張紅鶴，趙柳絮，鄧 麗，于海琦，紀(jì)慧茹

經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)對脊柱運(yùn)動單位影響的對比研究

張紅鶴，趙柳絮，鄧 麗，于海琦，紀(jì)慧茹

目的 評價(jià)經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)（percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED）與椎板開窗髓核摘除術(shù)（fenestrationlaminectomy，F(xiàn)L）對腰椎手術(shù)節(jié)段的影響。方法 2008年3月～2012年3月本院收治單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥行PTED或FL患者82例，并獲得完整隨訪，測量手術(shù)前后椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎活動度變化情況及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙差、小關(guān)節(jié)角度差的變化情況，評估2種術(shù)式對脊柱運(yùn)動單位的影響。結(jié)果 PTED組和FL組的平均隨訪時(shí)間分別為25.9個(gè)月和24.5個(gè)月。2組的手術(shù)節(jié)段椎間隙高度及椎間孔高度均降低，PTED組的丟失量均小于FL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2組的手術(shù)節(jié)段活動度均增加，F(xiàn)L組活動度增加大于PTED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；PTED組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙差和小關(guān)節(jié)角度差較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)L組則較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥，PTED對椎間隙高度、椎間孔高度、手術(shù)節(jié)段運(yùn)動功能的影響程度較FL??；FL對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙和小關(guān)節(jié)角度的影響程度較PTED小。

腰椎；椎間盤移位；內(nèi)窺鏡檢查；椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮

JSpinalSurg，2015，13（4）：223-227

腰椎椎間盤突出癥是脊柱外科常見病和多發(fā)病，是引起腰腿疼痛最常見的原因之一，許多患者需要手術(shù)治療。椎板開窗髓核摘除術(shù)（fenestration laminectomy，F(xiàn)L）是治療腰椎椎間盤突出癥的經(jīng)典術(shù)式，該方法在直視下去除病變髓核組織，能對受壓的神經(jīng)結(jié)構(gòu)直接減壓，效果較為肯定［1］。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)不斷革新，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)（percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED）應(yīng)運(yùn)而生，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)，且能對病變部位進(jìn)行定位治療［2］。

手術(shù)節(jié)段椎間隙變窄是腰椎椎間盤突出癥術(shù)后常見并發(fā)癥，并可能繼發(fā)一系列改變，如纖維環(huán)、后方韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛等［3］。而這些因手術(shù)產(chǎn)生的變化可能對腰椎的運(yùn)動功能、載荷傳導(dǎo)等產(chǎn)生影響，亦可能會導(dǎo)致雙側(cè)小關(guān)節(jié)不對稱，引起異常增生，最終影響手術(shù)的中遠(yuǎn)期效果。本院收治單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者82例，比較分析PTED與FL 2種不同術(shù)式對脊柱運(yùn)動單位的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2012年3月，本院對91例符合標(biāo)準(zhǔn)的單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者行手術(shù)治療，全部患者符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴/不伴一側(cè)下肢放射痛，經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月無效或治療后仍反復(fù)發(fā)作，疼痛程度較重；②影像學(xué)檢查明確診斷為單節(jié)段腰椎椎間盤突出，伴/不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄或椎管狹窄；③未合并腰椎不穩(wěn)、滑脫等；④無神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝性疾病及心、肺、肝、腎等疾病，近期無急、慢性炎癥活動；⑤無其他手術(shù)禁忌證。共82例獲得了2年隨訪。PTED組48例，其中男27例，女21例，平均36.2歲（16～67歲），平均病程26.3個(gè)月（9～51個(gè)月），L4/L531例，L5/S117例；FL組34例，其中男21例，女13例，平均40.2歲（23～63歲），平均病程28.3個(gè)月（11～54個(gè)月），L4/L522例，L5/S112例。

1.2 手術(shù)方法

PTED組所有患者采用靜脈泵鹽酸右美托咪啶并1％利多卡因局部浸潤麻醉，均采用經(jīng)椎間孔鏡下脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)（transforaminalendoscopicspine system，TESSYS）［4］，所用器械為德國Jomax公司生產(chǎn)的椎間孔鏡操作系統(tǒng)；FL組所有患者采用全麻方法，后正中入路，最大程度地保留脊柱的骨性和軟組織結(jié)構(gòu)。

1.3 術(shù)后處理

PTED組手術(shù)次日腰圍保護(hù)下可進(jìn)行簡單活動；FL組術(shù)后傷口放置引流片，24h內(nèi)拔除，術(shù)后3d行X線檢查后可佩戴護(hù)具下床活動。所有患者術(shù)后1周出院，術(shù)后2年進(jìn)行復(fù)查隨訪。

