余　艷，韓金輝，蔣春燕，楊慧敏，崔　焱

改良呼吸操訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人肺康復(fù)及生活質(zhì)量的影響

余艷，韓金輝，蔣春燕，楊慧敏，崔焱

摘要:[目的] 研究兩種不同的呼吸功能訓(xùn)練方法對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人的影響。[方法] 將穩(wěn)定期COPD病人80例隨機(jī)分為觀察組41例、對照組39例。對照組僅予傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練,即腹式呼吸與縮唇式呼吸；觀察組實施改良后的呼吸操,在傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上綜合了體能與耐力訓(xùn)練,實施“行走四步呼吸操”。統(tǒng)計病人出院6個月再發(fā)作次數(shù)及再次住院時間，使用慢性阻塞性肺疾病評估量表(CAT)評估病人出院后1個月、2個月、3個月和6個月的生活質(zhì)量。[結(jié)果]呼吸訓(xùn)練后6個月觀察組病人肺功能優(yōu)于對照組，出院后6個月病人再發(fā)作次數(shù)、再住院時間明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院后1個月CAT評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,出院后2個月觀察組CAT評分明顯低于對照組(P<0.05),出院后3個月、6個月觀察組CAT評分也低于對照組(P<0.001)。[結(jié)論] 改良呼吸操訓(xùn)練呼吸的方法便捷,使病人更易接受,有效改善了肺功能,減少了發(fā)作次數(shù),縮短了住院天數(shù),提升了生活品質(zhì)。

關(guān)鍵詞:慢性阻塞性肺疾??；呼吸訓(xùn)練；肺康復(fù)；生活質(zhì)量

AbstractObjective:To research the influence of two different respiratory function training methods on COPD patients in stabilization period.Methods:A total of 80 COPD patients in stabilization period were randomly divided into experimental group with 41 cases and control group with 39 case.The patients in control group only received the traditional respiratory training,which was the abdominal breathing and pursed lip breathing;the patients in experimental group received the improved breathing exercise,which combined the physical agility and endurance training on the basis of traditional respiratory training,implementing the “four step walk breathing exercise”.The re-attacks number and readmitting time after discharging 6 months were counted and using CAT to evaluate the quality of life of patients in a month, two months, three months and six months after discharging.Results:The patients’pulmonary function,seizure frequency and length of stay after 6 months after respiratory training in experimental group was significantly better than that in control group;the difference was statistically significant(P<0.05);There was no statistically significant difference in CAF score in 1 month after discharging,but the influence on patients’quality of life 2 months after the implementation of improved breathing exercise was significantly higher than that in control group(P<0.05),and there was statistical significance in 3 months,6 months comparing with the control group (P<0.001).Conclusion:The respiratory training method of improved breathing exercise is convenient,so that the patients are more likely to accept it,it can effectively improve respiratory function,reduce the seizure frequency,shorten the length of stay and improve the quality of life.

中圖分類號：R473.56

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.015

文章編號：號：1009-6493(2015)10A-3508-04

作者簡介余艷,副主任護(hù)師,碩士研究生,單位:215021,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院；韓金輝、蔣春燕、楊慧敏單位:215021,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院；崔焱單位:210029，南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

收稿日期:(2014-10-30;修回日期:2015-08-03)

Influence of improved breathing exercise training on pulmonary rehabilitation and quality of life of COPD patients in stabilization period

Yu Yan,Han Jinhui,Jiang Chunyan,et al(Suzhou Kowloon Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Jiangsu 215021 China)

Key wordschronic obstructive pulmonary disease(COPD);respiratory training;pulmonary rehabilitation;quality of life

