孫欲敏，王麗麗，張　蘭

麻醉恢復室護理安全質量評價指標體系的構建

孫欲敏，王麗麗，張?zhí)m

摘要:[目的] 應用三維質量結構理論構建麻醉恢復室(PACU)護理安全質量評價指標。[方法]首先查閱麻醉恢復室護理質量評價的有關文獻,在“結構質量—過程質量—結果質量”的理論基礎上,結合相關診療規(guī)范制訂出麻醉復蘇室護理質量評價初選指標。應用Delphi專家問卷法對初選的指標進行兩輪函詢,篩選出最終的質量評價指標,同時計算出每個指標的權重。 [結果]本研究共納入31名專家進行函詢，調查問卷回收率第1次為93.3%,第2次為96．4%，兩輪調查問卷的有效率均為100.0%,權威系數分別為0.867,0.870；經研究小組集體評議最終確立麻醉恢復室護理質量評價指標條目；評價指標包括要素質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量3個一級指標、22個二級指標和46個三級指標。[結論]上述指標的確定遵循了權威專家的意見和相關的醫(yī)療文件,符合目前麻醉恢復室護理的實際需要,有助于提高麻醉恢復室護理安全質量。

關鍵詞:麻醉恢復室;安全管理;質量評價

AbstractObjective:To build the PACU nursing safety quality evaluation index system by using D quality structure theory.Methods:First the related literatures on PACU nursing quality evaluation were consulted，then combine related diagnosis and treatment norms based on the theory of “construction quality- process quality-outcome quality” for making PACU nursing quality evaluation primary indexes.Two rounds of letter consults were carried out for the primary indexes by using Delphi expert questionnaire，then to screen the final quality evaluation indexes，and at the same time calculating the weight of each index.Results:This study included total 31 experts to carry out the examination by letter.The first recovery rate of questionnaire was 93.3%，the second recovery rate was 96.4%.The effective rates of both rounds questionnaire were 100%，and the authority coefficients were respectively 0.867 and 0.870.The PACU nursing quality evaluation index items were finally established by the research group.The evaluation indexes included 3 first-level indicators with elements of quality，link quality and terminal quality，22 secondary indicators and 46 tertiary indicators.Conclusion:The determination of the above indicators has followed the opinion of authoritative experts and related medical files，it meets the present PACU nursing practical need，and helps to raise the PACU nursing safety quality.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.014

文章編號：號：1009-6493(2015)10A-3504-04

基金項目新疆維吾爾自治區(qū)重點學科資助項目,編號：新教研20103。

作者簡介孫欲敏,護師,?？?單位：830011,新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(麻醉科);王麗麗、張?zhí)m(

通訊作者)單位：830011,新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院。

收稿日期:(2015-01-07;修回日期:2015-09-22)

Construction of PACU nursing safety quality evaluation index system

Sun Yumin,Wang Lili,Zhang Lan(The Affiliated First Hospital of Xinjiang Medical University，Xinjiang 830011 China)

Key words anesthesia recovery room；safety management；quality evaluation

麻醉恢復室(PACU)是全身麻醉后病人實施蘇醒的醫(yī)療單元。由于病人剛剛受到手術操作、麻醉及自身疾病的多重影響,在此期間常常會發(fā)生缺氧、躁動、嘔吐、出血等不良事件。麻醉恢復室護士需要密切監(jiān)護病人的情況,并在醫(yī)師的指導下實施氣管導管拔除術、術后鎮(zhèn)痛以及輸注藥物等操作。此外,麻醉恢復室與其他臨床科室相比病人的轉入與轉出速度快,護理工作非常繁重。同時,麻醉恢復室中護理質量與安全決定了圍術期醫(yī)療質量。但遺憾的是,目前國內麻醉復蘇室缺乏一套完整的護理安全質量的評價體系[1]。1969年美國學者Donabedian提出“結構質量—過程質量—結果質量”的三維質量評價理論,該理論在護理質量評價中已經得到大量的應用[2]。此理論是從護理結構質量、護理過程質量和護理結果質量幾個方面進行評估[3-5]。本研究試圖應用三維質量結構理論,通過查閱相關質量管理文獻、收集專家意見等方法,初步制訂麻醉恢復室護理安全質量指標評價條目,為保證麻醉恢復室病人安全提供理論依據。

