莫大鵬，羅崗，王伊龍，孫萱，劉戀，宋立剛，董可輝，繆中榮

顱內靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）占所有卒中的0.5%～1.0%[1]，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷率低、誤診率高，病死率及致殘率較高[2]。近年來隨著影像學技術的快速發(fā)展，CVST的診治率有了顯著的提高。以往研究證實，抗凝治療是CVST首選、安全有效的治療措施[3-4]，但有13.4%的CVST患者雖經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，治療效果仍欠佳，預后不良[5-7]。與此同時，伴隨神經(jīng)介入的發(fā)展，靜脈竇內接觸性溶栓等介入治療方法給進展性靜脈竇血栓形成患者帶來了新的希望[8]。本研究初步分析微導管置入溶栓、球囊和微導絲機械碎栓聯(lián)合微導管溶栓以及支架拉栓聯(lián)合微導管溶栓這3種介入治療方法治療進展性顱內靜脈竇血栓形成的療效和安全性，為臨床介入治療靜脈竇血栓形成提供更多的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入組2012年1月-2015年8月在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病中心規(guī)范抗凝治療病情仍進行性加重，最終接受血管內治療的成年靜脈血竇栓形成患者。

本研究中顱內靜脈竇血栓形成的定義為：顱內靜脈竇血栓形成，引起竇腔狹窄閉塞，腦靜脈血回流和腦脊液吸收障礙，繼而引起腦水腫、卒中及顱內壓增高等一系列病理生理改變以及相應局灶癥狀[2]。影像學診斷依據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）判斷。

1.2 內科用藥方案 患者入院后，常規(guī)采用綜合藥物治療，主要措施包括：甘露醇脫水降顱壓、肝素抗凝、合并感染或昏迷患者使用抗生素、抗癲癇及對癥支持治療?；颊咴诰C合治療48～72 h后，臨床癥狀仍呈進展性加重，遂實施介入治療。

1.3 手術操作 手術在全身麻醉操作下實施，所有患者均用改良Seldingger技術穿刺右側股動脈，留置5F血管鞘行全腦血管造影，根據(jù)動、靜脈循環(huán)時間延長程度，是否累及皮層靜脈、深靜脈、導靜脈、頭皮靜脈及靜脈竇主干來確定顱內靜脈竇血栓形成的范圍和程度，并根據(jù)造影結果確定導管經(jīng)哪一側頸內靜脈進入顱內靜脈竇。在路圖引導下行雙側或單側股靜脈穿刺，留置8F血管鞘后全身肝素化（首劑：體重kg×2/3=肝素量mg，1 h后給首劑1/2量，以后再1 h給上次劑量的1/2，減至10 mg時，則每小時給10 mg）。首先在泥鰍導絲引導下，引入導引導管（8F BOSTON MP-XF）通過股靜脈經(jīng)上腔靜脈，頸內靜脈到達乙狀竇近端，換用可塑型的微導絲引導微導管至血栓近端，行靜脈竇內造影觀察靜脈竇血栓形成情況，據(jù)血栓情況采取不同的治療措施，包括以下3種：

微導管置入接觸溶栓治療：在微導絲引導下將2.7F微導管（Rebar 27，Ev3，美國）插入上矢狀竇，撤出微導絲，手推造影劑，觀察造影劑彌散方向和速度。采用壓力注射泵經(jīng)微導管持續(xù)泵入尿激酶稀釋液（4萬～5萬U/ml生理鹽水，以1 ml/min的速度緩慢注入），給予約50萬U尿激酶沖擊治療，用微導絲將微導管置換，撤除8F導引導管，再置入微導管在上矢狀竇適合的位置，然后帶鞘返回病房。術后予以頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查排除顱內新發(fā)出血后，經(jīng)微導管以4萬～5萬U/h勻速泵入尿激酶。每6 h檢測凝血功能，將凝血酶原時間控制在18～30 s，國際標準化比值（international normalized ratio，INR）保持在1.5～2.5。纖維蛋白原含量不低于1000 mg/L。24 h后復查DSA，觀察血栓溶解情況，如滿意，逐步回撤微導管。以血栓全部或大部分溶解、閉塞的腦靜脈竇主干再通為停止溶栓指征，一般留置導管鞘3～5 d。如果血管通暢情況滿意，撤除導引導管及微導管，拔除導管鞘，并繼續(xù)給予抗凝治療（低分子肝素5000 U/12 h皮下注射）。微導管留置期間，注意檢測凝血指標和調整尿激酶的用量，24～48 h行DSA檢查1次。觀察靜脈竇再通情況，以及動靜脈循環(huán)時間、腦皮層靜脈和腦深靜脈開放情況。術后給予患者積極原發(fā)病治療、抗凝治療6個月或終身抗凝。

