袁躍

自2009年正式啟動以來，歷時五年多，我國新醫(yī)改產(chǎn)生的影響已日漸明顯。在這場改革洪流中，作為醫(yī)療體制改革重要環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院早已漸知其中冷暖。對醫(yī)院而言，社會效益永遠(yuǎn)高于經(jīng)濟效益，許多醫(yī)療領(lǐng)域的財務(wù)高管更愿意用“運營”來代替“經(jīng)營”。盡管如此，令醫(yī)院這部公益性機器進入良性運營、善用資源，才能撬動更大的社會價值，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和健康保障的根本目的。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（以下簡稱仁濟醫(yī)院）總會計師周海平直言：“醫(yī)療體制的改革是一個系統(tǒng)工程，建國初期我國建立的勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療體系，在控制急性傳染病方面的突出貢獻得到了世界衛(wèi)生組織的高度評價。而今醫(yī)療資源日益集中，大醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院門可羅雀，這是目前醫(yī)療體制存在問題的表象。而醫(yī)療體系改革應(yīng)該分析其根源，對癥下藥才能取得效果。對于公立醫(yī)院來講，適應(yīng)醫(yī)療體系改革大勢、提升醫(yī)院精細(xì)化管理能力、提高有限醫(yī)療資源的使用效果是當(dāng)務(wù)之急?！?/p>

百年仁濟

仁濟醫(yī)院的歷史始于1844年的“中國醫(yī)院”，是外國教會在上海建立的最早一家西式醫(yī)院。1846年遷址浦西山東路后稱“仁濟醫(yī)館”，其后經(jīng)170年浮沉，最終保留“仁濟”這一品牌，成為一家現(xiàn)代化三甲綜合醫(yī)院。仁濟醫(yī)院歷經(jīng)多年積淀，已經(jīng)有5000多個醫(yī)療服務(wù)項目、50個各類醫(yī)室，消化內(nèi)科為國家重點學(xué)科，位居2014全國排名第二，心血管內(nèi)外科為上海市重點學(xué)科，風(fēng)濕、婦科等方面的診治研究也頗具特色。

1999年10月，仁濟醫(yī)院在上海市浦東新區(qū)新建的東院正式開業(yè)。仁濟醫(yī)院總占地面積由原來浦西山東路的14畝擴大為浦東、浦西共計145畝，床位總數(shù)由原來的近700張增加到1000張；2005年6月，仁濟東院外科大樓落成竣工，開始啟用。仁濟醫(yī)院新增建筑面積36200平方米，仁濟醫(yī)院總建筑面積約12萬平方米；2008年9月，仁濟醫(yī)院總核定床位數(shù)增加至1400張；2009年2月，仁濟醫(yī)院南院奠基，南院核定床位600張；2009年8月，仁濟醫(yī)院北院開建；2010年10月，仁濟醫(yī)院與上海市腫瘤研究所院所合一；2012年，仁濟醫(yī)院南院和北院相繼開業(yè)。至此，仁濟醫(yī)院完成四個院區(qū)加一家腫瘤研究所布局。

據(jù)周海平介紹，近五年當(dāng)中，仁濟醫(yī)院不管是門急診人次還是出院人次都有近50%的增長，這也是全國各大醫(yī)院普遍業(yè)務(wù)量增長的統(tǒng)一發(fā)展態(tài)勢。醫(yī)院的發(fā)展，折射出的反而是醫(yī)療資源的短缺。“患者排隊一上午，看病幾分鐘，會有很大的意見；可是我們的醫(yī)生每半天就要問診幾十名患者，連喝水的時間都沒有。我們要思索患者為什么要集聚在大醫(yī)院、為什么不愿意到基層醫(yī)院看?。恐饕轻t(yī)療質(zhì)量的差異，大醫(yī)院的專家能夠把病看好，就診放心?！贬槍Υ筢t(yī)院患者集中、醫(yī)護人員超負(fù)荷勞動的局面，周海平說，“現(xiàn)在政府在推行三級診療體系的建立，讓大醫(yī)院的專家能夠把醫(yī)療技術(shù)傳播到基層醫(yī)院，這是解決大醫(yī)院患者集聚的一種手段，也許通過多點執(zhí)業(yè)可以緩解。”

