地佐辛聯(lián)合舒芬太尼在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用

陳娟丁維沛1趙志斌1

(江蘇省東?？h人民醫(yī)院麻醉科，江蘇東海222300)

關(guān)鍵詞〔〕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；地佐辛；舒芬太尼

中圖分類號(hào)〔〕R684〔

通訊作者：丁維沛(1966-)，男，主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉相關(guān)研究。

1連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科

第一作者：陳娟(1969-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉相關(guān)研究。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要給予良好的鎮(zhèn)痛措施。舒芬太尼單獨(dú)應(yīng)用較多，但其不良反應(yīng)不得不引起重視〔1〕，而新型混合型阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑地佐辛不良反應(yīng)較少，卻存在著封頂效應(yīng)，單獨(dú)應(yīng)用存在一定的局限。這兩種藥物聯(lián)合于術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸增多。本文對(duì)我科行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者術(shù)后給予地佐辛聯(lián)合舒芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)痛，臨床效果顯著。

1資料與方法

1.1一般資料本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取自2011年1月至2014年10月來我院行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者60例，均符合手術(shù)指征，并由研究者進(jìn)行手術(shù)麻醉。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重<45 kg和體重>75 kg者；②合并心、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病以及精神病、過敏體質(zhì)者；③術(shù)前已使用喹諾酮類藥物或阿片類藥物成癮者；④未簽署知情同意書者。按納入順序單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例。觀察組男19例，女11例，平均年齡(67.42±6.71)歲，體重(53.62±8.34)kg，手術(shù)時(shí)間(113.43±23.57)min；對(duì)照組男21例，女9例，平均年齡(66.93±7.33)歲，體重(54.81±7.06)kg，手術(shù)時(shí)間(115.81±26.42)min。兩組一般資料比較均無(wú)顯著差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉藥物觀察組患者使用地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080329)聯(lián)合舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050580)術(shù)后鎮(zhèn)痛；對(duì)照組患者單獨(dú)使用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.2麻醉前準(zhǔn)備實(shí)施麻醉前30 min給予肌肉注射長(zhǎng)托寧(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020606)，注射劑量0.02 mg/kg。進(jìn)入手術(shù)室后患者取平臥位，于左肘正中靜脈處開放靜脈通路，放置18號(hào)留置針后按晶、膠2∶1持續(xù)靜滴復(fù)方氯化鈉、羥乙基淀粉，滴注速率10 ml·kg-1·h-1。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等。

1.2.3麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 使用咪達(dá)唑侖、依托咪酯、芬太尼、阿曲庫(kù)胺進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，使用劑量分別為：2～4 mg、0.3 mg/kg、4～5 μg/kg、0.4～0.6 mg /kg，均為靜脈注入。完成麻醉誘導(dǎo)后給予氣管內(nèi)插管。術(shù)中麻醉維持采用靜吸復(fù)合的辦法，持續(xù)以4～6 mg·kg-1·h-1的速度輸入丙泊酚、0.1～0.3 μg·kg-1·min-1的速度輸入雷米芬太尼，同時(shí)吸入七氟醚，依據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，間斷以0.5～1 mg·kg-1·h-1的速度輸入阿曲庫(kù)銨。手術(shù)完成后清理呼吸道，自主呼吸恢復(fù)、患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。連接靜脈泵，實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者自行控制鎮(zhèn)痛泵。觀察組采用加入地佐辛0.25 mg/kg、舒芬太尼1.25 μg/kg、托烷司瓊4 mg混合后加生理鹽水至100 ml泵入鎮(zhèn)痛；對(duì)照組采用舒芬太尼 2.5 μg/kg、托烷司瓊4 mg混合后加生理鹽水至100 ml泵入鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵泵速2 ml/h，有效按壓靜脈泵后給予劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。兩組均持續(xù)48 h靜脈泵入鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：VAS評(píng)分：0～10 cm標(biāo)準(zhǔn)尺，0為無(wú)痛，10為劇痛；鎮(zhèn)痛效果<3分為良好，3～5分為基本滿意，>5分鎮(zhèn)痛效果差。Ramsay評(píng)分：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡；4分為睡眠狀態(tài)、可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，不可喚醒。得分2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分觀察時(shí)間點(diǎn)：術(shù)后3、6、12、24、48 h。(2)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)：包括實(shí)際按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)。(3)不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、嗜睡及呼吸抑制(呼吸頻率小于10次/min或SpO2小于90%)等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后VAS、Ramsay評(píng)分比較術(shù)后3、6、12、24、48 h觀察組患者VAS評(píng)分得分均低于對(duì)照組，同時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評(píng)分比較均有顯著差異(均P<0.05)，除48 h外，同時(shí)間點(diǎn)兩組評(píng)分比較均有顯著差異(均P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)后VAS、Ravnsay評(píng)分比較 ，分)

