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醫(yī)療損害司法鑒定常見投訴問題及對策

王偉國，李雅杰，霍家潤

（北京明正司法鑒定中心，北京100191）

摘要：針對目前醫(yī)療損害司法鑒定投訴問題突出的現(xiàn)狀，深入分析投訴產(chǎn)生的原因，并依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合司法鑒定實踐，提出預防、解決投訴問題的方法和對策，以期有效降低投訴率，保證醫(yī)療損害司法鑒定的順利進行。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療損害；司法鑒定；投訴

1　醫(yī)療損害司法鑒定投訴的現(xiàn)狀

隨著2010年7月1日《中華人民共和國侵權(quán)責任法》的頒布實施，越來越多的人民法院選擇醫(yī)療損害司法鑒定作為審判醫(yī)療損害責任糾紛案件的重要依據(jù)，司法鑒定機構(gòu)逐漸取代醫(yī)學會成為承擔醫(yī)療損害責任糾紛鑒定的法定機構(gòu)，在處理醫(yī)患矛盾中扮演著越來越重要的角色。但由于醫(yī)療損害司法鑒定制度目前尚處于探索和發(fā)展階段，加之司法鑒定行政管理部門目前尚未對從事醫(yī)療損害司法鑒定的機構(gòu)和司法鑒定人作出相應(yīng)的資質(zhì)要求，不同的司法鑒定機構(gòu)出具的鑒定意見（特別是醫(yī)院的過錯程度）往往差異很大，由此引發(fā)的投訴呈逐年上升趨勢。

從北京市司法局司法鑒定管理處2011—2014年度投訴受理情況的統(tǒng)計來看（見圖1），關(guān)于醫(yī)療損害司法鑒定的投訴呈逐年上升趨勢，2014年度關(guān)于醫(yī)療損害司法鑒定的投訴取代了人體損傷程度司法鑒定成為排名第一的投訴類別（見圖2），是目前司法鑒定行政管理部門和司法鑒定機構(gòu)需要重點面對和亟待解決的問題之一。

2　醫(yī)療損害司法鑒定中常見投訴問題

醫(yī)療損害司法鑒定的投訴主要分為針對鑒定程序的投訴和針對鑒定意見的投訴。當事人對鑒定意見有異議，一般可通過申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢最終由人民法院決定是否采信，司法鑒定行政管理部門一般不受理針對鑒定意見的投訴，本文所討論的投訴主要是指針對鑒定程序的投訴。

2.1針對司法鑒定人的資質(zhì)及專業(yè)背景的投訴

圖1　2011—2014年度北京市受理的醫(yī)療損害司法鑒定投訴分布

圖2　2014年度北京市受理的司法鑒定投訴類別分布

在《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》中對于專家鑒定組組成人數(shù)、學科專業(yè)及回避事項均有明確要求，如專家鑒定組組成人數(shù)應(yīng)為3人以上單數(shù)、其中主要學科專業(yè)的專家不得少于專家鑒定組成員的二分之一等。而醫(yī)療損害司法鑒定的實施主要是依據(jù)司法部《司法鑒定程序通則》及各地方的部門規(guī)章、規(guī)范如《北京市司法鑒定業(yè)協(xié)會關(guān)于辦理醫(yī)療過失司法鑒定案件的若干意見》等，其中《司法鑒定程序通則》僅對參與鑒定的鑒定人人數(shù)、回避事項做了規(guī)定如司法鑒定機構(gòu)對同一鑒定事項，應(yīng)當指定或者選擇二名司法鑒定人共同進行鑒定；對疑難、復雜或者特殊的鑒定事項，可以指定或者選擇多名司法鑒定人進行鑒定，并未對鑒定人的學科、專業(yè)背景作出明確要求。由于受醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響，雙方當事人特別是醫(yī)方往往對于司法鑒定人的學科、專業(yè)背景持有異議，認為法醫(yī)不具備評判醫(yī)療專業(yè)問題的水平和能力，成為其投訴和出庭質(zhì)詢鑒定人的主要問題之一。