球囊和微導絲機械碎栓聯(lián)合溶栓：通過導引管將預塑形成螺旋狀的微導絲插入血栓內，反復拽動微導絲機械性切割血栓。間斷性手推對比劑造影，證實血栓是否松動，對于機械碎栓困難的血栓，因為球囊擴張有松動血栓作用，增加機械性碎栓效果，先用直徑3 mm或4 mm球囊預擴張，再進行機械碎栓。術中注意球囊擴張時應緩慢增加壓力直至球囊擴張為止，球囊直徑和壓力不宜過大以免導致靜脈竇破裂。因上矢狀竇回流皮層靜脈多，盡量少在上矢狀竇行球囊擴張，以免擠壓血栓進入皮層靜脈引起引流靜脈閉塞導致靜脈性腦梗死。繼續(xù)進行接觸性溶栓治療，直至靜脈竇管腔再通。最后行全腦血管造影復查，觀察靜脈竇再通情況，尤其是動靜脈循環(huán)時間恢復、腦皮層靜脈和腦深靜脈開放情況。如果腦皮層靜脈或腦深部靜脈顯影不良，動靜脈循環(huán)時間沒有恢復正常，重復進行上述溶栓治療，直到靜脈竇通暢為止。

微導管溶栓加支架拉栓手術過程：在微導絲引導下將Rebar 27微導管插入上矢狀竇，撤出微導絲，手推造影劑，觀察造影劑彌散方向和速度證實微導管在靜脈竇內。將6～30 mm Solitaire支架置入靜脈竇內，由近端向遠段開始拉栓，以同樣的方式反復操作，直到靜脈竇通暢或部分通暢為止。在支架拉栓前或拉栓后可予以微導管進行一過性接觸性溶栓。

1.4 門診隨訪 患者出院后，予以華法林抗凝治療，門診檢測INR保持在2～3。3個月和6個月復診一次，根據(jù)患者的病因情況，決定是否繼續(xù)口服華法林抗凝，若患者無明顯的遺傳致栓因素，則6個月后停用華法林抗凝；若患者有明顯的遺傳致栓因素，則終身抗凝。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究采用描述性分析，對計數(shù)資料用率表示，計量資料經(jīng)過正態(tài)檢驗符合正態(tài)分布，用表示。

2 結果

2.1 一般資料 研究期間共納入規(guī)范抗凝治療病情仍進行性加重，最終接受血管內治療的24例靜脈血竇栓形成患者。其中男性8例，女性16例，年齡27～46歲，平均（32±4.7）歲。急性（＜72 h）10例，亞急性（72 h～14 d）14例。微導管置入接觸溶栓12例，球囊和微導絲機械碎栓聯(lián)合溶栓8例，微導管溶栓加支架拉栓手術溶栓4例。

2.2 臨床表現(xiàn) 24例患者有顱內靜脈竇血栓形成中危險因素16例（66.7%）：產(chǎn)褥期6例，口服避孕藥4例，易栓因素8例，感染因素2例；顱內靜脈竇血栓形成原因未明的4例（16.7%）。

臨床表現(xiàn)：4例（16.7%）出現(xiàn)意識障礙，其中2例格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分小于7分；20例（83.3%）有頭痛癥狀，4例（16.7%）伴有腦膜刺激征，6例（25.0%）有肢體無力、6例（25.0%）有癲癇發(fā)作、4例（16.7%）有視力下降。

農(nóng)牧結合的種植模式與其他種植模式最大的不同在于提高了系統(tǒng)內部物質和資源的回收利用率，通過系統(tǒng)內部的資源互補，降低對系統(tǒng)正常運營的投入，減少系統(tǒng)內部廢物的產(chǎn)出，從而降低對外界生態(tài)環(huán)境的污染。

顱內靜脈竇受累的情況：10例（41.7%）累及上矢狀竇，6例（25.0%）累及下矢狀竇，1例（4.2%）累及直竇，7例（29.1%）累及橫竇和（或）乙狀竇。所有患者腰椎穿刺腦脊液壓力均超250 mmH2O。

2.3 圍術期結果 患者術中和術后無與操作相關的顱內或全身出血并發(fā)癥。術中11例（45.8%）患者靜脈竇完全再通，10例（41.7%）患者靜脈竇部分再通，3例（12.5%）患者靜脈竇未見通暢。出院時痊愈（不遺留神經(jīng)功能障礙）14例（58.3%），遺留輕度神經(jīng)功能障礙[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＜3分]8例（33.3%），死亡2例（8.3%）（表1）。死亡患者中一例患者為血栓彌漫生長，造影顯示上矢狀竇，橫竇皆不通暢，入院時患者伴有腦腫脹明顯，有腦組織移位，介入治療靜脈竇仍不通暢，顱內壓無法緩解，患者死于腦疝；另一例患者為直竇閉塞，入院呈昏迷狀態(tài)，予以行直竇拉栓治療，未通暢，患者病情持續(xù)惡化，后出現(xiàn)腦干功能衰竭死亡。