1資料與方法

1.1函詢專家一般情況本研究共納入31名專家進行函詢。①專業(yè)分布情況：麻醉護理專業(yè)14名(45.2%),麻醉醫(yī)師8名(25.8%),護理行政管理人員9名(29.0%)。②專家的學歷構成及工作時間情況：本科10人(32.3%),碩士18人(58.1%),博士3人(9.7%)；工作30年以上18人(58.1%),20年～30年6人(19.4%)，10年～20年7人(22.6%)。③專家的職稱構成情況：高級職稱24人(77.4%),中級職稱7人(22.6%)。

1.2質量評價指標的擬定本研究首先查閱麻醉恢復室護理質量評價的相關文獻,在Donabedian提出“結構質量—過程質量—結果質量”的理論基礎上,結合《JCI醫(yī)院評審標準第5版》《三級甲等醫(yī)院評審細則》等文件,參考《臨床麻醉學》《基本護理學》等教科書來設定初選指標條目。

1.3質量評價指標的進一步篩選本研究采用Delphi調查問卷法,對上述初選的指標條目是否能準確地反映麻醉恢復室護理安全質量的內容和本質,以及所指定項目語言是否準確、表述是否清楚、內容是否能夠體現護理工作的重要性等方面征集專家意見，篩選出結構、過程、結果3個維度構建麻醉恢復室護理安全質量評價指標的最終條目。

1.4Delphi法中對專家的納入標準Delphi專家調查問卷法的關鍵在于如何選擇恰當的調查專家。本研究所納入的專家均來自麻醉復蘇室護理管理人員和高年資的麻醉醫(yī)師。其具體納入標準為：①具有本科學歷以上,中級職稱;②在臨床麻醉工作10年以上;③對本研究所設計的內容能夠配合,保證完成本研究的兩次調查問卷。

1.5問卷函詢本研究所設計的調查問卷內容由3部分組成：①調查目的和意義；②麻醉恢復室護理安全質量評價指標條目意見表；③專家一般情況的調查表。第1輪調查問卷初步設立了52個關于麻醉恢復室護理質量安全的評價條目。根據專家意見可以對其中的某些評價指標進行修改。調查問卷收回后,作者對專家反饋的意見進行整理和分析,對調查問卷進行修改。第2輪專家函詢是在第1輪調查結果基礎上進行,主要請專家判斷各級質量指標相對重要程度。

1.6質量評價指標篩選標準采用“臨界值法”對質量評價的條目進行篩選，即需要分別算出每項評價指標重要性評分的均數(Mj)、滿分比(Kj)、變異系數(CV),其中Mj、Ki界值=均數-標準差(得分高于界值為優(yōu))，變異系數界值的計算公式為：均數+標準差(得分低于界值為優(yōu))。若3個判斷尺度均不符合界值標準的條目將被刪除。

1.7質量評價指標權重的確定關于每一項條目的重要性,采用權重系數來量化,首先按照指標重要性評分的均數差值確定Saaty層次分析標度,建立判斷矩陣,對每位專家的調查意見進行指標權重計算,并確定每項質量評價指標的權重。

2結果

2.1專家的積極性第1輪調查問卷回收率為93.3%，第2輪為96．4%。兩輪調查問卷的有效率均為100%。納入專家對本研究參與積極性好。

2.2專家意見集中程度意見的集中程度能夠反映條目的重要性。其結果可以用均數、滿分比、標準差來衡量。如果均分和滿分比越大,標準差在合理的范圍內,說明專家對此項指標越關切。第1輪函詢結果顯示：均數在(3.1～5.0)分,第2輪函詢均數都大于4分;第1輪函詢滿分比為35.0%～100.0%、第2輪為31.6%～100.0%,兩次函詢的標準差為(0.000～1.152)分、(0.000～0.749)分。