1.4 檢測項(xiàng)目

椎間隙高度（intervertebralspaceheight，ISH）以側(cè)位X線片手術(shù)節(jié)段間隙前、后緣高度的平均值表示［5］；椎間孔高度（foraminalheight，F(xiàn)H）以側(cè)位X線片椎間孔上下緣最凹處2點(diǎn)之間的距離表示［5］；手術(shù)節(jié)段活動度（rangeofmotion，ROM）以動力位X線片前屈和后伸時(shí)上位椎體下終板與下位椎體上終板延長線的交角之差表示［6］；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙差（differenceofinterfacetdistance，DID）以CT上手術(shù)節(jié)段椎間盤中線層面的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面中點(diǎn)之間的距離差表示［7］；小關(guān)節(jié)角度差（differenceoffacet jointangle，DFJA）以椎間盤正中矢狀面與棘突基底部連線，小關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)面前內(nèi)側(cè)緣與后側(cè)緣連線，2條直線與中線夾角的差值表示［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0軟件對2組患者術(shù)前、術(shù)后2年手術(shù)節(jié)段ISH、FH、ROM、DID以及DFJA等定量資料的組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；定性資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（Fisher確切概率法），檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

PTED組和FL組術(shù)前、術(shù)后2年的影像學(xué)測量結(jié)果見表1。

2組術(shù)后2年ISH和FH與術(shù)前相比均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PTED組的丟失量均小于FL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2組術(shù)后2年手術(shù)節(jié)段ROM與術(shù)前相比均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FL組ROM增加大于PTED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。PTED組術(shù)后2年DID和DFJA較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FL組則較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。典型病例影像學(xué)資料見圖1，2。

表1 2組患者術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果Tab.1 Postoperativeradiographicdataof2groups

圖1 PTED組典型病例影像學(xué)資料（L5/S1）Fig.1 RadiologicdataoftypicalcaseinPTEDgroup（L5/S1）

圖2 FL組典型病例影像學(xué)資料（L4/L5）Fig.2 RadiologicdataoftypicalcaseiinFLgroup（L4/L5）

3 討論

手術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥至今已有70余年歷史。手術(shù)切除可能導(dǎo)致椎間盤容積及所維持的高度喪失，同時(shí)也可能使得相鄰上下椎體所形成的一體結(jié)構(gòu)遭到破壞，產(chǎn)生多種中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。大量病例的長期隨訪研究證明了FL是治療椎間盤突出的經(jīng)典術(shù)式［9］，但其創(chuàng)傷相對較大，術(shù)中可能需要去除部分椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，因此可能導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期穩(wěn)定性喪失、繼發(fā)椎間孔狹窄等并發(fā)癥。另一方面，術(shù)后因缺乏內(nèi)固定物導(dǎo)致的下床活動時(shí)間延遲也是缺點(diǎn)之一［10］?；谏鲜鲈?，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)逐漸興起，PTED是目前微創(chuàng)治療腰椎椎間盤突出手術(shù)方法中的重要分支，采用脊柱后外側(cè)肌間隙入路，通過特殊器械建立手術(shù)通道直達(dá)病變部位，然后將突出的椎間盤組織去除，對未突出的髓核組織通常不做大部清理，因而局部組織損傷微小，可以保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性［11］。

以往對腰椎椎間盤突出術(shù)后的研究主要集中于椎間盤本身的變化上，對因椎間盤切除繼發(fā)的后方小關(guān)節(jié)退變、手術(shù)節(jié)段運(yùn)動變化情況等方面的報(bào)道較少，且采用不同術(shù)式行椎間盤切除對脊柱運(yùn)動單位影響的相關(guān)報(bào)道結(jié)果也尚存爭議。有研究表明，單節(jié)段椎間盤切除對腰椎的穩(wěn)定性影響較小，僅在腰部屈曲活動達(dá)到一定程度時(shí)出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段ROM增加的現(xiàn)象［12］。但是也有相關(guān)報(bào)道認(rèn)為髓核摘除后對脊柱功能并無不良影響［13］。因此，本研究設(shè)計(jì)了上述實(shí)驗(yàn)，將PTED與FL對手術(shù)節(jié)段的影響進(jìn)行了對比評估分析。

