尤其是麻醉插管時風(fēng)險較高，所以術(shù)前篩查非常重要[7]。RA 患者頸椎不穩(wěn)的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。常規(guī)頸椎側(cè)位攝影只能發(fā)現(xiàn)三分之一的經(jīng)過伸過曲位攝影顯示頸椎不穩(wěn)的病例。過伸過曲位檢查發(fā)現(xiàn)上頸椎不穩(wěn)，特別是常見的寰樞椎前脫位，比常規(guī)側(cè)位更具有臨床價值[8]。病程較長的 RA 患者更需要常規(guī)攝動態(tài) X 線片，以期發(fā)現(xiàn)早期的或無癥狀的頸椎不穩(wěn)。此外 CT 檢查結(jié)果可以提供骨質(zhì)破壞程度的依據(jù)，MRI 可以很好地顯示韌帶等軟組織及脊髓的信號，都是進(jìn)一步判斷病情、選擇治療措施非常有用的檢查手段。一般認(rèn)為枕頸部頑固性疼痛、頸椎不穩(wěn)呈進(jìn)行性發(fā)展和脊髓神經(jīng)功能損害時常需采取手術(shù)治療[9]。少數(shù)患者顳頜關(guān)節(jié)、環(huán)杓關(guān)節(jié)受累時可導(dǎo)致張口困難、聲門狹窄，麻醉師氣管插管時，可清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻或纖支鏡引導(dǎo)下插管，既減小插管難度又避免了頸部過伸有可能造成的頸椎 RA 患者脊髓損傷風(fēng)險[10]。

2. 心血管：RA 除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，還可累及全身其它器官，如較為常見的心臟損害。高齡、肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病是 RA 合并冠心病的獨(dú)立危險因素[11]。歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟 ( EULAR) 指出 RA 患者心臟疾病風(fēng)險是正常人的 1.5 倍，并有著更高的心血管事件的發(fā)生率[12]。近年來的研究表明，RA 患者的心臟病變是由自身免疫反應(yīng)所致的心臟非特異性損害引起的，雖然長期的改善病情抗風(fēng)濕藥物治療及新研發(fā)的生物制劑使用可以降低心血管病的風(fēng)險，其發(fā)病率仍遠(yuǎn)高于一般人群，達(dá) 30%～50%，且其死亡率亦明顯增高[13]。RA 患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療增加了其主要心血管事件的發(fā)生率[14]。RA 患者心臟受累時，可出現(xiàn)心包炎、心包積液、心肌及瓣膜病變，冠狀動脈及主動脈病變等[15]。資料顯示[16]，晚期的 RA 患者超過 40% 死于心血管疾病，如缺血性心臟病或充血性心力衰竭，是 RA 患者的主要死因。雖然 RA 本身還沒有被證明是圍手術(shù)期死亡或心血管事件的一個獨(dú)立的危險因素，術(shù)前仔細(xì)評估心血管疾病的風(fēng)險仍然是必不可少的[17]。RA 患者合并心臟病變時多隱匿發(fā)病，多數(shù)臨床癥狀不典型，冠狀動脈病變時較少出現(xiàn)胸痛，甚至發(fā)生隱匿性急性心肌梗死，心電圖也不典型，故通過臨床癥狀、心電圖檢查來診斷容易漏診[18]。美國心臟病學(xué)會認(rèn)為關(guān)節(jié)置換是中等風(fēng)險評級的手術(shù)，表示 1%～5% 的概率會發(fā)生嚴(yán)重心臟事件，如急性心肌梗死或死亡?；颊呷艨梢酝瓿?4 代謝當(dāng)量 ( METS) 的活動，如能上下一段樓梯或完成日常家務(wù)勞動，則認(rèn)為心臟的功能是足夠的，不需要進(jìn)一步的評估。但由于擇期行 TKA 的 RA 患者常有膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵直及功能障礙，心功能評級往往會受到影響。建議有缺血性心臟病史，代償性心衰史，腦血管疾病史，糖尿病，腎功能不全 ( 肌酐＞2.0 mg / dl)，需要對心臟功能行進(jìn)一步評價，如安靜狀態(tài)下或運(yùn)動、藥物負(fù)荷超聲心動圖[19]。