改革非一日之功，仁濟醫(yī)院依然要面對每年近400萬人次的門急診量、近10萬的出院人次。“全院逾6000名醫(yī)生、護士、保潔、儲運等工作人員，工作復(fù)雜性遠(yuǎn)非行業(yè)之外可以想像?！敝芎Ｆ礁锌忌?。龐大的業(yè)務(wù)增量、繁雜的醫(yī)療項目和不斷增加的科室，使得激發(fā)內(nèi)部管理活力成為百年仁濟需要面對的新挑戰(zhàn)。周海平很明白在這樣的體量之下，有效管理的重要性：“我們每年三十余億元的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入是以近5000個醫(yī)療項目的數(shù)以萬次交易構(gòu)成的，管理這種天文級數(shù)據(jù)，對內(nèi)部控制、預(yù)算、成本和信息系統(tǒng)等再怎么重視都不為過?！?/p>

鐵腕內(nèi)控

2013年經(jīng)公開招聘，周海平從上海電氣轉(zhuǎn)戰(zhàn)仁濟醫(yī)院，作為醫(yī)療領(lǐng)域的空降兵，被委派到仁濟醫(yī)院及仁濟南院擔(dān)任總會計師。周海平此前一直從事企業(yè)財務(wù)管理工作，對醫(yī)院的財務(wù)管理很陌生，對行政事業(yè)單位的預(yù)算管理體系也不熟悉。然而也正是這種“闖入者”的視角，使得周海平比長期置身其中的人看得更為真切。

“我們要洞察改革趨勢，引領(lǐng)公立醫(yī)院改革的方向；在競爭態(tài)勢逐漸轉(zhuǎn)變的過程中，要先知先覺、快人一步，苦練內(nèi)功，提升仁濟醫(yī)院財務(wù)管理的能力和水平?！敝芎Ｆ胶芮宄约旱穆氊?zé)所在。和內(nèi)控專家一次偶然交流，讓周海平意識到建立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的重要性。她說，內(nèi)部控制的目標(biāo)不是抓老鼠而是找洞。內(nèi)部控制是一個過程和體系，是否合理保證單位經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務(wù)信息真實完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，是提高公共服務(wù)效率和效果的關(guān)鍵。

在更高層面，作為主管部門的上海申康醫(yī)院發(fā)展中心已經(jīng)在醫(yī)院中布置了開展內(nèi)部控制制度建設(shè)的工作。按照規(guī)范的內(nèi)控建設(shè)步驟，周海平牽頭組織工作小組，并對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主任、護士長等關(guān)鍵崗位人員進行內(nèi)控培訓(xùn)，同時選聘中介機構(gòu)，在仁濟醫(yī)院建立起完備的內(nèi)部控制體系。在邊建設(shè)邊學(xué)習(xí)的過程中，周海平的思路逐漸明晰：一方面，公立醫(yī)院尤其是大型綜合性公立醫(yī)院長期存在醫(yī)療業(yè)務(wù)增長和人員短缺的矛盾，醫(yī)療安全性和醫(yī)療公益性的特殊要求對內(nèi)部控制提出挑戰(zhàn)；另一方面，隨著醫(yī)改的深入，對公立醫(yī)院精細(xì)化管理提出更高的要求，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)既要滿足醫(yī)院目前的發(fā)展?fàn)顩r，又要具有一定的前瞻性，滿足未來公立醫(yī)院發(fā)展的管理要求，促進公立醫(yī)院發(fā)展，向管理和控制要效益。公立醫(yī)院應(yīng)該圍繞事業(yè)單位內(nèi)部控制的五個目標(biāo)，建立符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的內(nèi)部控制制度，而建立符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的內(nèi)部控制制度首先需要對內(nèi)部控制制度建設(shè)進行頂層設(shè)計。把握公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)的范圍、重點、環(huán)節(jié)和要求，通過在設(shè)計階段的綜合考慮而提高內(nèi)部控制制度建設(shè)的有效性和建設(shè)效率。