2.3專家意見的協(xié)調程度本研究通過變異系數來反映專家對麻醉恢復室護理質量安全指標關切程度的差異情況。變異系數越小,表明專家對調查所提意見趨于一致。本研究以變異系數小于0.10較為恰當。對第1輪函詢結構分析發(fā)現變異系數大于0.1的指標過多。說明各專家對指標重要性存在一定的分歧,協(xié)調程度較低。經過對調查表修改后進行第2輪函詢,結果顯示大部分條目的變異系數小于0.1,表明專家對質量評價條目的意見趨于一致。

2.4專家的權威程度在專家進行函詢的過程中,由于納入的專家專業(yè)及工作年限等方面的差異,對所涉及問題的權威性存在差異,權威程度對咨詢結果的質量有著直接的影響。權威程度由調查專家對某項條目做出判斷的依據判斷系數(Ca)和專家對條目的掌握情況熟悉系數(Cs)兩個因素來決定。權威程度系數(Cr)是由上面兩個指標的算術平均值。經計算本研究調查過程中專家的權威系數分別為0．867,0．870。見表1。

表1　專家權威系數

2.5指標體系及其權重的確定本研究界定指標的重要性賦值均數>3.5分、滿分比>0.20、變異系數<0.25為評價指標的納入標準,同時結合專家意見,經研究小組集體評議進行指標篩選,最終確立麻醉恢復室護理質量評價指標條目。評價指標包括3 個一級指標、22個二級指標、46個三級指標。詳見表2。

表2　麻醉恢復室護理安全質量評價指標及權重

3討論

近年來,隨著我國醫(yī)療水平的提高,各大醫(yī)院的外科手術量急劇增多,麻醉科設置麻醉恢復室可以縮短接臺時間,提高手術室周轉效率,使得病人得到充足時間進行蘇醒、避免了因為接臺而提前拔除氣管導管造成病人出現呼吸抑制的風險,提高病人實施全身麻醉的安全系數。麻醉恢復室是進行病人蘇醒,生命體征監(jiān)護以及術后治療的綜合性的場所,其護理安全質量評價標準的確立是麻醉恢復室安全有效運行的必需制度[6]。本研究應用三維質量結構理論,構建了麻醉恢復室護理安全質量指標體系,為保證麻醉復蘇安全提供理論參考。

3.1函詢結果的可靠性關于調查專家數量選擇的多少目前沒有明確的定論,本研究依據內容綜合考慮最終由31名專家接受了本項目的調查。從專家的專業(yè)分布來看,均是從事麻醉復蘇室護師、麻醉醫(yī)師、醫(yī)院管理等領域專家,與本研究所制訂的安全質量體系有著很好的相關性。從職稱和工作年限的構成來看,專家均具有中級職稱以上。從專家的年齡分布可以看出,本研究專家由老、中、輕3個層次構成,將青年專家的思維活躍與中老年專家臨床經驗豐富的各自優(yōu)點相結合,得出的結果可靠性較高。權威程度系數是用來說明專家代表性和權威性的量化標準。一般認為專家權威程度系數大于0.7較為理想[7],本研究兩次調查結果均在0.8以上,說明納入專家權威性較高,保證了結果的可靠性。

本研究還對專家意見的集中程度進行量化比較,結果顯示兩輪函詢集中度均數在(3.1～5.0)分,第2輪函詢均數都大于4分。本研究還通過變異系數來反映專家對條目重要性評分的差異情況。對第1次函詢結果發(fā)現變異系數大于0.1的指標過多,表明專家對各指標所提意見差異很大,因此,對其中的條目進行了修改。經過第2次函詢,大部分條目的變異系數小于0.1,表明專家質量評價指標的意見分歧較小,意見較為統(tǒng)一,從另一個方面說明本研究函詢結果可靠。