3. 肺臟及氣道：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是常見的 RA 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可出現(xiàn)在肺臟中。各種炎癥及免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫損傷修復(fù)機(jī)制參與了肺正常結(jié)構(gòu)的破壞和纖維化的形成[20]。臨床上主要表現(xiàn)為胸膜炎、胸腔積液、肺間質(zhì)纖維化、慢性氣道阻塞等[21]。肺間質(zhì)纖維化是 RA 患者常見且最為嚴(yán)重的合并癥[22]，合并肺間質(zhì)纖維化的 RA 患者更容易發(fā)生肺部真菌感染[23]。RA 在中老年女性中發(fā)病率高，男性患者肺部表現(xiàn)的比例更高，可能與男性患者吸煙者居多有關(guān)[24]。RA 的首發(fā)肺部癥狀可表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，合并間質(zhì)性肺炎可直接或間接引起患者呼吸衰竭并導(dǎo)致死亡[25]。小氣道損害時，由于其管腔小且缺乏支撐易塌陷的特點(diǎn)容易發(fā)生肺部感染及呼吸功能衰竭[20]。肺功能改變早期主要為彌散功能降低，RA 合并典型的肺間質(zhì)纖維化時，可表現(xiàn)為肺順應(yīng)性降低，限制性通氣障礙，VC 或FVC 減少，毛細(xì)血管壁增厚及肺泡結(jié)構(gòu)破壞可引起阻塞性通氣障礙甚至低氧血癥。RA 患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或胸部 X 線異常改變之前即可有肺功能改變。所以 RA 患者不論其是否有呼吸道癥狀或肺部 X 線改變，均建議行肺功能檢查，以期盡早發(fā)現(xiàn)肺部損害[26]。由肋椎關(guān)節(jié)與胸椎融合導(dǎo)致的胸廓運(yùn)動受限使肺功能減低可能有增加圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險[27]。在罕見的情況下，患者長期活動性炎癥侵襲環(huán)杓關(guān)節(jié)導(dǎo)致咽后壁發(fā)炎、聲音嘶啞[28]。避免創(chuàng)傷性插管，因為有加重水腫的風(fēng)險，導(dǎo)致在患者拔管時引起致命的氣道梗阻[29]。

4. 口腔：RA 與牙周炎二者有著共同的病理過程及HLA-DR B104 等位基因[30]。牙周炎病情與 RA 活動性呈正相關(guān)，同時 RA 患者具有更高的牙周炎患病率[31]。牙周炎患者的口腔衛(wèi)生狀況差，菌斑及牙石上黏附大量的牙周致病菌，牙齦和牙周袋內(nèi)壁由于長期炎癥存在潰瘍糜爛面，甚至口腔頜面部感染。有研究表面[32]，RA 患者的口腔頜面部感染病因主要是牙源性而不是腺源性。金黃色葡萄球菌通常不是正常的口腔微生物成分，但在老年人及RA 患者口腔中的檢出率很高[33]。致病菌或代謝毒素產(chǎn)物在咀嚼、刷牙或嚴(yán)重口腔頜面部感染時便可經(jīng)創(chuàng)面進(jìn)入血液，形成菌血癥或毒血癥，通過血液循環(huán)最終到達(dá)關(guān)節(jié)局部。TKA 術(shù)后早期感染有可能是由于手術(shù)中的污染，但晚期人工關(guān)節(jié)感染多與菌血癥有關(guān)，其中口腔菌群的影響不容忽視[34]。關(guān)節(jié)置換前有必要仔細(xì)評估患者的口腔衛(wèi)生健康狀況，應(yīng)特別注意有面部、頜部腫脹等癥狀的患者。通過抗感染和口腔科手術(shù)引流等治療措施，口腔及頜面部感染大多能痊愈[32]。

