董培，潘華

按急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)（Trial of Org 10 172 In Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型，隱源性卒中占缺血性卒中1/4。隨著檢查手段的不斷完善，發(fā)現(xiàn)從右向左分流通道（right-to-left shunt，RLS）穿過的栓子是隱源性卒中最常見的原因之一。其中，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是最常見的心內(nèi)分流通道，與隱源性卒中的關(guān)系研究已經(jīng)比較充分。肺動(dòng)靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）是主要的心外分流通道，由于發(fā)生率低，與隱源性卒中的研究較少，與PFO的對(duì)比研究更是鮮見。本文總結(jié)近年于本院確診的PAVF、PFO所致缺血性卒中患者各2例，分析比較兩者在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)的異同。總結(jié)兩者在經(jīng)顱多普勒增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（contrast transcranial Doppler，cTCD）、經(jīng)食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）檢查中有鑒別意義的特征性表現(xiàn)。

1 臨床資料及方法

1.1 臨床資料收集 收集4例隱源性卒中患者（PAVF組2例，PFO組2例）的臨床資料，行cTCD、TEE[包括彩色多普勒（color Doppler flow image，CDFI）與右心聲學(xué)造影]檢查。比較患者的臨床特點(diǎn)及cTCD、TEE檢查特點(diǎn)。

cTCD操作方法：準(zhǔn)備2支10 ml注射器，一支混合鹽水（9 ml生理鹽水+1 ml空氣+少量靜脈血），另一支空管，經(jīng)三通管連接，將2支注射器來回推注10次，經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈彈丸式注射，采用DWL經(jīng)顱多普勒儀2 MHz探頭監(jiān)測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈。按文獻(xiàn)要求[1]，需完成2次檢查，第一次于平靜呼吸狀態(tài)下推注，第二次于推注后5 s行VM并持續(xù)10 s，2次檢查間隔10 min。觀察內(nèi)容包括大腦中動(dòng)脈內(nèi)栓子出現(xiàn)時(shí)間（潛伏期）、數(shù)量、持續(xù)時(shí)間及與VM關(guān)系。依據(jù)栓子數(shù)量分級(jí)：0；1～10個(gè)栓子；＞10個(gè)但無雨簾狀；雨簾狀（雨簾狀指栓子數(shù)量多，以至于不能分辨單個(gè)栓子）[1]。有效VM判定方法：超聲檢查中顯示大腦中動(dòng)脈血流速度減慢，之后反應(yīng)性充血，血流速度增快。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文對(duì)數(shù)據(jù)采用描述性方法。

2 結(jié)果

2.1 病例特點(diǎn)

2.1.1 肺動(dòng)靜脈瘺組病例特點(diǎn)

2018年12月4日，第11屆主題為“車聯(lián)世界 數(shù)字運(yùn)營 出行智能”TC汽車互聯(lián)網(wǎng)大會(huì)在上海隆重拉開帷幕。在本次大會(huì)上，華為重磅宣布，車聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)云服務(wù)將在今年12月底上線公測，這是華為在車聯(lián)網(wǎng)發(fā)展中的又一里程碑。

病例1：女性，26歲，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不能2個(gè)月”于2015年8月入院?，F(xiàn)病史：入院前2個(gè)月與家人爭吵后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，伴言語不能，但能理解他人講話，口角向左歪斜，雙眼視物模糊，于臥床休息30 min后出現(xiàn)意識(shí)喪失，無肢體抽搐，無二便失禁。4 h后癥狀緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積新發(fā)梗死灶。既往活動(dòng)后氣促史8年，頭痛史6年（表1）。查體：血壓102/81 mmHg，輕度構(gòu)音障礙，右側(cè)面部針刺覺減退，右側(cè)肢體針刺覺及音叉振動(dòng)覺減退。一般內(nèi)科檢查及余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。肺數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示右肺中葉動(dòng)靜脈瘺，頭MRI示左側(cè)顳頂葉梗死灶（圖1，表2），余常規(guī)輔助檢查未見異常（表1）。

病例2：女性，44歲，主因“發(fā)作性右側(cè)肢體無力伴言語不清18 d”于2015年2月入院?，F(xiàn)病史：入院前18 d晨起后突發(fā)右側(cè)肢體無力，繼而出現(xiàn)言語不清、吐字費(fèi)力，但能理解他人講話，伴右側(cè)肢體麻木感。數(shù)小時(shí)后癥狀完全緩解。發(fā)病4 d后當(dāng)?shù)仡^MRI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死灶。既往活動(dòng)后氣促史10余年，幼年鼻出血，診斷為干燥性鼻炎，已愈（表1）。查體：血壓126/80 mmHg，一般內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。肺DSA示右肺中葉及左肺舌葉動(dòng)靜脈瘺。頭MRI示左側(cè)底節(jié)區(qū)、放射冠梗死灶（圖2，表2）。動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖示偶發(fā)房性期前收縮，陣發(fā)ST-T改變。胸部X線示兩肺紋理稍重，右肺尖硬結(jié)節(jié)灶可能。

