吳勝娟

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診外科 安徽 蕪湖 241000）

ICU獲得性吞咽功能障礙是指ICU患者由于其下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉等部位受損，導(dǎo)致其進食困難，從而使其機體出現(xiàn)營養(yǎng)和水分缺乏的一種病癥[1]。此病是ICU患者常見的并發(fā)癥之一。此病患者的臨床癥狀主要為進食嗆咳、胃食管反流、雙唇不能完全閉合以及舌頭活動的范圍縮小等。有報道指出，進行機械通氣治療的患者在拔管后發(fā)生此病的幾率高達44%～83%[2]。為了使廣大醫(yī)護人員能夠更加清晰地了解此病，本文從ICU獲得性吞咽功能障礙患者發(fā)病的原因及對其進行診斷和治療的方法等方面進行了歸納和總結(jié)，現(xiàn)綜述如下：

1 ICU獲得性吞咽功能障礙發(fā)生的常見原因

①實施插管術(shù)因素：插管術(shù)包括氣管內(nèi)插管術(shù)和氣管切開術(shù)，這兩種方法均會破壞ICU患者口腔及咽喉部正常的生理結(jié)構(gòu)，使其嘴唇、舌部和咽喉出現(xiàn)損傷，從而導(dǎo)致其無法有效地進行吞咽和呼吸[3]。②實施輔助檢查的因素：對ICU患者進行喉鏡檢查、經(jīng)食管超聲檢查等均可導(dǎo)致其口腔、咽喉部出現(xiàn)直接損傷，同時還可能損傷其舌部神經(jīng)，從而使其出現(xiàn)ICU獲得性吞咽功能障礙。③神經(jīng)源性因素：ICU患者的腦皮質(zhì)中樞神經(jīng)或其腦干吞咽中樞神經(jīng)受損或發(fā)生病變，均會影響其吞咽食物的過程，易使食物進入其氣管，從而導(dǎo)致其發(fā)生ICU獲得性吞咽功能障礙[4]。④手術(shù)相關(guān)性因素：祁敏[5]等學(xué)者研究認為，進行頸椎前路手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)ICU獲得性吞咽功能障礙主要是與內(nèi)固定物的選擇和手術(shù)的范圍有關(guān)。使用零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)進行內(nèi)固定的患者其ICU獲得性吞咽功能障礙的發(fā)生率較低，而使用傳統(tǒng)頸椎前路鋼板進行內(nèi)固定的患者其發(fā)生此病的幾率則較高。另外，手術(shù)范圍越大的患者其術(shù)后發(fā)生ICU獲得性吞咽功能障礙的幾率越高。⑤年齡因素：鐘建榮[6]等學(xué)者研究認為，ICU獲得性吞咽功能障礙的發(fā)生率與患者的年齡呈正相關(guān)。

2 診斷ICU獲得性吞咽功能障礙的方法

2.1 洼田俊夫飲水試驗法

進行洼田俊夫飲水試驗的方法是：協(xié)助患者取坐位或半臥位，讓其吞咽30ml的溫水，通過觀察其吞咽時的動作和嗆咳反應(yīng)來診斷其是否出現(xiàn)ICU獲得性吞咽功能障礙。此試驗方法分為1～5級（優(yōu)、良、中、可、差）五個等級，患者的試驗結(jié)果為4級或5級即表示其出現(xiàn)了ICU獲得性吞咽功能障礙。有文獻報道稱[7]，此診斷方法的靈敏度超過了70%，特異性為22%～66%。詳見表1。

表1 進行洼田俊夫飲水試驗的評級標(biāo)準

2.2 電視透視下吞咽能力檢查法

電視透視下吞咽能力檢查(Video Fluoroscopy Swallow Study，VFSS)， 即為改良的吞咽試驗，可對患者的口、咽、食道上部的吞咽功能進行準確地評估[8]。進行電視透視下吞咽能力檢查的評分為1～8分，患者的得分超過4分即表示其出現(xiàn)了ICU獲得性吞咽功能障礙。進行此項檢查的評分細則詳見表2[9]。

表2 進行VFSS評分的標(biāo)準

2.3 床邊評估法

內(nèi)容包括：①了解患者是否有吞咽功能障礙的相關(guān)主訴。②對患者吞咽器官的運動能力、吞咽動作的反射情況及其吞咽器官的生理結(jié)構(gòu)進行檢查。③對患者進行吞咽試驗，觀察其在進食不同稠度的食物時的吞咽過程[10]。

3 治療ICU獲得性吞咽功能障礙的方法

3.1 使用吞咽治療儀進行治療

此治療方法適用于由腦卒中及舌下、舌咽神經(jīng)麻痹所引發(fā)的ICU獲得性吞咽功能障礙[11]。用此法治療時可通過對患者進行電刺激來提高其腦皮質(zhì)中樞神經(jīng)和腦干吞咽中樞神經(jīng)的興奮性，使其反復(fù)進行空口吞咽動作，從而能有效地提高其吞咽能力。使用吞咽治療儀對患者進行治療的具體方法是：指導(dǎo)患者取仰臥位，將治療儀的正極貼在其第七節(jié)頸椎處，將負極貼在其頜下與環(huán)狀軟骨之間，并用系帶固定好電極片。啟動治療儀（治療儀的電流強度應(yīng)以患者能耐受為宜），每次治療的時間為20min，每天治療2次，連續(xù)治療2周。