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,與肺臟吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。它是一種常見病和多發(fā)病,患病率和死亡率居高不下[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織研究,COPD造成巨大的社會和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),至2020年將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[2]。然而,COPD的氣流受限是可以預(yù)防和治療的。針對COPD穩(wěn)定期病人,肺康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、健康教育都是非常重要的治療護(hù)理措施。實施有效的肺康復(fù)訓(xùn)練,循序漸進(jìn)。首先,以體能訓(xùn)練為基礎(chǔ),提高病人外周四肢肌肉的運(yùn)動耐力；其次,重點(diǎn)開展呼吸功能訓(xùn)練,包括正確咳嗽、排痰方法和呼吸訓(xùn)練等,以提高呼吸肌的做功能力為目的[3]。在護(hù)理過程中,聯(lián)合傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練與運(yùn)動訓(xùn)練,將四步操與縮唇腹式呼吸相結(jié)合,形成一種改良后的呼吸操,并將此方法應(yīng)用于COPD穩(wěn)定期病人,療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象2012年4月—2013年10月選取在我科住院治療的COPD穩(wěn)定期病人80例,按隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為觀察組41例、對照組39例。入組標(biāo)準(zhǔn):①按照衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》[4]標(biāo)準(zhǔn)臨床確診的COPD穩(wěn)定期病人；②肺功能指標(biāo)第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%；③無意識障礙和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙,無語言溝通障礙,能配合檢查和治療；④無心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌及精神疾病等,無其他嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥；⑤小學(xué)或以上學(xué)歷,能讀、寫中文；⑥體重指數(shù)(body mass index,BMI)為18.5 kg/cm2～28.0 kg/cm2；⑦無長期臥床及老年癡呆。剔除標(biāo)準(zhǔn):①在研究過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥,突發(fā)意識障礙或嚴(yán)重肢體功能障礙；②阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)、行走困難者；③嚴(yán)重心肺功能衰竭或其他嚴(yán)重的肝、腎、內(nèi)分泌及精神疾病等病人；④中途自愿退出,或聯(lián)系地址、電話變更而無法跟進(jìn)。兩組病人一般資料如年齡、性別、文化程度、職業(yè)、病程和呼吸困難程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。具體見表1。

表1　兩組病人一般情況比較　例(%)

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法呼吸功能訓(xùn)練方法：①觀察組住院期間給病人詳細(xì)講解實施改良后呼吸操的方法、要領(lǐng)和注意事項,讓病人及家居的陪伴人員一起掌握?！靶凶咚牟胶粑佟庇?xùn)練時,病人全身放松,四步為一動作單元:第一步閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸,稍屏氣或不屏氣直接用嘴緩慢呼氣；第二步、第三步、第四步縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣。注意吸氣時膈肌下降、雙手放于腹部肚臍周圍,感受腹部外凸；呼氣時雙手平行展開,感覺腹部內(nèi)陷。如此循環(huán)重復(fù)進(jìn)行,運(yùn)動時間每天3次,每次15 min～20 min。每次鍛煉以稍感勞累但不出現(xiàn)呼吸困難為宜,根據(jù)其耐受情況循序漸進(jìn),或心率較安靜時增加小于20/min或呼吸增加小于5/min為宜[5,6]。指導(dǎo)病人在家里、小河邊、樹林里進(jìn)行有音樂陪伴的體能活動如練瑜伽、氣功、太極等。通過長時間主動鍛煉形成一種自覺的呼吸方式。②對照組實施傳統(tǒng)的腹式呼吸及縮唇式呼吸訓(xùn)練方法。

住院期間指導(dǎo)兩組病人在堅持戒煙、合理飲食、遵醫(yī)囑用藥及氧療的基礎(chǔ)上,掌握不同的呼吸功能訓(xùn)練方式；出院以后,以電話回訪、短信提醒等方式進(jìn)行健康評估、護(hù)理干預(yù)及督促鍛煉；通過3個月復(fù)診或病友沙龍等途徑,進(jìn)行現(xiàn)場健康教育及呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)。同時指導(dǎo)病人出現(xiàn)不適時如痰液增多、痰液黏稠、痰色變黃、發(fā)熱、咳嗽劇烈、氣喘等及時就診。腹式呼吸訓(xùn)練法:病人取舒適體位,可取平臥、坐位、立位,全身放松,閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸,稍屏氣或不屏氣直接用嘴緩慢呼氣。吸氣時膈肌下降,腹部外凸,呼氣時膈肌上升,腹部內(nèi)凹。持續(xù)緩慢進(jìn)行,呼吸比例為2∶1或3∶1；每次10 min～20 min,每日2次或3次?？s唇呼吸訓(xùn)練法:病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣,縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4 s～6 s,呼氣以能吹動前面30 cm的白紙為度。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1臨床指標(biāo)兩組病人在訓(xùn)練6個月后進(jìn)行肺功能檢測,包括用力肺活量/預(yù)計值百分比、第一秒用力肺活量/預(yù)計值百分比、呼氣峰流量。

1.2.2.2經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)①半年內(nèi)發(fā)作次數(shù),分別統(tǒng)計0次或1次、2次、3次及以上的例數(shù)；②再次住院的平均住院天數(shù),經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院者分別按平均住院5d～10 d,11 d～14 d,15 d以上分級統(tǒng)計。

