急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是危害人類生命和健康的最常見疾病之一，早期準(zhǔn)確判斷急性缺血性卒中患者的預(yù)后對醫(yī)生制訂治療決策和患者及家屬合理選擇治療與康復(fù)至關(guān)重要。近幾年國內(nèi)外學(xué)者越來越重視關(guān)于AIS預(yù)后評分的研究[1-5]，開發(fā)出許多新的AIS預(yù)后評分，有些預(yù)后評分已在不同人群中得到外部驗證[1]。

1 卒中預(yù)后研究的價值

近年來國外學(xué)者特別重視AIS預(yù)后評分的研究，主要是因為對AIS預(yù)后的準(zhǔn)確評估可給臨床醫(yī)療、科研、患者及家屬帶來不同層面和不同程度的幫助，首先科學(xué)而準(zhǔn)確的AIS預(yù)測評分可有效幫助臨床醫(yī)生判斷患者疾病嚴(yán)重程度并指導(dǎo)臨床診療決策；其次有益于緩解醫(yī)患矛盾，使患者及其家屬對疾病恢復(fù)的程度有更切合實際的預(yù)期、對未來有長期的生活安排；最后，可有效幫助藥物及器械臨床試驗研究快速篩選合適的病例。

2 卒中預(yù)后研究判定標(biāo)準(zhǔn)

目前尚沒有判定AIS患者預(yù)后的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和評估工具。目前在各種臨床研究中，改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）[6]、Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）[7]是被采用最多的用于評定AIS患者預(yù)后良好/不良結(jié)局的工具。判定的時間多采用發(fā)病后90 d、6個月、1年或2年。通常以90 d時患者mRS 0～1分、BI≥95分或mRS 0～2分、BI≥90分[8]作為預(yù)后良好的評判標(biāo)準(zhǔn)；90 d時患者mRS 2～6分、BI＜95分或mRS 3～6分、BI＜90分[8]或接受靜脈溶栓后mRS 5～6分[9]為預(yù)后不良的評判標(biāo)準(zhǔn)。mRS是最為廣泛接受和使用的預(yù)后評估工具。

3 主要的卒中預(yù)后評分模型

AIS預(yù)后評分的種類較多，特別是近5年國外開發(fā)出一些新的預(yù)后評分工具[2-4，10-11]。主要分為整體AIS預(yù)后預(yù)測評分[主要包括洛桑卒中評分（Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne，ASTRAL）[2]、博洛尼亞卒中結(jié)局評分（the Bologna Outcome Algorithm for Stroke，BOAS）[3]、跟著指南走卒中評分（Get with the Guidelines-Stroke，GWTG-Stroke）[4]、加拿大急性缺血性卒中死亡風(fēng)險評分（a Risk Score to Predict Death Early after Hospitalization for an Acute Ischemic Stroke，iScore）[10]和PLAN評分（Preadmission Comorbidities，Level of Consciousness，Age，Neurologic Deficit，PLAN）[11]等]、接受血管內(nèi)治療的AIS預(yù)后評分[包括血管事件總體健康風(fēng)險評分（Totaled Health Risks in Vascular Events Score，THRIVE）[12]、休斯敦動脈內(nèi)血管再通治療評分（Houston Intra-arterial Recanalization Therapy，HIAT）[13]和SAD評分（the Stanford Age and Diffusion-Weighted Imaging，SAD）[14]]、接受靜脈溶栓的AIS預(yù)后評分，詳見本刊專題綜述——急性缺血性卒中預(yù)后評分的研究進展。溶栓后出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）為靜脈溶栓最常見的并發(fā)癥，特別是癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，SICH）屬嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此開發(fā)出了用于溶栓后出血預(yù)測的評分，主要有溶栓后出血評分（Hemorrhage after Thrombolysis，HAT）[9]、多中心卒中調(diào)查預(yù)測評分（Multicenter Stroke Survey，MSS）[15]、SITS評分（Safe Implementation of Treatments in Stroke）[16]、GRASPS評分（Glucose at Presentation，Race，Age，Sex，Systolic Blood Pressure at Presentation，Severity of Stroke at Presentation）[17]、SPAN-100評分（Stroke Prognostication using Age and NIH Stroke Scale）[18]、SEDAN評分（Baseline Blood Sugar，Early Infarct Signs，Hyperdense Cerebral Artery Sign on Admission CT，Age）和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[19]等。

4 影響卒中預(yù)后評估的主要因子

不同的預(yù)后評分模型采用的預(yù)測因子不相同，被采用最多的是年齡與性別、卒中嚴(yán)重程度、發(fā)病到治療的時間窗和高血糖。

4.1 年齡與性別 年齡是獨立于AIS嚴(yán)重程度、病因、性別、疾病特點、溶栓與否和并發(fā)癥的預(yù)測因子，對18歲以上的患者來說，年齡越小預(yù)后越好，高齡與不良預(yù)后密切相關(guān)[20]，無論是在AIS的總體預(yù)后評分還是在接受介入治療或溶栓治療的AIS預(yù)后評分，年齡都被認(rèn)為是權(quán)重分?jǐn)?shù)最大的變量[只有卒中溶栓預(yù)測評分（Stroke Thrombolytic Predictive Instrument，Stroke-TPI）用于預(yù)后良好評估的部分未納入年齡][1]。近來研究表明，性別也是卒中預(yù)后的一個重要影響因子，相比女性青年卒中男性易患卒中且患病更重，預(yù)后更差，這種趨勢到了更年期后便出現(xiàn)了反轉(zhuǎn)，卒中后類固醇激素調(diào)節(jié)、卒中后細胞死亡的路徑及微小核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）調(diào)節(jié)在男女兩性方面的不同，由此影響卒中的預(yù)后[21]。特別值得一提的是年齡還與性別共同影響預(yù)后，有研究認(rèn)為不同的卒中類型存在性別差異，女性的預(yù)期壽命比男性更長、發(fā)病的年齡更高，因此絕經(jīng)后的女性患卒中和卒中預(yù)后不良的比例更高[22]，高齡女性相比男性更容易患重癥AIS[23]。高齡也是AIS溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化和預(yù)后不良的危險因素，大于80歲的AIS患者靜脈溶栓后死亡率明顯升高[24]。

