經(jīng)后路椎體間融合術(shù)與經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的療效

林景波張洪濤何平李詩吳聚何土東李廣森

(中山市黃圃人民醫(yī)院骨科，廣東中山528429)

摘要〔〕目的探討經(jīng)后路椎體間融合術(shù)(PLIF)與經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法選取2011年12月至2012年12月該院收治的老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者40例，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為PLIF組(n=21)和TLIF組(n=19)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、視覺疼痛評(píng)分(VAS)、Oswestry功能不良指數(shù)(ODI)及并發(fā)癥。結(jié)果TLIF組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后臥床時(shí)間均顯著優(yōu)于PLIT組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后半年VAS 評(píng)分以及ODI 評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TLIF組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PLIF組(P<0.05)。結(jié)論TLIF治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥較PLIT臨床療效更佳，且術(shù)后并發(fā)癥更少。

關(guān)鍵詞〔〕經(jīng)后路椎體間融合術(shù)；經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)；退行性腰椎滑脫；腰椎管狹窄癥

中圖分類號(hào)〔〕R64〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：林景波(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科方面的研究。

退行性腰椎滑脫一般會(huì)合并有腰椎管狹窄，且以老年患者多見。臨床表現(xiàn)主要有腰痛、神經(jīng)性疼痛以及間歇性跛行等〔1〕。許多學(xué)者主張以手術(shù)治療為主，但是單純性的減壓手術(shù)切除組織較多而顯著影響腰椎的穩(wěn)定性。現(xiàn)階段，臨床上多應(yīng)用椎弓根螺釘或者植骨融合術(shù)來改善腰椎的退行性病變〔2〕。臨床上一般應(yīng)用經(jīng)后路椎體間融合術(shù)(PLIF)或經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TILF)來治療，并且取得較好的臨床效果。本研究旨在分析PLIF與TLIF治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年12月至2012年12月我院收治的老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者40例，均符合退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)腰部CT或磁共振成像(MRI)確診。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為PLIF組和TLIF組。其中PLIF組21例，男12例，女9例，年齡62～80〔平均(72.1±2.4)〕歲，病變節(jié)段L4～5者6例，L6～S1者15例；TLIF組19例，男10例，女9例，年齡61～80〔平均(71.9±1.8)〕歲，病變節(jié)段L4～5者5例，L6～S1者14例。兩組患者年齡、性別及病變節(jié)段比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2方法兩組患者術(shù)前均給予積極處理，調(diào)整其血糖、血壓，且穩(wěn)定患者的心肺功能。(1)TLIF組：患者俯臥位，且行氣管插管全身麻醉。于病變的椎間隙做一個(gè)旁正中切口，將椎旁的肌間隙進(jìn)行鈍性分離，并且將滑脫椎間隙放植入椎弓根釘，在C壁機(jī)的透視下觀察是否復(fù)位滿意，應(yīng)用咬骨鉗將手術(shù)側(cè)的關(guān)節(jié)突，將椎板推入錐管，注意保護(hù)硬膜囊以及神經(jīng)根。將關(guān)節(jié)突以及1/3上關(guān)節(jié)突切除，然后使錐管暴露，根據(jù)椎管的狹窄程度將上下錐板邊緣切除，并將突出的髓核切除，使錐間隙撐開，將椎體終板的軟骨切除，進(jìn)行植骨融合，將切除下的骨放入錐間隙，將骨松質(zhì)壓緊，放入錐間的融合器中。最后將滑脫的椎體復(fù)位，適度進(jìn)行加壓。放置負(fù)壓引流以后將切口縫合。(2)PLIF組：其麻醉與暴露均同于TLIF組，放置錐弓根螺釘于滑脫的椎體間隙的上、下椎體中，并將滑脫復(fù)位的椎體提拉，將棘突、韌帶以及雙側(cè)的椎板切除，并且根據(jù)病變的情況將韌帶和神經(jīng)根切除，保護(hù)好硬膜囊以及神經(jīng)根組織。將髓核清除，且切除上、下軟骨的終板，將自體骨粒放置于錐體間，最后放置負(fù)壓引流，并且將切口縫合。兩組術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染。3 d將引流管拔出，靜臥半月左右，帶腰圍下床活動(dòng)。且定期進(jìn)行復(fù)查，隨訪2年。