與觀察組同時(shí)間點(diǎn)比較：1)P<0.05

2.2兩組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較觀察組患者鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)〔(3.64±2.18)次〕、有效按壓次數(shù)〔(2.97±1.72)〕次與對(duì)照組〔(4.83±2.95)次、(4.27±2.43)次〕比較差異顯著(均P<0.05)。

2.3兩組患者不良反應(yīng)情況比較觀察組患者發(fā)生惡心、嘔吐3例，嗜睡1例，呼吸抑制1例；對(duì)照組患者發(fā)生惡心、嘔吐7例，嗜睡3例，呼吸抑制2例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較差異顯著(P<0.05)。

3討論

術(shù)后劇烈疼痛難忍困擾著術(shù)后患者，對(duì)老年患者而言更具挑戰(zhàn)性。如老年患者術(shù)后因疼痛而不敢咳嗽、咯痰，那么極易誘發(fā)肺部感染〔2〕；因疼痛而恐懼、焦慮，那么可能出現(xiàn)心慌、血壓增高，誘發(fā)心血管疾病急性發(fā)生；因疼痛糖尿病者出現(xiàn)血糖飆升，這對(duì)傷口的愈合及控制感染極其不利〔3〕。可見術(shù)后劇烈的疼痛不但使老年患者遭受巨大的身心痛苦，而且增加了術(shù)后恢復(fù)的難度，且對(duì)患者的預(yù)后也可能產(chǎn)生不良的影響。為了能更好地服務(wù)于老年患者，有必要對(duì)該類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛程度重新認(rèn)識(shí)。一段時(shí)間以來，人們以為隨著年齡的增加老年患者的痛閾值會(huì)隨之調(diào)高，可能不需要很多的鎮(zhèn)痛藥物。但新近的研究認(rèn)為〔4〕，老年人術(shù)后疼痛也很劇烈，短期內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物用量不應(yīng)低于年輕人。該研究認(rèn)為老年患者術(shù)后發(fā)生的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致大量的炎癥介質(zhì)釋放，這些炎癥介質(zhì)的刺激會(huì)導(dǎo)致痛閾值的降低〔5〕，術(shù)后對(duì)疼痛的耐受性很差。本研究中老年患者置換髖關(guān)節(jié)后會(huì)引起炎癥反應(yīng)，創(chuàng)口本身也存在炎癥反應(yīng)，可以預(yù)見產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)不在少數(shù)，術(shù)后劇痛確實(shí)存在。

舒芬太尼是人工合成的新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，為特異性μ阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)勁，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、安全性高〔6〕。該藥目前應(yīng)用很廣，但臨床發(fā)現(xiàn)該藥不良反應(yīng)較多，常見的有惡心、嘔吐和呼吸抑制。在胃腸道反應(yīng)可對(duì)癥給予藥物干預(yù)的情況下，呼吸抑制得以凸顯，加之老年人本身呼吸中樞驅(qū)動(dòng)就存在自然衰退，所以呼吸抑制更易發(fā)生〔7〕，因此臨床使用中需十分謹(jǐn)慎，術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率及SpO2，必要時(shí)給予相應(yīng)處理。地佐辛是近年來人工合成的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其與μ受體、K受體這兩種阿片受體均可很好地結(jié)合，其與K受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，鎮(zhèn)痛效應(yīng)亦很強(qiáng)勁，強(qiáng)于嗎啡、可待因；與μ受體結(jié)合產(chǎn)生部分激動(dòng)作用〔8〕，但因阿片受體激動(dòng)-拮抗劑存在鎮(zhèn)痛封頂效應(yīng)(20～25 mg/d)〔5〕，因此單獨(dú)應(yīng)用地佐辛鎮(zhèn)痛效果存在一定的局限。地佐辛聯(lián)合舒芬太尼后可以克服上述不足，聯(lián)合后通過與K受體、μ受體結(jié)合兩個(gè)途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，這是術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥物以及聯(lián)合應(yīng)用后鎮(zhèn)痛效果好于單用舒芬太尼的理論依據(jù)〔3〕。本研究提示這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果更好，適合于需要良好鎮(zhèn)痛的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者。而從不良反應(yīng)來看，地佐辛與K受體結(jié)合對(duì)呼吸的抑制很小〔9〕，明顯低于舒芬太尼與μ受體結(jié)合產(chǎn)生的呼吸抑制；地佐辛不產(chǎn)生μ受體依賴表現(xiàn)〔10〕，且其與舒芬太尼競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合μ受體，部分阻斷μ受體激動(dòng)后的效應(yīng)，可使胃腸道平滑肌松弛，減少了惡心、嘔吐的發(fā)生。本研究提示地佐辛聯(lián)合舒芬太尼可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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〔2014-11-19修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)