4.2 卒中的嚴(yán)重程度 卒中嚴(yán)重程度對AIS患者不良預(yù)后具有最強的預(yù)測能力[25]，無論是對AIS的總體預(yù)后評分還是靜脈溶栓后或介入治療后的預(yù)后評分以及溶栓后SICH的預(yù)測均包含卒中嚴(yán)重程度因子。病情越嚴(yán)重其不良預(yù)后的發(fā)生率越高，病情嚴(yán)重的患者溶栓治療的效果差，腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率高，在發(fā)病后的3～4.5 h NIHSS評分超過25分不建議溶栓治療[5]。卒中嚴(yán)重程度可以使用基線NIHSS評分來評估[26]，但有研究強調(diào)采用卒中后24 h的NIHSS評分作為卒中預(yù)后的預(yù)測因子有時更為準(zhǔn)確，因為卒中發(fā)病后病情在不斷地變化，一般到24 h才趨于穩(wěn)定[1]。

4.3 發(fā)病到治療的時間窗 發(fā)病到治療的時間窗（onset-to-treatment time）這一指標(biāo)主要用于AIS溶栓治療患者的預(yù)后評分，時間的延遲代表了腦組織損傷的加重，隨著時間的延長靜脈溶栓患者發(fā)生SICH的概率不斷增加[17，27]。發(fā)病后3～4.5 h靜脈rt-PA溶栓需要更加嚴(yán)格的適應(yīng)證才能使患者獲益[28]，否則發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的概率增大，繼續(xù)擴大時間窗到6 h則能導(dǎo)致患者SICH及死亡率的顯著增加[29]，因此，發(fā)病到治療的時間窗的延長主要作為AIS患者靜脈溶栓預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)。

4.4 高血糖 腦梗死后的高血糖是AIS后的垂體-下丘腦-腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果還是腦缺血后的糖調(diào)節(jié)障礙所致目前還有爭論，但比較明確的是高血糖可引起自由基的增加、血腦屏障通透性增強、線粒體功能受損、鈣離子向細胞內(nèi)流及細胞毒性水腫等，由此加重腦梗死[1]。比較有趣的是目前在AIS的整體預(yù)測中僅ASTRAL和iScore預(yù)后評分包含高血糖，高血糖更多地用于AIS溶栓后發(fā)生SICH和不良預(yù)后的預(yù)測，因為多項研究均表明，伴有基線高血糖的AIS患者靜脈溶栓后發(fā)生預(yù)后不良的概率、SICH發(fā)生率及死亡率都明顯升高[30-31]。

4.5 其他 影響卒中預(yù)后的因素眾多，其影響的權(quán)重也不盡一致，除了上述影響因子外，其他還包括發(fā)病時的血壓、ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT）、卒中前狀態(tài)、吞咽困難、卒中亞型、體溫、意識狀態(tài)、視野缺損、共病狀態(tài)、CT上的大腦中動脈征、血小板計數(shù)、體重、發(fā)病前使用抗血小板藥物、心肌梗死、心房顫動及種族等[1，32]。

5 AIS預(yù)后評分的準(zhǔn)確性與應(yīng)用前景

影響AIS預(yù)后的影響因素非常多，任何一個預(yù)測評分模型都不可能包括所有預(yù)后影響因子，值得一提的是很多預(yù)測模型都沒有包括患者卒中前的功能狀態(tài)和生活社會環(huán)境，但是它們對預(yù)后是有影響的。理想的預(yù)后預(yù)測評分模型應(yīng)該是簡單、方便、快捷、準(zhǔn)確，事實上每種卒中預(yù)后評分都有其長處和局限性，比如ASTRAL評分簡單方便，不需要專門的數(shù)學(xué)公式或網(wǎng)上在線計算器，實用性較高，但其沒有納入影像學(xué)資料，影響其預(yù)測的準(zhǔn)確性，也不適用于溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測。iScore評分更側(cè)重全身因素，如基礎(chǔ)性疾病、卒中前自理能力、卒中危險因素、發(fā)病機制等，故對年齡和卒中程度相似而基礎(chǔ)病情不同的患者，該評分能更有效地判斷預(yù)后，但該評分涉及的變量多、計算相對復(fù)雜，難以在臨床上快速方便地應(yīng)用。在AIS超早期選擇適合的預(yù)后評分模型評估溶栓的預(yù)后和可能的SICH對臨床神經(jīng)科醫(yī)師迅速決策是否溶栓治療顯得更為重要，THRIVE評分在中國AIS溶栓患者的不良預(yù)后、SICH及死亡的預(yù)測得到驗證[33]。實驗室資料和影像資料在預(yù)后評分方面不容低估[1]，有條件的單位應(yīng)盡可能將其納入以提高預(yù)后評分的準(zhǔn)確性。作為一個卒中中心，至少應(yīng)包括分析非增強腦CT資料[1]。隨著互聯(lián)網(wǎng)+的推廣普及，基層醫(yī)院使用遠程會診或電話會診系統(tǒng)可大有作為。值得注意的一點是當(dāng)使用腦卒中評分預(yù)測患者預(yù)后不良或近期死亡時，也不能因此撤除對患者的治療和護理，隨著新的有效的治療方法的應(yīng)用，原有的卒中預(yù)測方法可能變得不準(zhǔn)確。

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