不同內(nèi)固定術(shù)式在高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床應用

許思亮1高國勇2朱智奇1侯明1李朋1

(1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518172; 2.深圳市人民醫(yī)院脊柱外科， 廣東 深圳 518020)

【摘要】目的對比經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鈦板(MIPO)和股骨折端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)在股骨粗隆間骨折高齡患者中的應用效果。方法選取108例股骨粗隆間骨折高齡患者，根據(jù)治療方式不同分為MIPO組(n=54)和PFNA組(n=54)。對比兩組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量等手術(shù)情況，以及兩組患者的下地活動時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥情況、末次隨訪的Harries評分及其優(yōu)良率等術(shù)后恢復情況。 結(jié)果兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PFNA組的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地活動時間及骨折愈合時間均顯著小于MIPO組(P<0.05)， 而末次隨訪的Harries評分及優(yōu)良率均顯著大于MIPO組(P<0.05)。MIPO組術(shù)后出現(xiàn)4例并發(fā)癥，均為鈦板斷裂，患者的骨折分型均為Evans-JensenⅤ型； PFNA組術(shù)后出現(xiàn)1例并發(fā)癥，為下肢深靜脈血栓，經(jīng)過藥物治療后好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結(jié)論與MIPO相比，PFNA在治療股骨粗隆間骨折的高齡患者中術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復快且效果較好，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】PFNA； MIPO； 股骨粗隆間骨折； 老年人

【中圖分類號】R 681.8【文獻標志碼】A

通訊作者：朱智奇，電話：13332902023

收稿日期：( 2014-12-01； 編輯： 張文秀)

Comparison of effect of MIPO and PFNA in treatment of the elderly patients with intertrochanteric fracturesXU Siliang1,GAO Guoyong2,ZHU Zhiqi1,etal

(1.DepartmentofOrthopedics,LonggangPeople’sHospital,Shenzhen518172,Guangdong;

2.DepartmentofSpinalSurgery,ShenzhenPeople'sHospital,Shenzhen518020,Guangdong)

Abstract【】ObjectiveTo compare the effect of minimally invasive plating osteosynthesis (MIPO) and proximal femoral nail-helical blade (PFNA) in treatment of the elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods108 patients with intertrochanteric fractures were divided into MIPO group (n=54) and PFNA group (n=54). The incision length, operation time, peri-operative bleeding, postoperative drainage, ambulation time, fracture healing time, postoperative complications, the last follow-up Harris score and the good rate were compared between two groups. Results There was no significant difference on the operation time between two groups (P>0.05). The incision length, peri-operative bleeding, postoperative drainage, ambulation time, fracture healing time of PFNA group were significantly lower than that of MIPO group (P<0.05). The follow-up Harris score and the good rate of PFNA group were significantly higher than MIPO group (P<0.05). 4 complications in MIPO group were both titanium plate fracture, and the types of intertrochanteric fractures of these patients were both Evans-Jensen V. 1 complication in the PFNA group was lower extremity deep venous thrombosis and improved after drug treatment. There was no significant difference on the incidence of complication between two groups (P>0.05). ConclusionCompared with MIPO, PFNA has less peri-operative bleeding, faster, better postoperative recovery and less complication in the elderly patients with intertrochanteric fractures.

【Key words】PFNA; MIPO; Intertrochanteric fractures; Elderly patients

股骨粗隆間主要是松質(zhì)骨，老年人如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，脆性增高，而骨強度下降，輕微外力即可造成骨折，再加上老年人的反應能力和自我保護能力均較低，股骨粗隆間骨折的高齡患者逐年增加，已經(jīng)成為老年人骨折的常見類型。由于手術(shù)治療后患者可以早期下床活動，避免因為長期臥床帶來的并發(fā)癥，大大降低了病死率，目前手術(shù)治療已經(jīng)成為治療股骨粗隆間骨折的主要方法，本研究選取2011年3月至2013年12月期間我院收治的108例股骨粗隆間骨折的老年患者，對其分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鈦板(MIPO)和股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)進行治療，比較MIPO和PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折患者中的應用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年3月至2013年12月期間我院收治的股骨粗隆間骨折的老年患者108例，所有患者均為單純閉合性股骨粗隆間骨折，生命體征穩(wěn)定，無合并其他傷情，對本研究的過程和目的均知情同意。排除具有以下情況之一者：①有嚴重的冠心病、糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病。②嚴重的心、腦、肝、腎功能不全者。③術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)絕對手術(shù)禁忌癥。④長期服用激素、NSADS類藥物。其中男45例，女63例；年齡74～84歲，平均(81.8±6.2)歲；骨折部位：左側(cè)56例，右側(cè)52例；致病原因：跌傷74例，交通事故傷25例，高處墜落傷9例；Evans-Jensen骨折分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型32例，Ⅲ型31例，Ⅳ型10例，Ⅴ型9例。按照隨機數(shù)字表將108例患者隨機分為MIPO組和PFNA組，兩組各54例患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備術(shù)前均給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引復位和固定，術(shù)前完善各項檢查，合并內(nèi)科疾病者請相關(guān)科室會診，協(xié)調(diào)診治全身疾病，酌情行支持治療，將血壓、空腹血糖分別調(diào)整至<160/100mmHg,<8mmol/L。術(shù)前1h常規(guī)應用抗生素1次預防感染。所有患者均在傷后1周內(nèi)進行手術(shù)，所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師進行主刀。