表1 4例患者既往史、個(gè)人史、家族史、常規(guī)輔助檢查陽性結(jié)果

圖1 肺動(dòng)靜脈瘺組例1頭MRI

圖2 肺動(dòng)靜脈瘺組例2頭MRI

圖3 卵圓孔未閉組例1頭CT

圖4 卵圓孔未閉組例2頭MRI

2.1.2 卵圓孔未閉組病例特點(diǎn)

病例1：女性，49歲，主因“頭暈伴右側(cè)肢體麻木無力5 d”于2015年10月15日入院。入院前5 d無明顯誘因突發(fā)眩暈伴右側(cè)肢體麻木無力，伴口角向左歪斜、聲音嘶啞。既往宮內(nèi)節(jié)育器置入史（表1）。查體：血壓145/88 mmHg，構(gòu)音障礙，水平眼震，示齒時(shí)口角左偏，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右側(cè)手足針刺覺、音叉振動(dòng)覺減退。一般內(nèi)科檢查及余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。頭MRI示右側(cè)延髓梗死（圖3，表2）。

病例2：男性，25歲，主因“右側(cè)肢體無力、言語不能34 h”于2013年9月10日入院。入院前34 h前睡醒翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力、言語不能，但能理解他人講話，測血壓140/80 mmHg，28 h前肢體無力較前減輕，1 d前肢體無力、言語不能完全恢復(fù)。吸煙、飲酒史10年（表1）。查體：血壓140/80 mmHg，一般內(nèi)科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。頭MRI示左側(cè)基底節(jié)亞急性梗死灶（圖4，表2）。

表2 4例患者梗死灶分布特點(diǎn)

2.2 cTCD及TEE檢查結(jié)果 PAVF組cTCD結(jié)果顯示，平靜呼吸時(shí)即見雨簾樣栓子信號(hào)，VM后栓子數(shù)量變化不明顯，VM作用消失后仍見大量栓子信號(hào)（圖5，圖6）；TEECDFI未見異常，右心聲學(xué)造影VM后5個(gè)心動(dòng)周期左房內(nèi)肺靜脈開口處見大量微泡。PFO組cTCD結(jié)果顯示，例1平靜呼吸時(shí)可見4個(gè)栓子，VM后雨簾樣栓子信號(hào)，VM作用消失后第40個(gè)心動(dòng)周期2個(gè)栓子信號(hào)（圖7）。例2平靜呼吸時(shí)無栓子信號(hào)，VM后可見雨簾樣栓子信號(hào)，VM作用消失后無栓子信號(hào)（圖8）。TEECDFI示原發(fā)隔繼發(fā)隔間裂隙，右心聲學(xué)造影VM后2～3個(gè)心動(dòng)周期卵圓孔附近的左心房內(nèi)見數(shù)個(gè)微氣泡（表3，表4）。

3 討論

PAVF系因胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致肺動(dòng)靜脈或體循環(huán)動(dòng)脈與肺靜脈直接相通[2]，形成持續(xù)性右向左分流。卵圓孔胎兒期存在，如大于3歲卵圓孔仍不閉合稱為PFO。正常情況下即使存在PFO，由于左心房壓力高于右心房，也不會(huì)出現(xiàn)右向左分流，僅于右心房壓力增高時(shí)（如等容收縮期、心室舒張?jiān)缙?、VM、咳嗽、用力排便等）出現(xiàn)暫時(shí)性心房水平右向左分流，當(dāng)合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)才出現(xiàn)持續(xù)性分流。PAVF和PFO多數(shù)無臨床癥狀。部分PAVF因分流量增加可于成人期出現(xiàn)低氧表現(xiàn)，如活動(dòng)后氣促、發(fā)紺、紅細(xì)胞增多癥、杵狀指（趾），查體肺部聽診區(qū)雜音，但多不明顯，本研究2例PAVF患者追問病史時(shí)方述活動(dòng)后氣促，缺乏其他低氧體征。例2動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾救毖鯇?duì)該病有診斷意義，動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓？赡苁荘AVF唯一臨床表現(xiàn)。

缺血性卒中是PAVF、PFO最常見的并發(fā)癥[3-4]。既往文獻(xiàn)與本研究發(fā)現(xiàn)相類似，二者多青年發(fā)病，多無腦血管病危險(xiǎn)因素，缺乏顱內(nèi)、外大動(dòng)脈粥樣硬化性病變證據(jù)，考慮主要發(fā)病機(jī)制是反常性栓塞[4]。主要的栓子來源是：①雙下肢、盆腔等周圍靜脈系統(tǒng)血栓形成。②原位血栓形成。本研究中患者行雙下肢靜脈超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)血栓?？紤]原因可能為檢查時(shí)間落后于癥狀出現(xiàn)時(shí)間及檢查手段不完備。提示隱源性卒中患者應(yīng)盡早完善心臟及周圍靜脈系統(tǒng)超聲檢查提高血栓檢出率。③靜脈血栓不穩(wěn)定，易分解。PAVF、PFO梗死灶分布亦符合栓塞特點(diǎn)[5]，如皮層/流域性梗死、雙側(cè)大腦半球均累及、累及后循環(huán)。