3.2 使用綜合康復(fù)療法進行治療

有研究表明[12]，對ICU獲得性吞咽功能障礙患者進行康復(fù)訓(xùn)練可有效地改善其吞咽功能。詹燕[13]等學(xué)者研究認為，對此病患者進行康復(fù)訓(xùn)練可刺激其腦干吞咽中樞神經(jīng)，擴大其腦皮質(zhì)的感覺區(qū)，提高其吞咽肌的協(xié)調(diào)性和靈活性，從而提高其吞咽能力。進行康復(fù)訓(xùn)練的具體方法是[14]：①進行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行發(fā)音、咀嚼動作、吞咽動作訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練的時間為10～20min。②進行進食訓(xùn)練：選擇密度均勻且不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物（如蛋羹、豆腐等）對患者進行進食訓(xùn)練。在開始訓(xùn)練前，先用冰棉棒刺激患者的口腔，以誘發(fā)其做吞咽動作。然后用小勺盛少量的食物喂給患者，每次訓(xùn)練的時間約為30min。若患者在進行訓(xùn)練的過程中出現(xiàn)了咳嗽現(xiàn)象，則應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并讓其休息30min后再進行訓(xùn)練[15]。③進行咽部冰刺激訓(xùn)練：協(xié)助患者取坐位或半坐位，用冰凍后的大棉棒對其舌、咽等部位進行輕輕的刺激，每次訓(xùn)練的時間為2～5min，每天訓(xùn)練2次。④進行咽部電刺激訓(xùn)練：用低頻電刺激儀對患者的舌、咽等部位進行適度的電刺激，以促進其咽喉部的血液循環(huán)，提高其吞咽器官肌肉的力量，每次訓(xùn)練的時間為15min左右，每天訓(xùn)練2次。⑤進行舌操訓(xùn)練：用濕紗布將患者的舌頭纏住，然后稍用力牽拉其舌頭，使其舌頭在口外、口內(nèi)進行左右搖擺訓(xùn)練，每次訓(xùn)練的時間為3～5min，每天訓(xùn)練2次。

3.3 使用飲食療法進行治療

臨床上應(yīng)及時為ICU獲得性吞咽功能障礙患者補充營養(yǎng)，以改善其營養(yǎng)不良和免疫力低下的狀況。相關(guān)的研究指出[16]，臨床上讓此病患者多進食用水、果汁和凝固粉等調(diào)配制成的糊狀食物，既可滿足其對口感和營養(yǎng)的需求，又利于其吞咽，并能有效地改善其吞咽功能。

3.4 護理配合

多數(shù)ICU獲得性吞咽功能障礙患者均會出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，針對這種情況，護理人員要多與其進行交流，耐心傾聽其主訴，并用溫和的語言對其進行安慰，從而減輕其心理負擔(dān)，提高其對治療的依從性。另外，在患者進餐時，應(yīng)盡量幫助其保持坐姿或半坐姿，以免其發(fā)生嗆咳。如果患者需要臥床進食，則要將床頭抬高30°～45°，以防其出現(xiàn)食物反流的情況。

4 討論

ICU獲得性吞咽功能障礙是ICU患者常見的并發(fā)癥之一，可嚴重影響其生活質(zhì)量，增加其治療的費用。因此，臨床上應(yīng)及時對此病患者進行診斷與治療，從而提高其生活質(zhì)量，縮短其住院的時間。

[1] 竇祖林，主編．吞咽障礙評估與治療[M].人民衛(wèi)生出版社，2009：173.

[2] Deborah JC，David G，Kalra L．Early assessments of dysp hagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stoke，2003，34(`17)：1252-1257.

[3] Macht M，Wimbish T，Bodine C， et al.ICU-Acquired Swall owing Disorders[J]. Crit Care Med，2013， 1(10)： 2396-2405.

[4] Emesso GC， Fukujima MM，Chiappetta AL， et a1．Swallow ing disorders after ischemicstroke [J]. Arq Neurop siqui atr， 2011， 69(5)： 785-789.

[5] 祁敏，梁磊，王新偉，等. 頸前路多節(jié)段融合術(shù)后吞咽困難的原因分析[J]. 中華骨科雜志2013，33(5)：467-472.

[6] 鐘建榮.ICU獲得性吞咽功能障礙的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21(20)：81-82.

[7] 張靖.卒中后吞咽困難的識別和管理指南[J].中國卒中雜志，2007，2(3)：242-255.

[8] 王濤，高月平，張占英，等. 通絡(luò)飲治療腦梗死吞咽障礙的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(1)：31-33.

[9] 劉明偉. 腦卒中吞咽障礙患者不同時期介入康復(fù)治療的效果分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2016，21(1)：192-194.

[10] 李俐，方燕麗，等. 吞咽障礙篩查聯(lián)合吞糊實驗在機械通氣患者經(jīng)口進食中的應(yīng)用研究[J].護理研究，2014，28(6)：2109-2110.

[11] 鄒曉蓮.營養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練對急性腦卒中患者吞咽功能障礙的影響[J].現(xiàn)代中西結(jié)合雜志，2011，20(34)：4390-4391.

[12] 王書秀，駱莉.吞咽治療儀配合吞咽康復(fù)治療吞咽功能障礙158例效療分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42(6)：672.

[13] 詹燕，翟宏宇，等.針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療急性腦梗死吞咽功能障礙的療效[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，26(5)：398-399.

[14] 姜從玉，胡永善，等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練改善中樞性吞咽功能障礙的研究進展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(12)：940-944.

[15] 閻蕾，關(guān)風(fēng)光，周寧，等．腦卒中后吞咽障礙康復(fù)護理研究進展[J]．護理研究，2012，26(10)：2697.

[16] 趙月梅．吞咽障礙治療儀吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J]．山西醫(yī)藥雜志，2012，41(8)：813.