1.2.2手術(shù)方法MIPO組：患者采用全麻，取仰臥位于骨牽引床，墊高患者臀部，將患肢擺至外展30°、內(nèi)旋15°位。常規(guī)進行消毒和鋪巾，顯露術(shù)野。自患肢的股骨大粗隆尖端遠側(cè)向下行長約4～6cm的縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露大粗隆和骨折斷端，在C型臂X線透視輔助下進行骨折的復位，如果復位困難，可以行一小切口進行直視下復位，或者將較大的骨折塊臨時固定在骨折的近端或遠端，再行遠近斷端的復位。在之間的縱切口中分離出股骨外側(cè)肌與股骨外側(cè)骨膜之間的隧道，于其中放入1枚MIPO鈦板，以C型臂X線透視確認鈦板達到理想位置后，在股骨近端植入3～4枚鎖定螺釘進行固定，在遠端行一約2～3cm的皮膚切口， 分離至鈦板后擰入數(shù)枚鎖定螺釘。C型臂X線透視結(jié)果證實位置滿意后，放入1枚負壓引流管，沖洗切口，逐層縫合后閉合切口。

PFNA組：患者采用全麻，取仰臥位于骨牽引床，在C型臂X線透視輔助下進行骨折的復位，復位成功后將患肢擺至伸直內(nèi)旋內(nèi)收位。常規(guī)進行消毒和鋪巾，顯露術(shù)野。于股骨大轉(zhuǎn)子頂點的上方行一約4～5cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織，暴露大轉(zhuǎn)子頂點處。在C型臂X線透視輔助下，將導針自股骨大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)置入股骨干髓腔，沿著導針的開口，將安裝有瞄準器的手柄的PFNA主釘輕微旋轉(zhuǎn)插入股骨近端的髓腔內(nèi)，禁止暴力敲擊，調(diào)整好深度后安裝瞄準臂和鉆頭套筒，調(diào)整瞄準臂的前傾角，在C型臂X線透視輔助下通過瞄準器近端鎖孔想股骨頸內(nèi)側(cè)鉆入導針，空心鉆沿著導針擴孔，僅鉆透外側(cè)的骨皮質(zhì)，將螺旋刀片打入所需要的深度，透視確定位置滿意后在遠端外側(cè)行約1cm的切口，打入數(shù)枚鎖定螺釘，拆除手柄。C型臂X線透視結(jié)果證實位置滿意后，放入1枚負壓引流管，沖洗切口，逐層縫合后閉合切口。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后不用外固定，常規(guī)應用抗生素預防感染，并在72h內(nèi)停用。鼓勵患者勤翻身預防褥瘡，鼓勵患者咳嗽和拍背預防肺炎。術(shù)后24h后注射低分子肝素鈣5000IU/d，連用2周預防深靜脈血栓。術(shù)后48h內(nèi)拔除負壓引流管，記錄術(shù)后引流量。術(shù)后3d開始指導患者進行患肢股四頭肌功能鍛煉和髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，。術(shù)后1周即鼓勵患者下床拄拐進行不負重的鍛煉，依據(jù)患者的具體恢復情況逐漸增加負重。

1.3評價指標及隨訪記錄全部患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，以此比較兩組患者的手術(shù)情況。出院后讓患者定期來門診進行隨訪，全部患者隨訪12個月，期間每4周復查一次X線片來觀察骨折愈合情況，觀察患者有無內(nèi)固定物松動或斷裂、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，并進行Harries髖關(guān)節(jié)功能評分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。記錄全部患者的下地活動時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥情況、末次隨訪的Harries評分及其優(yōu)良率，以此比較兩組患者的術(shù)后恢復情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較兩組患者在性別、年齡、骨折部位、致病原因和Evans-Jensen骨折分型等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1　兩組患者的一般資料比較

