陳少珍，馮　黎，陳利芬，成守珍

Analysis of clinical effect of sutureless central venous catheter fixation

Chen Shaozhen，F(xiàn)eng Li，Chen Lifen，et al

(The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangdong 510080 China)

免縫中心靜脈導(dǎo)管固定方法的臨床效果分析

陳少珍，馮黎，陳利芬，成守珍

Analysis of clinical effect of sutureless central venous catheter fixation

Chen Shaozhen，F(xiàn)eng Li，Chen Lifen，et al

(The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangdong 510080 China)

摘要:[目的]比較縫合固定和免縫固定雙腔中心靜脈導(dǎo)管方法發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及導(dǎo)管移位的差異。[方法]本研究采取臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的132例病人分為對(duì)照組、試驗(yàn)組,對(duì)照組放置蝶形固定翼,在蝶形固定翼的兩側(cè)縫線固定;試驗(yàn)組采用免縫導(dǎo)管固定方法,外加一條特制黏著性棉布伸縮包帶固定。評(píng)估穿刺部位的局部情況、外周靜脈血和中心靜脈血培養(yǎng)結(jié)果、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果及導(dǎo)管移位情況。[結(jié)果]試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.867,P=0.015);兩組病人導(dǎo)管移位比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.871,P=0.171)。[結(jié)論]免縫中心靜脈導(dǎo)管固定方法效果良好,黏著性棉布伸縮包帶具有很好的粘貼力,有效防止導(dǎo)管移位,適用于雙腔中心靜脈導(dǎo)管固定。

關(guān)鍵詞:中心靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;導(dǎo)管固定;重癥監(jiān)護(hù)病房

中圖分類號(hào)：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.042

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)10A-3574-02

作者簡(jiǎn)介陳少珍,主管護(hù)師,本科,單位:510080,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院;馮黎、陳利芬、成守珍(

通訊作者)單位:510080,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

收稿日期:(2014-08-20;修回日期:2015-09-09)

由于中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),減輕了反復(fù)靜脈穿刺的痛苦,提高了直接護(hù)理時(shí)數(shù),已被廣泛應(yīng)用于ICU病人,為搶救病人贏得了時(shí)間。但在臨床使用過程中也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥,如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)、管道脫落、管道堵塞等,影響病人的治療效果,增加治療費(fèi)用。因此,有必要采取措施,降低中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥。本研究對(duì)縫線固定、免縫雙腔中心靜脈導(dǎo)管固定方法的臨床效果進(jìn)行對(duì)比,旨在為神經(jīng)科ICU病人預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥和護(hù)理提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究采取臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),選取2012年1月—2013年12月在我院神經(jīng)科ICU住院留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間預(yù)計(jì)大于48 h的病人為研究對(duì)象,除外置管前已出現(xiàn)發(fā)熱及入院時(shí)已帶管的病人,共入選132例病人,其中腦卒中98例,顱腦外傷15例,重癥肌無力13例,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病6例。按計(jì)算機(jī)Excel軟件隨機(jī)函數(shù)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)將研究對(duì)象分入對(duì)照組、試驗(yàn)組。對(duì)照組:男32例,女34例,年齡19歲～87歲,鎖骨下靜脈穿刺置管45例,頸內(nèi)靜脈穿刺置管21例。試驗(yàn)組:男35例,女31例,年齡26歲～92歲,鎖骨下靜脈穿刺置管39例,頸內(nèi)靜脈穿刺置管27例。兩組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)方法兩組病人均選用雙腔中心靜脈導(dǎo)管(ARROW,7Frx20cm,)置管,按常規(guī)方法予以留置。中心靜脈導(dǎo)管附加裝置為無針密閉式輸液接頭,外端予無菌治療巾包裹。敷料為具有高通透的10.0 cm×11.5 cm無菌透明薄膜(3M TegadermTM 9546HP),消毒液為0.5%安多福。按照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的操作規(guī)程[1]對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),全體護(hù)士考核合格并嚴(yán)格按要求進(jìn)行護(hù)理和保養(yǎng)。對(duì)照組導(dǎo)管固定方法:置管后放置蝶形固定翼,在蝶形固定翼的兩側(cè)縫線,以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋10.0 cm×11.5 cm無菌透明薄膜,3 d更換1次。試驗(yàn)組導(dǎo)管固定方法:置管前先裁剪一條4 cm×7 cm的黏著性棉布伸縮包帶用于固定管腔。裁剪方法:在黏著性棉布伸縮包帶寬部,每隔1 cm剪開深4 cm的條形缺口,變成基底3 cm連著4條4 cm長(zhǎng)的條形膠布。置管后不使用蝶形固定翼,不做縫線固定,以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋10.0 cm×11.5 cm 無菌透明薄膜,在雙腔中心靜脈導(dǎo)管的管腔分叉處,取特制的黏著性棉布伸縮包帶,分別在每腔導(dǎo)管交叉固定。3 d更換1次。兩組病人如發(fā)生無菌透明薄膜卷邊、浮起及穿刺點(diǎn)滲血?jiǎng)t及時(shí)更換[2]。

