多模式聯(lián)合在抑郁癥治療中的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)效應(yīng)※

陳儒王琳1倪愛華2袁曙光郭樹苗2

(河北省人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北石家莊050051)

【摘要】目的觀察鹽酸文拉法辛緩釋膠囊聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)及丹梔逍遙丸在抑郁癥治療中的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)效應(yīng)。方法將44例抑郁癥患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組21例予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊聯(lián)合rTMS治療，治療組23例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加丹梔逍遙丸，連續(xù)治療4周。分別于治療前及治療1、2、4周末進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分評(píng)定，進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，并采用Asberg抗抑郁藥副反應(yīng)量表(SERS) 評(píng)估2組治療過程中的副反應(yīng)。結(jié)果治療組總有效率(82.61%)高于對(duì)照組(66.67%，P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；治療組治療2、4周末，HAMD評(píng)分低于本組治療前及對(duì)照組同期(P<0.05)，治療期間SERS評(píng)分低于對(duì)照組同期(P<0.05)。結(jié)論多模式聯(lián)合治療的方式在抗抑郁方面具有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)效應(yīng)及減毒增效作用。

【關(guān)鍵詞】抑郁癥；抗抑郁藥；經(jīng)顱磁刺激；丹梔逍遙散

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.01.005

【中圖分類號(hào)】R749.420.58；R454.18

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)01-0015-03

Abstract【】Objective To observe the dominant complementation effects of multi-model ensemble in the treatment of patients with depression.Methods 44 depression patients were randomly divided into the treatment group (n=23) and the control group (n=21) and both groups were all treaded with Venlafaxine and rTMS.But the treatment groups were especially with Danzhixiaoyao pill additionally.The efficacy was evaluated by total score difference of Hamilton Depression Scale.Adverse reaction was evaluated by rating scale for side effect( SERS)．Results The total effective rate in treatment group (82.61%) was higher than that of the control group (66.67%，P<0.05)，HAMD 17-score in treatment group was lower than that in control group after 2 weeks of treatment (P<0.05).The side effects scales were lower than that in the control group (P<0.05).There was significant difference between the two groups in scores of HAMD total score difference and SERS (P<0.05).Conclusion The multi-model ensemble in treatment of patients with depression has the dominant complementation effects，it worth application extension in clinical practice.

作者簡介：陳儒(1974—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合精神心理疾病。

收稿日期：(2014-05-09)

Dominant complementation effects of multi-model ensemble on the treatment of depressionCHENRu*，WANGLin，NIAihua，etal.*DepartmentofTraditionalChineseMedicine，HebeiProvinceGeneralHospital，Hebei，Shijiazhuang050000

【Key words】 Depression; Antidepressants; Transcranial magnetic stimulation; Danzhixiaoyao pill

※ 項(xiàng)目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：112761151)

1河北省人民醫(yī)院普外二科，河北石家莊050051

2河北省人民醫(yī)院心理科，河北石家莊050051

抑郁癥具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率、低知曉率及低治愈率的特點(diǎn)[1]，治療過程中迅速改善患者軀體癥狀，減輕副作用，提高依從性具有非常重要的作用。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)，抗抑郁劑鹽酸文拉法辛緩釋膠囊聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治療抑郁癥，具有起效速度快、早期療效好及有效率較單一藥物治療高的優(yōu)勢(shì)，具有增效增敏效應(yīng)，但是二者聯(lián)合的模式并沒有顯著減少藥物和rTMS各自不同副反應(yīng)發(fā)生率。因此，2011-12—2013-01，我們采用加用中藥的多模式聯(lián)合治療抑郁癥23例，并與鹽酸文拉法辛緩釋膠囊聯(lián)合rTMS治療21例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分>17分；右利手；服用其他抗抑郁劑患者需停藥15 d；患者簽署知情同意書，充分了解rTMS的安全性并愿意積極配合治療，不隨意退出試驗(yàn)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)臨床評(píng)估有自殺風(fēng)險(xiǎn)；患者顱內(nèi)有金屬材料；心臟起搏器植入；有癲癇病史和家族史、顱腦疾病(外傷、血管性、變性或感染性疾病)、頭顱外傷、酗酒、腦電圖異常；腦器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁癥；雙相情感障礙的抑郁發(fā)作及抑郁性人格障礙；年齡≥65歲，≤18歲；妊娠及哺乳期婦女；嚴(yán)重肝腎功能損傷、嚴(yán)重心血管疾病患者；眼內(nèi)壓升高或急性窄角性青光眼患者。