1.2.2.3生活質(zhì)量指標(biāo)采用慢性阻塞性肺疾病評估測試量表(COPD Assessment Test,CAT)。該量表是圣喬治呼吸問卷(SGRQ)創(chuàng)始人瓊斯教授近年來研制的健康相關(guān)生活質(zhì)量測定問卷[7],評估COPD對病人健康的影響程度,以及補(bǔ)充評價病情,作為出院病人復(fù)診的重要依據(jù)。包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務(wù)活動、外出信心程度、睡眠與精力8個項目。每項按0分～5分評分,總分0分～40分,根據(jù)不同的分值將疾病分為輕度、中度、重度、非常嚴(yán)重4個等級。0分～10分表示對健康和生活質(zhì)量有輕微影響,11分～20分為中等影響,21分～30分為嚴(yán)重影響,31分～40分為非常嚴(yán)重影響。與以往復(fù)雜的圣喬治問卷相比,其簡潔、可靠、易操作等優(yōu)點(diǎn)更加適合COPD 病人自測和臨床評估[8]。病人出院以后均隨訪6個月,分別于出院1個月、2個月、3個月、6個月比較呼吸功能訓(xùn)練方式對生活質(zhì)量的影響。

2結(jié)果

2.1兩組病人訓(xùn)練6個月后肺功能比較(見表2)

表2　兩組病人訓(xùn)練6個月后肺功能比較±s)

2.2兩組病人出院6個月再發(fā)作次數(shù)及再次住院時間比較(見表3)

表3　兩組病人出院6個月后發(fā)作次數(shù)及再次住院時間比較　例(%)

2.3兩組病人CAT評分比較(見表4)

表4　兩組病人CAT評分比較　分

3討論

3.1改良呼吸操的綜合功能與趣味性大,更易被病人接受在2011年COPD診療規(guī)范中明確指出,肺康復(fù)、呼吸功能訓(xùn)練是穩(wěn)定期COPD病人有效的康復(fù)治療措施[4]。研究過程中,主要通過健康教育、病友間交流等方式,讓入組病人認(rèn)識到呼吸訓(xùn)練具有無創(chuàng)、無痛、無需任何額外開支的優(yōu)勢,病人接受度及依從性更高。兩組病人一般資料如年齡、性別、文化程度、職業(yè)、病情嚴(yán)重度或呼吸困難程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。有資料顯示,接受肺康復(fù)訓(xùn)練病人的運(yùn)動能力和生活質(zhì)量提高可維持9個月,由于不能堅持訓(xùn)練,1年后訓(xùn)練收益下降[5]。改良后呼吸操綜合了體能與呼吸的訓(xùn)練,涉及肋間內(nèi)肌、肋間外肌和膈肌、上肢肌群及下肢肌群等,指導(dǎo)病人在熟悉、靜謐的環(huán)境里,在大自然的“氧吧”里進(jìn)行有音樂陪伴的體能活動如瑜伽、氣功、太極等,增加訓(xùn)練的娛樂性,從而提高了病人鍛煉的積極性與主動性。

3.2改良呼吸操更能夠改善肺功能,延緩肺功能毀損呼吸肌的疲勞和衰竭是導(dǎo)致COPD病人呼吸功能衰竭的重要原因[9],故呼吸力學(xué)逐漸受到重視,而呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練可改善吸入氣體分布不均勻狀態(tài)和低氧現(xiàn)象,提高氣體交換效能,改善呼吸功能。傳統(tǒng)的腹式呼吸降低呼吸效率,加上需要長時間的技術(shù)指導(dǎo),因此該方式的訓(xùn)練受到了限制。相關(guān)研究指出,出現(xiàn)呼吸效率降低的原因主要是輔助呼吸肌參與呼吸或吸氣肌、肋間內(nèi)肌和腹肌的收縮不協(xié)調(diào),使胸膜腔壓力降低[6]。觀察組實施的改良后呼吸操解決了呼吸肌收縮不協(xié)調(diào)的問題,綜合了腹式呼吸、縮唇式呼吸、上下肢運(yùn)動及擴(kuò)胸運(yùn)動等一系列關(guān)鍵動作,形成一種有效提高通氣量的呼吸方式。FEV1%是反映氣道阻塞程度最重要、最敏感指標(biāo)。兩組病人在訓(xùn)練6個月后進(jìn)行肺功能檢測結(jié)果證實,觀察組用力肺活量/預(yù)計值百分比、第一秒用力肺活量/預(yù)計值百分比、呼氣峰流量均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組在輕松的環(huán)境中,緩解了呼吸訓(xùn)練時經(jīng)常出現(xiàn)的呼吸困難以及焦慮等負(fù)性心理反應(yīng),更能堅持呼吸訓(xùn)練,提高肺康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和通氣功能,改善缺氧,在6個月后肺功能的改善更加顯著。