1.3觀察指標(biāo)收集病人置管前后體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、病人置管后穿刺點(diǎn)和全身的變化以及中心和外周靜脈血液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,拔管后常規(guī)給予穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng),觀察CRBSI的發(fā)生情況。CRBSI確診或擬診標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》[3],包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié),外周靜脈血和中心靜脈血培養(yǎng)結(jié)果、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果。每班檢查病人是否需要保留導(dǎo)管,病人如被懷疑出現(xiàn)CRBSI并出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不穩(wěn),則立即更換導(dǎo)管[4]。導(dǎo)管脫出是導(dǎo)管意外拉脫喪失功能;導(dǎo)管移位指病人攜帶導(dǎo)管使用過程中體外部分的導(dǎo)管移動(dòng)超過0.5 cm,盡管影響導(dǎo)管尖端在中心靜脈的位置,但未影響使用功能[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0 軟件包處理數(shù)據(jù),采用χ2檢驗(yàn)對(duì)比兩組發(fā)生CRBSI及管道脫落的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

132例中心靜脈置管病人中,發(fā)生CRBSI 12例,給予拔管。其中試驗(yàn)組確診CRBSI 2例,對(duì)照組確診CRBSI 10例,兩組病人發(fā)生CRBSI的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人均無發(fā)生導(dǎo)管脫出;試驗(yàn)組發(fā)生導(dǎo)管移位1例,對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管移位4例,原因?yàn)榭拷p腔管處無菌透明薄膜卷邊、松開。兩組病人發(fā)生導(dǎo)管移位的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　兩組病人發(fā)生CRBSI感染及導(dǎo)管移位情況比較　例

3討論

3.1導(dǎo)管固定方法對(duì)CRBSI的影響病人發(fā)生CRBSI影響因素主要有兩方面:①病人身身因素,主要包括病人基礎(chǔ)疾病及危重程度。②外部因素,包括病房環(huán)境、置管情況(部位、時(shí)間)、相關(guān)治療(靜脈營(yíng)養(yǎng))、穿刺技術(shù)、護(hù)理措施、治療用藥等方面[6]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率更低[5]。本研究顯示,采用免縫導(dǎo)管固定與縫針固定導(dǎo)管的病人發(fā)生CRBSI比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。雖然高通透無菌透明薄膜能使水蒸氣通透,多余滲液透出,防止傷口浸漬,有利于防止傷口細(xì)菌感染[7],但采用縫針固定導(dǎo)管的方法,因破壞了皮膚的完整性,易出現(xiàn)滲液、滲血,同時(shí)伴隨著病人出汗,皮膚表面細(xì)菌易在縫合處定植[8]。同時(shí),由于放置了蝶形固定翼,換藥時(shí)難以消毒蝶形固定翼下面的皮膚,滲血、滲液在局部聚集,為微生物滋生提供機(jī)會(huì)。感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管,在導(dǎo)管上黏附定植,引起CRBSI[3]?？p合法固定導(dǎo)管是引起較高的導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率的重要原因之一[9]。采用免縫導(dǎo)管固定方法,可避免因縫針帶來的穿刺點(diǎn)周圍皮膚損傷。在更換敷料時(shí),由于沒有了縫線的蝶形固定翼,護(hù)士操作更方便,可充分徹底消毒穿刺部位皮膚,及時(shí)清除滲血、滲液,降低細(xì)菌定植,減少CRBSI發(fā)生。

3.2導(dǎo)管固定方法與導(dǎo)管移位的關(guān)系神經(jīng)科病人可因神經(jīng)功能受損,出現(xiàn)躁動(dòng)、依從性差、汗多、唾液增多。汗液滲透進(jìn)入透明薄膜下;雙腔中心靜脈導(dǎo)管連接輸液管的管腔處外凸,易因外力作用、導(dǎo)管反翹而引起貼膜卷邊、松脫。黏著性棉布伸縮包帶具有皮膚黏著力和通透性強(qiáng),不易發(fā)生皮膚過敏現(xiàn)象,固定穩(wěn)固不易脫落的特點(diǎn),且更換時(shí)易于掀角并逆其方向極易拆除[10]。在多汗、依從性差的病人中使用高通透無菌透明薄膜,能較好地抑制細(xì)菌定植且具有較強(qiáng)的粘合力[11]。試驗(yàn)組采用黏著性棉布伸縮包帶分別在管道的每腔導(dǎo)管交叉固定,能承受較強(qiáng)的外力牽拉,有效防止雙腔中心靜脈導(dǎo)管反翹致貼膜松脫引起導(dǎo)管移位。

本研究提示,免縫導(dǎo)管固定方法固定雙腔中心靜脈導(dǎo)管牢固,還能降低CRBSI發(fā)生,適合在雙腔中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中使用。

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(本文編輯孫玉梅)