2.2兩組患者的手術(shù)情況比較兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PFNA組的切口長度、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均顯著小于MIPO組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表2。

表2　兩組患者的手術(shù)情況比較

2.3兩組患者術(shù)后恢復情況比較PFNA組患者下地活動時間、骨折愈合時間均短于MIPO組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。PFNA組末次隨訪的Harries評分及優(yōu)良率均高于MIPO組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。MIPO組術(shù)后出現(xiàn)4例并發(fā)癥，均為鈦板斷裂， 患者的骨折分型均為Evans-JensenⅤ型，這4例患者均未能配合隨訪。PFNA組術(shù)后出現(xiàn)1例并發(fā)癥，為下肢深靜脈血栓，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

3討論

隨著社會的進步老年人口也增多，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也逐漸增加，從而導致骨小梁微結(jié)構(gòu)破壞、骨皮質(zhì)變薄，脆性增加，而強度降低，對負荷承受力降低，輕微的暴力足以導致骨折。且老年人多合并全身疾病，視覺和聽覺下降，反應能力也降低，自我保護能力較差，這也增加了骨折的風險。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折[1]，此部位是骨丟失較嚴重的部位，加上特殊的解剖結(jié)構(gòu)及其位置，股骨粗隆間骨折在老年患者中比較多見。由于老年患者多合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等全身疾病，股骨粗隆間骨折老年患者的治療也比較困難，老年人體質(zhì)較差，骨折后如果長期臥床會帶來褥瘡、墜積性肺炎等多種難治性并發(fā)癥，因此，股骨粗隆間骨折老年患者的治療方式的選擇異常重要，主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。目前主要的觀點是對于股骨粗隆間骨折老年患者，全身狀況允許的條件下首選手術(shù)內(nèi)固定治療，如果全身狀況不適合做相對較大的手術(shù)的情況選擇簡單的牽引治療[2]。

表3　兩組患者術(shù)后恢復情況比較

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鈦板(MIPO)和股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)是兩種比較常用的治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定術(shù)。MIPO通過鎖釘和鈦板間的鎖定固定骨折部位，創(chuàng)傷較小，骨折的恢復效果較好，應用較為廣泛[3]，但是也有失敗的病例報道，本研究中MIPO組有4例Evans-JensenⅤ型的股骨粗隆間骨折老年患者的鈦板發(fā)生斷裂。對于相對穩(wěn)定的EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，MIPO可以選用，但是對于穩(wěn)定型較差的EvansⅣ、Ⅴ型骨折，最好選擇穩(wěn)定性較好的PFNA，MIPO不適合這些類型的骨折[7]。PFNA是改進后的髓內(nèi)固定系統(tǒng)(PFN)，既保留了原來PFN的優(yōu)點，即髓內(nèi)固定符合生物負重力線，可負擔大部分股骨近端的負荷，也采用螺旋刀片鎖定技術(shù)以取代股骨頸內(nèi)的兩枚螺釘，螺旋刀片在進入骨質(zhì)時采取自旋的方法，填壓骨質(zhì)，保留了骨量，而且刀片的表面積比較寬大，尤其適用于骨質(zhì)疏松的高齡患者[5]，此外，PFNA完成螺旋刀片鎖定后不容易松動，自鎖加壓設(shè)計可以有效地控制股骨頭和刀片的旋轉(zhuǎn)，也能夠使骨折見習進一步復位，減少了骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合以及內(nèi)固定斷裂等術(shù)后并發(fā)癥[6]。多種研究的結(jié)果[7-11]表明，PFNA在治療股骨粗隆間骨折時創(chuàng)傷較小，術(shù)中失血量較少，固定牢靠，術(shù)后恢復快且并發(fā)癥少，更適

及手術(shù)復位后骨的穩(wěn)定性，對骨折愈合有促進作用，能刺激軟骨內(nèi)骨化，增加軟骨性骨痂并加快成熟[12]；減短患者的臥床時間，對患者髖功能的恢復起著積極作用。

4結(jié)論

PFNA設(shè)計合理，抗扭轉(zhuǎn)能力強，治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有操作簡單、固定確實、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是比較理想的治療方法。聯(lián)合應用鮭魚降鈣素治療，能有效減少患者的臥床時間，促進骨折較早愈合、減少骨折并發(fā)癥，預防內(nèi)固定失效，促進了早期功能鍛煉和患髖的功能恢復，降低再次骨折的風險，可在臨床推廣應用。

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