2.2針對委托鑒定事項及鑒定使用標準的投訴

在目前的司法鑒定實踐中，一般是由當事人向人民法院提交鑒定申請，人民法院根據(jù)當事人申請的鑒定事項向司法鑒定機構(gòu)出具委托書，司法鑒定機構(gòu)根據(jù)法院的委托要求，與其簽訂司法鑒定協(xié)議書后啟動鑒定程序。但是由于當事人醫(yī)學知識的匱乏及對司法鑒定的有關(guān)法律法規(guī)不了解，申請的鑒定事項往往超出了司法鑒定機構(gòu)的執(zhí)業(yè)范疇，例如有的當事人要求鑒定機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)是否涉嫌違法行醫(yī)進行司法鑒定，而委托法官對司法鑒定機構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍又不完全了解，原封不動地按照當事人的鑒定申請向司法鑒定機構(gòu)出具委托書，司法鑒定機構(gòu)審核委托鑒定事項后作了修正和更改，但當事人不知道修改后的委托事項，當鑒定意見出具后認為鑒定機構(gòu)沒有按照自己申請的鑒定事項進行鑒定而進行投訴。

另外，關(guān)于醫(yī)療損害責任糾紛中人身損害的傷殘評定標準問題，也是當事人投訴的問題之一。我國目前傷殘評定的國家標準只有《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》和《道路交通事故受傷人員傷殘評定》兩個標準，其適用范圍都有明確規(guī)定。嚴格意義上講，上述兩個標準在醫(yī)療損害責任糾紛人身損害傷殘評定時都有其局限性和不適用性，例如《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》規(guī)定：本標準適用于職工在職業(yè)活動中因工負傷和因職業(yè)病致殘程度的鑒定，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》規(guī)定：本標準適用于道路交通事故受傷人員的傷殘評定。另外還有《醫(yī)療事故分級標準（試行）》及一些地方行業(yè)標準如北京市司法鑒定業(yè)協(xié)會發(fā)布的《人體損傷致殘程度鑒定標準（試行）》。因為鑒定標準的不統(tǒng)一，評定出的傷殘等級有時存在較大差異，進而影響當事人的傷殘補助金賠償額度，由此引發(fā)相關(guān)投訴。

2.3針對鑒定材料的真實性、完整性、合法性的投訴

鑒定材料的真實性、完整性、合法性問題歷來是患方質(zhì)疑的焦點問題之一。在本中心受理的醫(yī)療損害司法鑒定案例中，幾乎所有的患方陳述意見中都有針對醫(yī)方病歷提出的質(zhì)疑。

根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十三條之規(guī)定：委托人應(yīng)向司法鑒定機構(gòu)提供真實、完整、充分的鑒定材料并對鑒定材料的真實性、合法性負責。意即鑒定材料的真實性、合法性問題屬于委托人（一般為人民法院）審核的范疇，但在司法鑒定實踐中，由于法官對于病歷書寫的相關(guān)規(guī)范不了解，對于病歷屬于正常修改還是篡改、是病歷完善還是病歷添加無法做出判斷，往往將病歷審查的問題一并交給司法鑒定機構(gòu)去鑒定，例如在《北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見（試行）》中規(guī)定：經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應(yīng)通過咨詢專家、委托文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家作初步判斷來認定瑕疵病歷是否對鑒定有實質(zhì)性影響。另外按照《司法鑒定程序通則》第十六條（二）之規(guī)定：鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法的，司法鑒定機構(gòu)不得受理。意即司法鑒定機構(gòu)也要對鑒定材料的真實性、完整性、合法性進行審核，上述規(guī)定在一定程度上將鑒定材料的審查義務(wù)轉(zhuǎn)嫁到了司法鑒定機構(gòu)頭上。當事人因上述問題投訴到司法鑒定行政管理部門時，司法鑒定行政管理部門一般也不會去審查委托法院，而是審查司法鑒定機構(gòu)是否盡到相應(yīng)的病歷資料審核義務(wù)。

2.4針對司法鑒定人出庭收費問題的投訴

新刑訴法和新民訴法均對鑒定人必須出庭作證的情形作了較為統(tǒng)一的規(guī)范，并對不出庭的鑒定人明確給出了相應(yīng)的法律后果：應(yīng)該出庭作證，但卻沒有出庭作證的鑒定人的鑒定意見，不得被用作定案的依據(jù)。新民訴法還就不出庭作證者的法律后果格外作出規(guī)定，即“支付鑒定費用的當事人可以要求返還鑒定費用”。上述法律規(guī)定對于促使鑒定人出庭進而確保鑒定意見的可靠性能以一種較為科學的質(zhì)證方式得到評判起到了積極作用，是符合公正之訴訟理念要求的。但對于鑒定人的收費權(quán)特別是出庭作證收費權(quán)在兩大訴訟法中都被忽略，缺少相應(yīng)的法律條款規(guī)定，以至于在司法鑒定實踐中，當事人甚至有的審判法官認為鑒定費已經(jīng)包含了鑒定人出庭作證費而拒絕支付，如果鑒定人因此拒絕出庭，除了會承擔兩大訴訟法所規(guī)定的法律后果外，還會被投訴到司法鑒定行政管理部門。