圖5 肺動(dòng)靜脈瘺組例1 cTCD結(jié)果

圖6 肺動(dòng)靜脈瘺組例2 cTCD結(jié)果

圖7 卵圓孔未閉組例1 cTCD結(jié)果

心肺結(jié)構(gòu)性檢查是PAVF和PFO確診的方法。肺血管造影是PAVF診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA是一種有創(chuàng)檢查，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，胸部CT無創(chuàng)但存在漏診可能。TEE是PFO診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CDFI可清晰顯示裂隙寬度，及左向右分流束，有助于二者鑒別，主要鑒別點(diǎn)在于：①心臟結(jié)構(gòu)異常：PAVF患者CDFI顯示卵圓孔閉合完整；②延遲顯影：PFO患者微泡多于VM后3個(gè)心動(dòng)周期以內(nèi)出現(xiàn)于左心房，雖可延長至5個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)，而PAVF多于VM后5個(gè)心動(dòng)周期之后出現(xiàn)。但需要注意的是，當(dāng)卵圓孔裂隙較小或出現(xiàn)再開放情況時(shí)，CDFI可能漏診而與PAVF混淆。該檢查部分有創(chuàng)性，患者不易配合完成VM，有可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，且有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。

圖8 卵圓孔未閉組例2cTCD結(jié)果

表3 4例患者cTCD栓子信號(hào)特點(diǎn)

表4 4例患者TEE結(jié)果

cTCD目前已廣泛用于右向左分流的篩查[7]，是一種無創(chuàng)性檢查，患者易于配合，而且可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈栓子情況。比較兩組患者cTCD結(jié)果，發(fā)現(xiàn)二者不同點(diǎn)在于：①平靜呼吸時(shí)是否出現(xiàn)大量栓子：由于PAVF為持續(xù)性右向左分流，平靜呼吸時(shí)即可見大量栓子信號(hào)，而PFO未合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)平靜呼吸無栓子信號(hào)，或于等容收縮期、心室舒張?jiān)缙谝娚倭克ㄗ?，如本研究PFO組例1。提示平靜呼吸發(fā)現(xiàn)大量栓子信號(hào)即存在持續(xù)性分流，如無肺動(dòng)脈高壓應(yīng)考慮存在PAVF；②栓子與VM的關(guān)系：PFO栓子出現(xiàn)的時(shí)間及數(shù)量變化與VM密切相關(guān)，與VM后短時(shí)間內(nèi)即探及栓子信號(hào)，VM作用消失后栓子消失。而PAVF不受VM影響?？梢娪行С浞值腣M是cTCD鑒別PFO與PAVF的另一要點(diǎn)。操作時(shí)可囑患者迅速深吸氣閉聲門并捏住鼻子以增加右房左房壓力梯度[8]，并實(shí)時(shí)觀察到大腦中動(dòng)脈血流速度的動(dòng)態(tài)變化，以判定VM有效性。本研究PFO組例1于第40個(gè)心動(dòng)周期（VM作用消失后）有2個(gè)栓子信號(hào)，推測可能合并遠(yuǎn)端小的肺動(dòng)靜脈瘺。與TEE結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，PFO組TEE僅見數(shù)個(gè)微泡，而cTCD觀察到更多的栓子信號(hào)，提示cTCD較TEE敏感性更高。

本研究結(jié)果提示在PFO與PAVF的鑒別診斷中，cTCD敏感性高，可操作性強(qiáng)，與TEE相結(jié)合兼顧敏感性與特異性，有助于二者鑒別。另外與以往文獻(xiàn)類似，本研究發(fā)現(xiàn)PFO、PAVF所致梗死前后循環(huán)均累及，提示以后研究cTCD監(jiān)測動(dòng)脈應(yīng)納入大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等后循環(huán)動(dòng)脈以提高檢出率。

1 Jauss M，Zanette E.Detection of right-to-Left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography[J].Cerebravasc Dis，2000，10：490-496.

2 Ghelani SJ，Rathod RH.Pulmonary arteriovenous malformations：The consequences of bypassing the capillary bed[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2015，150：717-719.

3 Sun YP，Hlomma S.Patent foramen ovale and stroke[J].Circ J，2016，80：1665-1673.

4 Moussouttas M，F(xiàn)ayad P，Rosenblatt M，et al.Pulmonary arteriovenous malformations：Cerebral ischemia and neurologic manifestations[J].Neurology，2000，55：959-964.

5 鄭華光，王伊龍，陳啟東，等.反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn)量表在合并卵圓孔未閉的隱源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者中的應(yīng)用[J].中國卒中雜志，2014，8：654-661.

6 Serena J，Segura T，Petrez-Ayuso MJ，et al.The need to quantify right-to-left shunt in acute ischemic stroke.A case control study[J].Stroke，1998，29：1322-1328.

7 D'Andrea A，Conte M，Cavallaro M，et al.Transcranial Doppler ultrasonography：From methodology to major clinical applications[J].World J Cardiol，2016，8：383-400.

8 Wei D，Ju Y.Importance of an adequately performed Valsalva maneuver for detecting a right-to-left shunt indicating foramen ovale reopening[J].J Ultrasound Med，2015，34:879-883.