5. 血液系統(tǒng)：RA 患者合并貧血的發(fā)生率國外報道為 30%～70%[35]，國內(nèi)多篇文獻(xiàn)[36-38]中的數(shù)據(jù)從 33%～69% 不等，大致與國外相符，其中多為輕中度貧血，同時指出血紅蛋白下降水平與疾病活動性呈正相關(guān)。血液學(xué)表現(xiàn)為血紅蛋白減低及血小板增多、低蛋白血癥[39-40]。發(fā)病機(jī)制主要是紅細(xì)胞凋亡增強(qiáng)、鐵代謝障礙和骨髓造血抑制[41-42]。TKA 術(shù)中及術(shù)后失血量大，RA 患者的貧血若得不到糾正則術(shù)后常需輸血。吳秋季[43]等通過回顧性分析356 例行髖膝關(guān)節(jié)置換病例資料得出，異體輸血是術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素。缺鐵可導(dǎo)致手術(shù)切口延遲愈合，尤其對于 RA 患者[44]。所以術(shù)前通過治療糾正貧血尤為重要。

二、手術(shù)時機(jī)的選擇

據(jù)北美風(fēng)濕病學(xué)研究者聯(lián)盟對 16242 例 RA 患者的數(shù)據(jù)，臨床疾病活動指數(shù) ( CDAI) 和疾病活動評分 ( DAS28)越高，其并發(fā)感染的幾率越大，包括上呼吸道感染，泌尿系感染，鼻竇炎，關(guān)節(jié)感染等[45]。國內(nèi)有的學(xué)者也主張術(shù)前 ESR 和 CRP 偏高時應(yīng)給予藥物治療使之將至正常[46]。但是也有研究顯示 RA 患者 CRP 的輕度增高與關(guān)節(jié)滑膜的病理改變相關(guān)，并不一定是并發(fā)細(xì)菌感染[47]。CRP 輕度的升高不應(yīng)作為 TKA 手術(shù)的禁忌證，只要患者一般情況良好，經(jīng)詳細(xì)的全身體檢排除感染灶即可手術(shù)[48]。

三、治療類風(fēng)濕藥物的管理

RA 患者基本上都服用一種或聯(lián)合幾種內(nèi)科治療藥物，包括傳統(tǒng)的改善病情抗風(fēng)濕藥物 ( DMARDs) 甲氨蝶呤、來氟米特，新型生物制劑如腫瘤壞死因子 α 抑制劑等。有學(xué)者建議：RA 患者在行擇期骨科手術(shù)時，圍手術(shù)期繼續(xù)使用 MTX 是安全的。來氟米特有可能增加圍手術(shù)期感染風(fēng)險[49]。有學(xué)者報告 201 例 RA 或 PSA 患者的擇期骨科手術(shù)，結(jié)果顯示繼續(xù)來氟米特治療的患者，比 MTX 組有更明顯的感染 ( 40.6% 和 13.6%，P＝0.01)[50]。然而另一項研究結(jié)果顯示，拒絕與繼續(xù)來氟米特治療的患者在感染的發(fā)病率方面沒有差異[51]。腫瘤壞死因子 α 抑制劑由于其高昂的費(fèi)用，在我國 RA 患者中，TNF 抑制劑的應(yīng)用并不是很廣泛[52]。國外對于其圍手術(shù)期的風(fēng)險進(jìn)行了大量的研究。在術(shù)后手術(shù)切口的不良事件和感染發(fā)生率方面充滿爭議[53-57]。美國風(fēng)濕病協(xié)會以及英國風(fēng)濕病學(xué)會建議生物制劑應(yīng)在手術(shù)前 1～4 周依據(jù)不同生物制劑的半衰期長短停藥，并于手術(shù)后根據(jù)傷口愈合情況 1～4 周重新啟動[58-59]。

總之，膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累導(dǎo)致功能障礙，疼痛的 RA 患者為改善生存質(zhì)量往往需接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，而圍手術(shù)期評估與處理就顯得尤為重要。術(shù)前合理評估患者全身狀況，需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、風(fēng)濕科醫(yī)師及內(nèi)科醫(yī)師團(tuán)隊合作，以最大程度減少手術(shù)風(fēng)險、優(yōu)化手術(shù)效果，減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：李貴存)

. 病例報告 Case report .

( 收稿日期：2015-05-30)

通信作者：周新社，Email: zhouxs1967@126.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.017

中圖分類號：R687.4, R684