腰椎椎間盤切除后相應(yīng)節(jié)段活動的限制因素減弱，髓核摘除量越大則韌帶組織越松弛。椎間盤內(nèi)的髓核組織為膠凍狀半液態(tài)物質(zhì)，自身具有一定流動性，髓核摘除術(shù)后椎間盤容量會隨時(shí)間變化進(jìn)一步退變吸收［14］。FL在直視下咬除突出椎間盤組織，為了避免術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中盡量將病變節(jié)段內(nèi)的髓核組織進(jìn)行清理；而PTED通過特殊器械建立手術(shù)通道達(dá)到病變部位，然后將突出的椎間盤組織去除，對未突出的髓核組織通常不做徹底清理。上述原因可能導(dǎo)致了FL組ISH和FH丟失量及手術(shù)節(jié)段ROM增加量大于PTED組。椎間盤是維持腰椎穩(wěn)定的重要因素，髓核摘除使得椎間盤與上下椎體所形成的一體結(jié)構(gòu)受損，病變間隙高度下降，前后縱韌帶松弛，小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、增加，進(jìn)而影響腰椎穩(wěn)定性。一般認(rèn)為DID應(yīng)≥2mm［15］。FL組DID和DFJA較術(shù)前減小，而且部分患者DID＜2mm，這可能與FL組髓核清除更加徹底，上位椎體小關(guān)節(jié)整體下移幅度更大，使得兩側(cè)小關(guān)節(jié)對合相對于術(shù)前貼合更緊密有關(guān)。

FL和PTED對脊柱運(yùn)動單位的影響不同，因此應(yīng)嚴(yán)格把握2種術(shù)式的適應(yīng)證。術(shù)前應(yīng)精確定位突出髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，CT和MRI是精確定位髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。對于合并腰椎不穩(wěn)的患者，更應(yīng)仔細(xì)分析各影像學(xué)指標(biāo)，確定最佳手術(shù)方案。

綜上所述，本研究認(rèn)為對于單節(jié)段腰椎椎間盤突出，F(xiàn)L和PTED都是有效、可靠的治療方法，PTED技術(shù)在ISH、FH和手術(shù)節(jié)段ROM的保留方面較FL技術(shù)更好；DID和DFJA方面，F(xiàn)L技術(shù)較PTED技術(shù)的表現(xiàn)更為優(yōu)秀。因此本研究為腰椎椎間盤突出癥患者治療方式的選擇和預(yù)防中遠(yuǎn)期并發(fā)癥提供一定依據(jù)，對降低手術(shù)并發(fā)癥、減少再手術(shù)和預(yù)防脊柱退變等具有臨床意義。但是，本研究還存在以下不足：①本研究并非前瞻性對照研究，單節(jié)段椎間盤突出的病例數(shù)相對較少，將來需進(jìn)行大樣本前瞻性研究；②隨訪時(shí)間較短，尚無遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，不足以觀察小關(guān)節(jié)炎等方面的變化；③對于多節(jié)段椎間盤突出本研究未給出相關(guān)結(jié)論。以上不足還需要將來進(jìn)一步研究。

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Contrastivestudybetweenpercutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomyandfenestrationlaminectomyin

affectionoffunctionalspinalunit

ZHANGHong-he，ZHAOLiu-xu，DENGLi，YUHai-qi，JIHui-ru.Departmentof

OrthopaedicsCenter，GeneralHospitalofArmedPoliceForces，Beijing100039，China

Objective Todiscriminatedifferenteffectoffunctionalspinalunitbetweenpercutaneoustransforaminal endoscopicdiscectomy（PTED）andfenestrationlaminectomy（FL）onoperationsegment.Methods FromMarch2008to March2012，82caseswithsinglesegmentallumbardischerniationunderwentPTEDorFL，andobtainedcompletefollow-up.Intervertebralspaceheight（ISH），foraminalheight（FH），rangeofmotion（ROM），differenceofinterfacetdistance（DID），anddifferenceoffacetjointangle（DFJA）wereanalysedtoinvestigatethevariationoffunctionalspinalunit.Results The meantimeoffollow-upforPTEDteamandFLteamwere25.9monthsand24.5months.ISHandFHofpost-operationinboth groupswerelowerthanthatofpre-operation.VariationofISHandFHinFLteamweremoreseriousthanPTEDteam（P＜0.05）.ROMofpost-operationinbothgroupswereincreasedthanthatofpre-operation.VariationofROMinFLgroupwas moreseriousthanthatinPTEDgroup（P＜0.01）.DIDandDFJAofpost-operationinFLteamweredecreasedthanthatof pre-operation（P＜0.05）.ButDIDandDFJAofpost-operationinPTEDgroupwereincreasedthanpre-operation（P＜0.05）.Thestatisticaldifferencebetween2groupswassignificant（P＜0.01）.Conclusion Inlumbardischerniationtheraphy，variationofISH，F(xiàn)HandROMinPTEDgroupwerepreponderantthanthatinFLgroup，anddifferenceofDIDandDFJAin FLteamwerepreponderantthanthatinPTEDgroup.

Lumbarvertebrae；Intervertebraldiscdisplacement；Endoscopy；Diskectomy，percutaneous

R681.533.1

A

1672-2957（2015）04-0223-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.008

2014-08-05）

（本文編輯 于 倩）

張紅鶴（1984—），女，學(xué)士，護(hù)師

100039 北京，中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院骨科中心

紀(jì)慧茹 lionkingchen@foxmail.com