“內(nèi)部控制制度的建設(shè)不僅是對單位資產(chǎn)的保護，也是對員工的一種保護，我們有了完善的管理制度，讓員工在誘惑面前能夠被制度這個鐵柵欄所隔離，那么權(quán)力就能夠被限制在制度的籠子里面。大型公立綜合性醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)水平較高、科室設(shè)置齊全，就診量極大，收費環(huán)節(jié)具有業(yè)務(wù)量大、窗口眾多、工作時間長、涉及人員廣泛、業(yè)務(wù)種類復(fù)雜、收費人員業(yè)務(wù)水平參差不齊、舞弊風(fēng)險高等特點。這些特點使收費收款環(huán)節(jié)成為公立醫(yī)院運營中的重要風(fēng)險領(lǐng)域，需要在內(nèi)部控制制度的設(shè)計、實施和持續(xù)改進方面充分重視?！睂τ跈?quán)力與內(nèi)控的較量，周海平認(rèn)為必須加上制度制約的砝碼。

精準(zhǔn)核算和預(yù)算

醫(yī)療行業(yè)的改革需要更加精確的財務(wù)信息。準(zhǔn)確的診療項目成本作為物價部門定價的參考，可以為醫(yī)療項目的定價提供有力依據(jù)；準(zhǔn)確的病種成本可以成為醫(yī)保撥付費用的依據(jù)。成本核算制度建設(shè)也是周海平上任以來的重要工作：“準(zhǔn)確的成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，有效的成本管理可以促進成本節(jié)約、降低損耗，為醫(yī)院成本補償提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。我院目前管理的核心理念就是全力推動仁濟醫(yī)院管理的專業(yè)化、精細(xì)化和科學(xué)化。”

只有當(dāng)各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)聯(lián)動，管理價值才能最大化。管控成本又依賴于全面預(yù)算管理。周海平表示，現(xiàn)在我國醫(yī)院的預(yù)算管理還比較粗放。傳統(tǒng)上醫(yī)院更重視項目預(yù)算，通過項目預(yù)算的編制可以取得財政資金，而收支預(yù)算尤其是成本預(yù)算不夠精確。經(jīng)過潛心整合和完善預(yù)算工作機制，仁濟財務(wù)期待破繭成蝶：通過提出預(yù)算工作底稿編制，加強預(yù)算編制的科學(xué)性；通過每月財務(wù)運行分析，對預(yù)算執(zhí)行進行監(jiān)控，并落實“雙控雙降”預(yù)算目標(biāo)；通過財務(wù)和人事的數(shù)據(jù)核對分析，做到執(zhí)行心中有數(shù)。

“對于醫(yī)改碰到的一系列難題，在日常財務(wù)工作中，如果我們能夠摸索出醫(yī)院管理的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，依據(jù)項目工作量配比相關(guān)成本費用，根據(jù)預(yù)測的工作量就能夠更加精確地測算出項目收入、項目成本，使預(yù)算管理更加精確，也更加有據(jù)可依；通過編制預(yù)算工作底稿的手段，可以把工作量的預(yù)算指標(biāo)分解到各個科室，把成本費用按照工作量分解到科室和部門。也許我們一年的數(shù)據(jù)不一定有管理價值，但這種預(yù)算管理的思想和理念，通過每年詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析和每年實際數(shù)據(jù)的積累，可以形成管理的具體數(shù)據(jù)和定額，從而推動醫(yī)院全面預(yù)算管理的深化和細(xì)化，通過項目預(yù)算到部門預(yù)算下的全面預(yù)算，推動公立醫(yī)院的管理提升。仁濟醫(yī)院在這條路上正試圖走得更遠(yuǎn)。”周海平認(rèn)為，全面預(yù)算管理是提升醫(yī)院整體管理水平的重要手段。