2.4 隨訪結果 本組18例患者門診獲得隨訪（隨訪時間6～13個月，平均8.2個月）?；颊吒牧糝ankin量表（modified Rankin Scale，mRS）的評分情況：0～1分14例，2分3例，3～5分1例。隨訪期間轉歸良好者17例，無病死患者，亦均無復發(fā)及癲癇發(fā)作。

3 討論

抗凝治療對顱內靜脈竇血栓形成患者治療有效[3]，但血栓形成時間較長或伴有顱內出血等重癥患者，抗凝治療后病死率仍高達50%[9]。顱內靜脈竇血栓形成主要的病理生理改變包括腦組織靜脈壓升高，灌注壓不足引起的腦缺血和顱內高壓等[10]，這主要由于其自身特殊的靜脈解剖結構及血栓形成后血流動力學改變所致。不同的血栓質地、病變范圍、病因和并發(fā)癥決定了單一的血管內治療方法療效有限。因此，視患者病情選擇不同的血管內治療方法并聯(lián)合應用，可提高治療效果、降低并發(fā)癥。本研究中采取不同的血管內手術方式治療靜脈竇血栓形成患者，治療過程中沒有新發(fā)出血，24例患者中，21例臨床癥狀和神經(jīng)功能障礙明顯改善，證明血管內治療難治性CVST患者安全有效，因此抗凝治療不能控制的難治性靜脈竇血栓形成患者，應考慮血管內治療。由于溶栓和血栓形成是一個動態(tài)的過程，單一藥物溶栓或者血管內治療治療效果欠佳時容易再次形成血栓，因此，治療過程中多數(shù)情況下是機械碎栓和溶栓混合進行，而這種聯(lián)合治療可以顯著延長CVST患者的治療時間窗，縮短溶栓時間，提高再通率[11]。

表1 手術方案與閉塞靜脈竇開通率以及臨床好轉率的關系

接觸性溶栓不僅可以提高血栓內藥物濃度，同時脈沖式尿激酶噴射，可增加血栓與尿激酶的接觸面積，提高再通率[12]。另外，對于溶栓速率較慢的患者，可將微導管置于血栓遠端，使得溶栓劑順靜脈回流方向，進行長時間緩慢持續(xù)的溶栓[9]。本組12例患者采用置管溶栓介入治療，9例患者獲得靜脈竇完全通暢。這種較高的通暢率，可能與該方法持續(xù)溶栓的效果好和患者的血栓為新鮮血栓有關。該方法顯著的優(yōu)點是介入治療通暢率高，方法相對簡單，不足之處是對于深部靜脈血栓，導管到位難度大，同時由于上矢狀竇前部皮質引流靜脈呈銳角匯入上矢狀竇內，超選擇溶栓時技術難度大。此外，持續(xù)泵入尿激酶，需要監(jiān)測血中纖維蛋白的含量，若纖維蛋白偏低則可能出現(xiàn)全身出血的嚴重并發(fā)癥，通暢靜脈竇血栓的時間相對較慢，不能及時緩解顱內壓。

對于機化、形成時間較長的靜脈竇血栓以及溶栓效果欠佳或伴有顱內出血的靜脈竇血栓，可采用機械性碎栓，通常臨床上將機械性碎栓與靜脈接觸性溶栓聯(lián)合使用[10]。手術操作中，進出導管導絲動作需輕柔，避免穿破靜脈竇。此外，對于靜脈竇血栓鈣化或者機械性碎栓后效果不佳的患者，球囊擴張有松動血栓作用，故常與機械碎栓聯(lián)合應用，需要注意的是術中球囊擴張時應緩慢增加壓力以免壓力過大導致靜脈竇破裂。同時由于上矢狀竇皮層靜脈多，盡量減少在上矢狀竇行球囊擴張，以免擠壓血栓進入皮層靜脈引起栓塞導致靜脈性腦梗死。本組患者有8例采用了該術式，1例靜脈竇完全再通，5例部分再通。該種方法的術后雖然完全可再通率低，但部分通暢患者的臨床預后也有明顯好轉。

采用支架取栓對于靜脈竇血栓的治療，文獻只見個案報道有較好的靜脈竇通暢率[13-14]。本組4例患者，采用支架取栓，有2例取得部分再通，1例完全再通，這3例血栓局限于靜脈竇一部分，血栓負荷量小，支架取栓有一定即刻再通效果，但1例患者因血栓廣泛累及靜脈竇，血栓負荷量大，反復多次取栓，靜脈竇仍無法開通，顱內壓未緩解，患者最終死于顱內壓增高，腦疝形成。該方法的運用對何種患者更有效，尚需要臨床實踐的進一步探索。

本研究雖然有較高的再通率和較低的并發(fā)癥，但病例數(shù)相對較少，且每個患者應采用何種血管內治療術式，不同術式對于同一類患者的治療效果如何，由于病例數(shù)有限未進行研究。因此，靜脈竇血栓形成的血管內治療還需進一步探索研究，以為臨床提供更加科學的治療依據(jù)。

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