3　預防、解決醫(yī)療損害司法鑒定常見投訴問題的方法和對策

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因是復雜多樣的，在目前司法鑒定制度尚不完善的情況下，所要面臨的投訴及質(zhì)詢是難以完全避免的。司法鑒定機構(gòu)一定要依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，做好案件的受理和鑒定工作，同時在鑒定過程中做好相關(guān)的解釋、溝通工作，履行必要的告知義務(wù)，保證鑒定工作的順利進行。針對上述投訴問題，結(jié)合筆者的工作實踐，嘗試提出以下預防、解決投訴問題的方法和對策，以期降低投訴率，保證醫(yī)療損害司法鑒定的順利進行。

3.1關(guān)于司法鑒定人的資質(zhì)及專業(yè)背景的投訴處理方法和對策

按照司法部《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定（試行）》（司法通[2000]159號）第二章第五條之規(guī)定，醫(yī)療損害司法鑒定屬于法醫(yī)臨床司法鑒定的范疇，故從法律法規(guī)上講，只要司法鑒定人具備法醫(yī)臨床的鑒定資質(zhì)，就有資格進行醫(yī)療損害司法鑒定，當事人因鑒定人不具備相應(yīng)的臨床醫(yī)學專業(yè)背景而投訴，在法律法規(guī)上是站不住腳的。但考慮到醫(yī)療損害司法鑒定最終的目的是消除醫(yī)患分歧、解決醫(yī)患矛盾，故此司法鑒定人在鑒定過程中應(yīng)做好相關(guān)的解釋、溝通工作，有條件的情況下可以邀請相關(guān)臨床專業(yè)專家共同參與鑒定過程，滿足醫(yī)方信任“同行評價”的心理期望。在鑒定聽證會時，應(yīng)向醫(yī)患雙方介紹承擔本次鑒定的司法鑒定人的相關(guān)情況，包括專業(yè)背景、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷等，并簡單介紹醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定鑒定人組成的不同，詢問醫(yī)患雙方對鑒定人是否提出回避，充分履行告知義務(wù)，尊重其知情選擇權(quán)。如果有臨床醫(yī)學專家參與鑒定聽證會，應(yīng)簡單介紹臨床專家參與鑒定的法律依據(jù)（司法部《司法鑒定程序通則》第二十五條之規(guī)定）及其學科專業(yè)、技術(shù)職稱等，但一般不告知協(xié)助鑒定的專家的姓名、工作單位等，以免給臨床專家的工作和生活帶來影響。

3.2關(guān)于委托鑒定事項及鑒定使用標準的投訴處理方法和對策

筆者認為，對因委托鑒定事項及鑒定使用標準持有異議而引起的投訴問題，鑒定機構(gòu)在受案過程中對委托鑒定事項做了修改的，應(yīng)要求委托法院向申請人說明情況，并要求當事人按照修改后的委托事項向人民法院重新提交鑒定申請，人民法院依據(jù)當事人新提交的鑒定申請向鑒定機構(gòu)出具委托書，鑒定機構(gòu)按照修訂后的委托事項與委托法院簽訂司法鑒定協(xié)議書。

關(guān)于傷殘鑒定標準的使用問題，司法鑒定機構(gòu)在受理委托時，須向委托法院詢問清楚當?shù)貙υ搯栴}的相關(guān)規(guī)定，比如《北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見（試行）》中規(guī)定：人民法院在審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件，對涉及人體損傷殘疾程度鑒定標準的問題，應(yīng)統(tǒng)一適用北京司法鑒定業(yè)協(xié)會制定的《人體損傷致殘程度鑒定標準（試行）》，而《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》則規(guī)定：醫(yī)療過錯行為致人傷殘的，應(yīng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》評定傷殘等級。了解了各地的相關(guān)規(guī)定和要求后，要將所使用的標準在司法鑒定協(xié)議書中予以注明。另外，司法鑒定機構(gòu)在召開鑒定聽證會時可將修正后的鑒定事項及鑒定使用標準再次告知醫(yī)患雙方，并簡單說明修改的目的及相關(guān)法律依據(jù)，取得其理解和支持，最后經(jīng)雙方認可后簽字確認。