移植企業(yè)財管經(jīng)驗

為了百年老院的快速變革和基業(yè)長青，善于學(xué)習(xí)并吸收外部財務(wù)管理精髓的周海平，深感仁濟醫(yī)院的財務(wù)管理需要嫁接企業(yè)財務(wù)管理理念。借助管理會計推動公立醫(yī)院財務(wù)管理升級的愿望，是她經(jīng)過三年努力終于在 2014年通過CIMA全球考試的動力。

有一個同行案例讓周海平印象極為深刻：臺灣長庚醫(yī)院創(chuàng)業(yè)初期，連續(xù)三年虧損以后，最終獲得每年15%的利潤率，成為臺灣患者最滿意的醫(yī)院。他們的做法是，憑借績效管理精髓的開源節(jié)流，將工作細(xì)化到每個人的績效獎金制度及護、技獨立的獎金體系，將醫(yī)院單一中心分解成數(shù)十到數(shù)百個不等的責(zé)任中心。仁濟醫(yī)院副院長王育也曾表示，要想把有限的醫(yī)院資源合理調(diào)配好，績效是一個非常有效的手段。在制定績效考核機制方面，醫(yī)院的原則是緊緊圍繞醫(yī)院和整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢在變化中探索，不斷調(diào)整績效考核手段；充分利用績效信息，協(xié)助設(shè)定績效目標(biāo)，通過有效的績效管理和醫(yī)院的資源配置相結(jié)合，同時，要幫助科室、員工不斷修訂目標(biāo)。一個合理的績效機制，必須有助于領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展目標(biāo)，成為他們實現(xiàn)職業(yè)價值和發(fā)揮潛能的動力。

周海平對新知識和新鮮事物始終保持熱情，她甚至聊起互聯(lián)網(wǎng)思維對醫(yī)院的影響：“對醫(yī)院來講互聯(lián)網(wǎng)的思維還要超越管理，形成互聯(lián)網(wǎng)的操作模式。比如通過手機等移動終端實行自動掛號、自動繳費、自助排隊、自動反饋檢查信息；如果能通過互聯(lián)網(wǎng)的手段形成遠(yuǎn)程診療，將高超的醫(yī)療技術(shù)通過信息系統(tǒng)進行嫁接，從而造福于偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的人民，那我們的工作將更加有意義。我相信，這些不是夢想和奢求，因為眾多虛擬經(jīng)濟成功的經(jīng)驗已經(jīng)讓從來不相信虛擬經(jīng)濟的我，看到了中國經(jīng)濟新的希望。仁濟醫(yī)院也在積極進行多種支付方式的探索，在網(wǎng)上掛號和在線付費方面進行系統(tǒng)建設(shè)。希望我們的努力能夠為患者提供更大的方便。如果這個系統(tǒng)能夠上線，隨著互聯(lián)網(wǎng)方式的推廣使用，也可以減少財務(wù)收費人員，從而減少醫(yī)院運行成本，節(jié)約財政資金?！?/p>

經(jīng)歷一年多來的醫(yī)院工作，周海平說她成長很多，考慮問題更加成熟，解決問題也有更多的手段。她覺得無論多大年紀(jì)，無論從何時開始，都不能停止學(xué)習(xí)的腳步，無論有多少困難，辦法總是比困難多，意志也總是比退縮多。周海平笑說兒時的夢想是當(dāng)一名醫(yī)生，沒想到會成為一家醫(yī)院的總會計師。她期待能通過在財務(wù)線上的工作給更多的患者送去福音，“財務(wù)配合醫(yī)院管理提升的步伐，必然要向?qū)I(yè)化、精細(xì)化和科學(xué)化邁進，這已然箭在弦上，不得不發(fā)！”