1.3觀察指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、視覺疼痛評(píng)分(VAS)、Oswestry功能不良指數(shù)(ODI)以及并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組一般情況比較TLIF組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后臥床時(shí)間均顯著優(yōu)于PLIT組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間以及

與PLIF組比較:1)P<0.05

2.2兩組VAS和ODI評(píng)分比較兩組術(shù)前VAS 評(píng)分以及ODI 評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后半年均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較(分，

與術(shù)前比較:1)P<0.05

2.3兩組并發(fā)癥比較TLIF組無神經(jīng)根損傷，1例發(fā)生術(shù)后感染；PLIF組出現(xiàn)1例神經(jīng)根損傷，1例硬膜囊破裂，1例感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率(5.26% vs 14.30%)比較差異顯著(P<0.05)。

3討論

退行性腰椎滑脫是老年人的常見疾病，且大多數(shù)腰椎滑脫患者同時(shí)伴隨腰椎狹窄癥，傳統(tǒng)保守治療效果較差。對(duì)于中、重度患者手術(shù)治療是其主要治療方法〔3〕。在行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)該注意將壓迫神經(jīng)去除，并且椎間盤突出和韌帶肥厚等問題處理好，畸形的脊柱進(jìn)行矯正，使椎體的穩(wěn)定性和錐間高度恢復(fù)〔4〕。結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較好，且對(duì)動(dòng)力性腰椎滑脫合并椎管狹窄的患者來說，錐弓根內(nèi)固定能夠使滑脫的椎體恢復(fù)原有位置，促使錐體間發(fā)生骨性融合，并且恢復(fù)椎體穩(wěn)定性〔5〕。這類患者一般存在側(cè)隱窩或者神經(jīng)根管狹窄，手術(shù)進(jìn)行減壓時(shí)需要超出錐間關(guān)節(jié)的1/3，此時(shí)椎弓根內(nèi)進(jìn)行固定使脊柱的后方穩(wěn)定性增加，其發(fā)揮代償作用也會(huì)顯著減少脊柱的不穩(wěn)定性〔6〕。

TLIF是一種在PLIF基礎(chǔ)上形成的錐間融合術(shù)。該技術(shù)改進(jìn)了PLIF術(shù)的許多弊端，具備一定的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)當(dāng)注意：TLIF是以一側(cè)進(jìn)行入路，能較好地保留對(duì)側(cè)椎板以及周圍組織，且對(duì)脊柱后柱的影響力非常小〔7〕。且該技術(shù)能顯著降低手術(shù)帶來的創(chuàng)傷性，PLIF手術(shù)中將椎板切除但是保留關(guān)節(jié)突，手術(shù)中將硬膜囊以及神經(jīng)根向一側(cè)進(jìn)行提拉，很可能引起神經(jīng)根被拉傷，但是TLIF手術(shù)中會(huì)顯著減少對(duì)神經(jīng)根和硬膜牽拉，進(jìn)而較好地保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，顯著降低其損傷的發(fā)生率。本研究與其他研究結(jié)果具有一致性〔8〕，說明TLIF治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄具有較好的效果，能顯著降低術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，縮短術(shù)后臥床時(shí)間。另外兩種手術(shù)方法均能顯著改善患者腰椎疼痛和腰椎功能。但是，TLIF組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PLIF組，充分證明TLIF對(duì)患者損傷可能性小，術(shù)后并發(fā)癥較少。但是，TLIF仍然存在一定的局限性，該手術(shù)方式適應(yīng)范圍較小，在行TLIF手術(shù)治療時(shí)應(yīng)該充分考慮其適應(yīng)證〔9〕。PLIF的適應(yīng)證比較寬廣，可以作為補(bǔ)充。

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〔2014-09-16修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)