3.3改良呼吸操減少疾病發(fā)作次數(shù),縮短住院時間本研究發(fā)現(xiàn),兩組COPD病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練6個月后,觀察組疾病發(fā)作次數(shù)與再次住院的平均住院天數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)。呼吸訓(xùn)練無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且對COPD肺功能恢復(fù)作用明確。而改良呼吸操有效地將腹式呼吸及縮唇式和行走結(jié)合在一起,改變了以往呼吸鍛煉枯燥的方式。且病人可以呼吸新鮮空氣,觀賞沿途的景色,放松心情,同時行走又增加了老年病人的活動耐力,有效緩解便秘。在改善病人呼吸功能的同時,提高其運(yùn)動能力,能有效控制發(fā)病次數(shù)等；隨著經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)的改善,減輕了病人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；在公共衛(wèi)生管理方面,解決了醫(yī)療資源匱乏,減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會的壓力[10]。

3.4改良呼吸操能夠改善疾病對生活質(zhì)量的影響在對肺康復(fù)病人的研究中發(fā)現(xiàn),由于運(yùn)動耐力下降、疾病認(rèn)知不足、自我管理能力低下等因素,使其不能堅持呼吸康復(fù)訓(xùn)練[11]。本研究使用CAT量表評估COPD對病人健康和生活質(zhì)量的影響程度，結(jié)果表明,實施改良呼吸操1個月效果不明顯,而2個月、3個月、6個月后觀察組病人CAT評分明顯低于對照組。觀察組在進(jìn)行呼吸訓(xùn)練過程中,一方面加強(qiáng)激勵,采取多表揚(yáng)、多鼓勵的辦法,增強(qiáng)病人訓(xùn)練的信心與依從性。另一方面加強(qiáng)個體化健康教育和集束化管理,講解COPD疾病病因、發(fā)病機(jī)制、治療、藥物作用等內(nèi)容,同時輔以綜合干預(yù),如戒煙、合理健康飲食、氣霧劑等藥物使用注意事項、長期低流量氧療的方法及意義。而且由于觀察組進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的依從性較高,COPD穩(wěn)定期病人更易全面改善自身的基礎(chǔ)狀況,改善呼吸困難及缺氧,提高生活質(zhì)量。

4小結(jié)

本研究證明,改良后呼吸操能改善病人呼吸困難與肺功能,緩解病情,降低再入院率,縮短住院時間,提升病人健康相關(guān)的生活質(zhì)量。改良呼吸操可以在臨床推廣。

參考文獻(xiàn):

[1]Rabe KF,Hurd S,Anzueto A,etal.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176(6):532-555.

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:62.

[3]Zuwallack R.Physical activity in patients with COPD:The role of pulmonary rehabilitation[J].Pneumonia Alergol Pol,2009,77:72-76.

[4]衛(wèi)生部醫(yī)政司.慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011年版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012,4(1):69-76.

[5]盂志剛,余瑞芳,姚彬.持續(xù)肺康復(fù)訓(xùn)練對保持COPD患者肺康復(fù)治療后運(yùn)動能力和生活質(zhì)量的影響[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010,9(2):133-136.

[6]Gosselink RA,Wagenaar RC,Rijswijk H,etal.Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med,1995,151:1136-1142.

[7]Jones PW,Harding G,Berry P,etal.Development and first validation of the COPD assessment test[J].Eur Respir J,2009,34(3):648-654.

[8]柴晶晶,柳濤,蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病評估測試中文版臨床應(yīng)用意義的評價[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(4):256-258.

[9]劉鵬珍,黃秀香,任立新,等.呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練改善COPD的肺功能和生活質(zhì)量[J].臨床肺科雜志,2006,11(2):217-218.

[10]朱秀麗,修麓璐,孫秀杰,等.COPD患者居家督導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練頻次的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(23):68-70.

[11]Liddell F,Webber J.Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease:A pilot study evaluating a once-weekly versus twice-weekly supervised programme[J].Physiotherapy,2010,96(1):68-74.

(本文編輯孫玉梅)