3.2質量評價條目權重確定的科學性本研究采用Delphi法和層次分析法來確定評價條目的相對權重。這兩種方法是目前進行質量評價體系建立中最常用的方法,均是基于納入專家的知識、臨床經驗等對指標的相對重要性進行評估[8]。本研究首先采用Delphi法由專家根據指標的重要程度進行賦值,然后應用層次分析法所使用的yaahp0.6.0軟件算出個條目的權重系數，從而保證了所得權重結果的科學性和客觀性。

3.3指標體系的內容及權重分析本研究確定的指標體系是依據美國學者Donabedian提出的三維質量評價理論,涵蓋了要素質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量3個層次,這與目前其他學者質量評價體系建立的方法一致[9]。本研究一級指標中環(huán)節(jié)質量指標的權重最高,表明在麻醉恢復室中護理過程的質量監(jiān)控尤為重要。最近一些學者研究也同樣表明環(huán)節(jié)護理質量是提高護理質量的核心[10]。因此,本研究的專家對此環(huán)節(jié)也更為重視。而要素質量指標和終末質量指標的權重分別為0.232，0.192,說明這兩個環(huán)節(jié)對麻醉復蘇室的護理安全質量也有一定的影響。

要素質量指標是指構成護理工作的基本要素和條件,包括對人員組織安排和人員醫(yī)療護理技術培訓、規(guī)章制度、硬件設備。本研究最終確定的要素質量指標包括6個二級指標,其中權重最高的是人員配備,說明麻醉恢復室中護理人員是進行醫(yī)療操作的主體力量,人員充足是決定護理質量的最重要的因素。權重占第二位的是規(guī)章制度,麻醉恢復室中這種診療規(guī)范和規(guī)章制度的制訂的完備程度也是保證病人安全的重要方面。

本研究環(huán)節(jié)質量指標中,確定二級指標11項,其中正確地識別病人身份和嚴格執(zhí)行病人全身麻醉蘇醒氣管拔管與插管的標準在各個指標中最為重要,說明專家對病人身份和氣管拔管指證的遵守是麻醉恢復室護理安全質量中最為關心的問題。準確的識別病人身份,是給予藥物和醫(yī)療操作正確與否的先決條件,在最新版的《JCI醫(yī)院評審標準》 中準確的識別病人身份是保證病人十大安全目標之一。另外,全身麻醉蘇醒氣管拔管與插管的標準也同等重要,麻醉復蘇過程中,呼吸管理是保證病人安全的重要環(huán)節(jié),如果氣管插管拔除時機不恰當,將導致病人缺氧、窒息,直接威脅麻醉恢復室中病人的生命安全。其次嚴格執(zhí)行病人進入與轉出麻醉恢復室的標準在各項指標權重中占第2位。麻醉恢復室的監(jiān)護和治療水平與重癥監(jiān)護室(ICU)相比還存在很大差距。因此,那些病人進入麻醉恢復室有著嚴格的準入條件,如果不嚴格執(zhí)行,將術后的危重病人轉出麻醉恢復室將會給病人安全帶來很大的隱患。此外,確保藥物使用安全,嚴密監(jiān)測病人復蘇過程的各項生命指標,確保轉運與交接病人過程中安全,正確及時處置各種麻醉恢復室中的緊急事件等這些條目在環(huán)節(jié)質量中也占有相當大的比重,上述指標也確實在麻醉恢復室實際運行中對病人的質量安全扮演重要的角色。

本研究確定的終末護理質量二級指標共計5項,其中全身麻醉蘇醒延遲的發(fā)生率、麻醉恢復室納入病人占全身麻醉手術總量的比例、麻醉恢復室期間發(fā)生不良事件的比例占到權重的前3位,這3個指標是麻醉恢復室護理質量評價的核心指標,能夠綜合反映出麻醉恢復室整體的運行效率和質量。

本研究應用三維質量結構理論,構建了麻醉恢復室護理安全質量評價指標,包括3個一級指標、22個二級指標、46個三級指標。上述指標的確定遵循了權威專家的意見和相關的醫(yī)療文件,符合目前麻醉恢復室護理工作的實際情況,有助于提高麻醉恢復室護理安全質量。

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(本文編輯孫玉梅)