1.2一般資料全部44例均為我院心理科門診(20例)及住院(24例)患者，采用單盲隨機(jī)對(duì)照法分為2組。治療組23例，男16例，女7例；年齡25~51歲，平均(37.75±11.56)歲；病程1~24個(gè)月，平均(13.26±11.75)個(gè)月；發(fā)病次數(shù)(1.25±0.52)次/年。對(duì)照組21例，男16例，女5例；年齡24~50歲，平均(36.75±12.52)歲；病程1~25個(gè)月，平均(14.17±13.25)個(gè)月；發(fā)病次數(shù)(1.35±0.72)次/年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊聯(lián)合rTMS治療。鹽酸文拉法辛緩釋膠囊(怡諾斯，愛爾蘭惠氏藥廠，國藥準(zhǔn)字J20060015)起始劑量75 mg/d，早上服用，隨病情變化逐漸加量，最大劑量為225 mg/d。rTMS治療：采用英國Magstim有限公司生產(chǎn)的rTMS治療儀。首次治療時(shí)需確定運(yùn)動(dòng)閾值(MT)和背外額葉刺激部位(DLPFC)。室內(nèi)溫度保持在16~23 ℃，患者仰臥位或側(cè)臥于治療床上，以“8”字線圈中心置于受試者顳部皮層，通過磁刺激儀的肌電放大器在對(duì)側(cè)手部魚際肌記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)，調(diào)整刺激部位和刺激量至10次刺激中至少有5次誘發(fā)的MEP波幅>50 μV，此時(shí)的刺激輸出量即為MT，在引出MEP部位水平前移4~5 cm，該部位即為DLPFC。刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度100%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激部位右側(cè)前額葉背外側(cè)。刺激10 s，間歇5 s，刺激期發(fā)出刺激10次，20 min，共800次。每日1次，每次20 min，每周5 d，治療4周。在rTMS過程中，受試者和檢查者均配戴耳塞。

1.3.2治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加丹梔逍遙丸(昆明中藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53020866)1袋，每日2次早、晚服用，連續(xù)服用4周。

1.4觀察指標(biāo)及方法

1.4.1HAMD評(píng)分[3]HAMD量表評(píng)定由經(jīng)過專門培訓(xùn)的心理科醫(yī)師負(fù)責(zé)測量操作，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，符合要求。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：減分率(%)=[(基線總分-治療后總分)/基線總分]×100%。痊愈：減分率≥75%；顯著進(jìn)步：減分率50%~74%；進(jìn)步：減分率25%~49%；無效：減分率<25%?？傆行?[(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)]×100%。

1.4.2Asberg抗抑郁藥副反應(yīng)量表(rating scale for side effect，SERS)[4]用于抗抑郁藥副反應(yīng)的評(píng)估。該量表共14項(xiàng)，采用0~3分的4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分區(qū)間0~42分，評(píng)分越高，表示患者對(duì)抗抑郁藥副反應(yīng)越大，分別于治療后第1、2、4周末各評(píng)定1次。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較治療組23例，痊愈6例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步5例，無效4例，總有效率82.61%；對(duì)照組21例，痊愈5例，顯著進(jìn)步5例，進(jìn)步4例，無效7例，總有效率66.67%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.22組治療前后HAMD評(píng)分比較見表1。

表1　2組治療前后HAMD評(píng)分比較　分， ± s

表1　2組治療前后HAMD評(píng)分比較　分， ± s

組 別n治療前治療1周治療2周治療4周治療組2329.76±5.4725.69±4.5420.08±3.49*△14.53±3.02*△對(duì)照組2129.68±6.5926.48±5.1523.17±4.0718.79±2.82*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05

由表1可見，治療組治療后2、4周，HAMD評(píng)分低于本組治療前及對(duì)照組同期(P<0.05)；對(duì)照組治療4周HAMD評(píng)分低于本組治療前(P<0.05)。