針對傷殘鑒定標準不統(tǒng)一的問題，也有專家學者建議出臺全國統(tǒng)一的包含工傷、交通、醫(yī)療等各方面的人身傷殘鑒定標準[1]，從而在立法上消除不平等現(xiàn)象，如能盡快出臺該標準，將有效地解決醫(yī)療損害司法鑒定中的人體損傷殘疾程度鑒定問題。

3.3關(guān)于鑒定材料的真實性、完整性、合法性的投訴處理方法和對策

對于該投訴問題，筆者以為，根據(jù)司法部《司法鑒定程序通則》第十三條之規(guī)定：委托人應(yīng)向司法鑒定機構(gòu)提供真實、完整、充分的鑒定材料并對鑒定材料的真實性、合法性負責，故司法鑒定機構(gòu)在受理委托時，應(yīng)當要求委托人（一般為人民法院）組織醫(yī)患雙方對鑒定材料進行法庭質(zhì)證，通過法庭質(zhì)證確定鑒定材料的真實性、合法性，并要求委托人在委托書及司法鑒定協(xié)議書中載明。鑒定聽證會時，司法鑒定人應(yīng)將本次鑒定所使用的鑒定材料明確告知雙方當事人并要求其簽字確認，同時告知其鑒定材料的真實性、完整性、合法性問題屬于法庭質(zhì)證的內(nèi)容，司法鑒定機構(gòu)無權(quán)對鑒定材料的真實性、合法性作出認定。對于病歷書寫中僅存在錯別字或者筆誤等形式性瑕疵的，不影響病歷資料的真實性及對診療行為評價的，應(yīng)向當事人作出解釋和說明，爭取其理解和支持。若當事人堅決對鑒定材料不認可，司法鑒定機構(gòu)應(yīng)中止鑒定，待和委托法院溝通后決定鑒定是否繼續(xù)進行。

3.4關(guān)于司法鑒定人出庭收費問題的投訴處理方法和對策

針對鑒定人出庭作證收費權(quán)的問題，有專家學者建議，在制定新民事訴訟法的實施細則等司法解釋時有關(guān)部門應(yīng)當予以明確[2]，也有的地方司法行政管理部門出臺了地方性規(guī)定，對鑒定人出庭作證收費的有關(guān)問題作了說明，比如在北京市高級人民法院、北京市司法局于2008年7月1日實施的《關(guān)于司法鑒定人出庭作證的規(guī)定（試行）》第十五條規(guī)定：司法鑒定人在人民法院指定日期出庭作證所發(fā)生的交通費、住宿費、誤餐費和誤工補貼等必要費用，由申請方先行墊付，人民法院代為收取，由敗訴方承擔。上述地方性法規(guī)的出臺，為維護司法鑒定人的出庭作證收費權(quán)提供了法律依據(jù)，但因其屬于地方性規(guī)定，且條款尚不具體（如誤工費收取的標準），在實踐中存在一定的局限性。

筆者認為，在相關(guān)法律、法規(guī)對鑒定人出庭作證收費問題作出明確規(guī)定之前，司法鑒定機構(gòu)在與委托人簽訂司法鑒定協(xié)議書時可對該問題進行特殊告知和約定，明確出庭費的繳納義務(wù)；在鑒定聽證會時，需對當事人進行風險提示即當事人申請司法鑒定人出庭的，應(yīng)支付相應(yīng)的出庭費用（包括交通費、住宿費、誤餐費和誤工補貼等必要費用），本次收取的鑒定費不包括當事人有可能申請鑒定人出庭所需要的相關(guān)費用，并以民事約定的方式讓其簽字確認，為將來收取出庭費用及應(yīng)對投訴提供證據(jù)支持。在當事人提出出庭申請時，司法鑒定人應(yīng)和委托法院積極協(xié)調(diào)溝通，并提供相應(yīng)的法律依據(jù)，盡量在出庭前落實出庭費的繳納義務(wù)主體。

參考文獻：

[1]朱廣友，特來提.賽依提.醫(yī)療損害司法鑒定存在的主要問題及對策[J].中國司法鑒定，2013，（5）:94-97.

[2]李學軍，朱夢妮.新訴訟法規(guī)制下的鑒定制度評析[J].中國司法鑒定，2012，（6）:7-13.

（本文編輯：包建明）

鑒定制度

Forensic System

作者簡介：王偉國（1977—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事醫(yī)療糾紛司法鑒定研究。E-mail: 25455539@qq.com。

收稿日期：2015-03-17

文章編號：1671-2072-（2015）05-0093-04

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2015.05.018

文獻標志碼:B

中圖分類號:DF795.4