2.32組SERS評(píng)分比較見表2。

表2　2組SERS評(píng)分比較　分， ± s

表2　2組SERS評(píng)分比較　分， ± s

組 別n治療1周治療2周治療4周治療組238.09±3.62*6.52±3.19*3.79±3.16*對(duì)照組2111.13±3.0710.89±3.2710.79±2.82

與對(duì)照組同期比較，*P<0.05

由表2可見，治療組治療期間SERS評(píng)分低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.4不良反應(yīng)治療過程中，治療組有3例在rTMS過程中出現(xiàn)一過性頭痛，經(jīng)休息和輕柔按摩30 min后消失，1例眩暈、血壓升高；對(duì)照組3例出現(xiàn)惡心嘔吐，3例眩暈、血壓升高，1例視力模糊，1例心悸。

3討論

臨床發(fā)現(xiàn)，鹽酸文拉法辛緩釋膠囊聯(lián)合rTMS治療抑郁癥比單一藥物鹽酸文拉法辛緩釋膠囊的治療具有療效高、起效迅速的優(yōu)勢(shì)，但是二者聯(lián)合也造成了臨床常見副作用增加的效應(yīng)。副作用的增加主觀上增強(qiáng)了患者的不適，對(duì)于患者的依從性是一個(gè)嚴(yán)重的考驗(yàn)，而依從性在抗抑郁治療過程中直接影響到患者的有效治療。

中醫(yī)藥抗抑郁治療具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。本研究以丹梔逍遙丸為研究對(duì)象，一是中成藥質(zhì)量可控比較穩(wěn)定；二是根據(jù)眾多研究學(xué)者的結(jié)論而選擇。研究結(jié)果表明，肝氣郁結(jié)和氣郁化火是抑郁癥臨床常見的2種類型[5-6]，故而臨床上多選擇丹梔逍遙丸治療。丹梔逍遙丸出于《內(nèi)科摘要》，原稱加味逍遙散，方中柴胡疏肝解郁，調(diào)節(jié)肝臟生發(fā)之正氣；白芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；當(dāng)歸養(yǎng)肝血，血和則肝和，血充則肝柔，當(dāng)歸、白芍藥與柴胡同用，補(bǔ)肝體，強(qiáng)肝用，陰陽并治，體用結(jié)合；薄荷疏散郁遏之氣，可透達(dá)肝經(jīng)郁熱；生姜和胃；白術(shù)、茯苓健脾理中，實(shí)土以抑木，肝脾同治；牡丹皮清散肝火；木生火，肝火旺，則心火也旺，用梔子清心火并導(dǎo)熱下行；甘草和中健脾，調(diào)和諸藥。諸藥合用，補(bǔ)肝體，強(qiáng)肝用，氣血肝脾并治，緩急有度，疏肝解郁清火，健脾養(yǎng)肝安神，標(biāo)本兼治，興奮與抑制平衡，與抑郁癥臨床病機(jī)相對(duì)應(yīng)，用之臨床療效確切?，F(xiàn)代藥理研究顯示，丹梔逍遙丸單獨(dú)應(yīng)用即有很好的抗抑郁、調(diào)整機(jī)體神經(jīng)免疫效應(yīng)[7-8]，在改善抑郁癥患者情緒低落、失眠多夢(mèng)、悲傷欲哭、煩躁易怒、精疲乏力及食欲下降方面效果顯著[9]，聯(lián)合西藥則可以增效減副[10]。觀察結(jié)果表明，在鹽酸文拉法辛緩釋膠囊聯(lián)合rTMS治療的基礎(chǔ)上加丹梔逍遙丸治療抑郁癥，可明顯提高臨床療效，副作用評(píng)分減少，患者主觀不適訴說減少，在有效率和副作用減少方面具有明顯的差異性，說明聯(lián)合中藥治療的多模式方式在增效減副方面效果突出，值得臨床推廣。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，觀察時(shí)間尚短，如果延長觀察時(shí)間到12周，則能發(fā)現(xiàn)更多問題。

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(本文編輯：曹志娟)