付麗

[摘要] 目的 探討腹腔鏡術(shù)后分別聯(lián)合GnRH-a（促性腺激素釋放激素類似物）及媽富?。ㄈパ踉邢┤泊拼计┲委熉殉沧訉m內(nèi)膜異位癥的臨床效果與安全性。 方法 病例資料來源于我院2009年5月～2014年5月間婦產(chǎn)科收治的50例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，隨機(jī)分成媽富隆25例和GnRH-a組25例。媽富隆組患者常規(guī)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后口服媽富隆連續(xù)6個(gè)月；GnRH-a組患者腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療3～6個(gè)月，隨訪1～2年對(duì)兩組患者的臨床療效與安全性進(jìn)行分析比較。 結(jié)果 GnRH-a組患者治療總有效率明顯高于媽富隆組，復(fù)發(fā)率明顯低于媽富隆組，血清CA125指標(biāo)、妊娠率均明顯優(yōu)于媽富隆組，但GnRH-a組潮熱、陰道干澀、性欲減退、骨質(zhì)疏松等副作用較媽富隆組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在子宮內(nèi)膜異位癥的治療中腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a臨床療效顯著，安全性高，可改善臨床癥狀，提高妊娠率，復(fù)發(fā)幾率降低，值得臨床研究推廣。但有低雌癥狀等副反應(yīng)，可酌情給予反向添加治療如妊馬雌酮0.625 mg/d加甲羥孕酮2 mg/d或替勃龍1.25 mg/d，提高雌激素水平，預(yù)防低雌激素狀態(tài)相關(guān)的血管癥狀和骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；GnRH-a；媽富??；子宮內(nèi)膜異位癥

[中圖分類號(hào)] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）32-0058-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of laparoscopic surgery combined with GnRH-a （gonadotropin-releasing hormone analogues） and marvelon in treatment of ovarian endometriosis. Methods The clinical data of 50 cases of ovarian endometriosis patients from our hospital maternity department treated from May 2009 to May 2014， which were randomly divided into the Marvelon group 25 cases and the GnRH-a group 25 cases. Marvelon group of patients were given conventional laparoscopic surgery， marvelon oral after surgery for 6 months； GnRH-a group of patients were combined with GnRH-a treatment after laparoscopic surgery for 3 to 6 months， the clinical efficacy and safety followed up for 1 to 2 years of the two groups patients were analyzed and compared. Results The total efficiency of treatment of GnRH-a group patients was significantly higher than the marvelon group， recurrence rate was significantly less than the marvelon group， serum CA125 index， pregnancy rate was significantly better than the marvelon group， but hot flashes， vaginal dryness， loss of libido， osteoporosis and other side effects of GnRH-a group compared with the marvelon group were significantly， there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The clinical effect of ovarian endometriosis in treatment of laparoscopic surgery combined with GnRH-a is significant， with high safety， can improve the clinical symptoms， improve the pregnancy rate， reduce the risk of recurrence， it is worthy of clinical research and promotion. But there are side effects and other symptoms of low estrogen， may be given， where appropriate， such as add-back therapy Premarin 0.625 mg/day plus medroxyprogesterone 2 mg/day or tibolone 1.25 mg/day increase estrogen levels， to prevent low estrogen state associated vascular symptoms and osteoporosis.

[Key words] Laparoscopy； GnRH-a； Marvelon； Endometriosis

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1，2]，是婦科常見疾病，臨床癥狀主要有痛經(jīng)、性交痛、盆腔疼痛、月經(jīng)失調(diào)等，能夠?qū)е屡圆辉校瑢?duì)女性生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[3]。伴隨醫(yī)療條件的逐步改善，腹腔鏡這種微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)廣泛開展，手術(shù)適應(yīng)證慢慢擴(kuò)大，越來越得到醫(yī)生與患者的認(rèn)可，但該疾病術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4-6]。如何制定高效安全的治療方案已成為醫(yī)療領(lǐng)域研究的一大熱點(diǎn)，我院現(xiàn)對(duì)腹腔鏡術(shù)后分別聯(lián)合GnRH-a及媽富隆治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行了比較，旨在為臨床合理選擇治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年5月～2014年5月間收治的50例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，均經(jīng)入院B超及腹腔鏡檢查確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥[7，8]。分成GnRH-a組25例和媽富隆組25例。媽富隆組年齡22～37歲，平均（28.7±3.6）歲，病程2～8年，平均（4.6±1.5）年；GnRH-a組年齡23～36歲，平均（27.6±3.5）歲，病程2～7年，平均（4.3±1.2）年。所有患者均排除高血壓、糖尿病、心臟病等疾病，肝腎功能正常。兩組病例的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

媽富隆組患者常規(guī)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后第5天開始口服媽富?。◤S家：荷蘭歐加農(nóng)公司，國藥準(zhǔn)字：H20080511，規(guī)格0.15 mg/30 μg×21片）1片/d，21d/月，連續(xù)6個(gè)月；GnRH-a組患者腹腔鏡術(shù)后第1天即注射GnRH-a達(dá)菲林（廠家：法國博福益普生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090274，規(guī)格注射粉劑：3.75 mg/支，注射劑：100 μg/支）3.75 mg，每28天注射1次，共3～6次，隨訪1～2年。定期監(jiān)測(cè)卵泡刺激素、血雌二醇、黃體生成素、血CA125及盆腔B超檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

顯效：患者痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛等癥狀完全消失，血清學(xué)檢查CA125正常；有效：患者癥狀較大改善，血清CA125明顯下降或基本正常；無效：患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，病情甚至加重，血清CA125無明顯下降。同時(shí)比較兩組患者的性激素變化情況、不良反應(yīng)情況、復(fù)發(fā)率、妊娠率等?？傆行?（顯效+有效）/患者總數(shù)×100%[9，10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均通過SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

GnRH-a組患者治療總有效率為96%，明顯高于媽富隆組的68%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者妊娠率及復(fù)發(fā)率比較

GnRH-a組患者術(shù)后16例妊娠，妊娠率64%；媽富隆組術(shù)后9例妊娠，妊娠率36%。術(shù)后半年所有患者進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)GnRH-a組4例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率16%；媽富隆組11例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率44%，復(fù)發(fā)患者盆腔內(nèi)存在腫物，腹痛表現(xiàn)為周期性。兩組妊娠率與復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

GnRH-a組10例重度子宮內(nèi)膜異位癥患者給予6次達(dá)菲林治療后均出現(xiàn)不同程度的陰道干澀、潮熱、性欲減退、骨質(zhì)疏松等癥狀，血FSH、LH、E2均呈現(xiàn)為低雌狀態(tài)，給予反向添加治療0.625 mg妊馬雌酮加甲羥孕酮2 mg、每日一次或替勃龍1.25 mg/d，提高雌激素水平及補(bǔ)鈣治療后有明顯好轉(zhuǎn)；媽富隆組3例稍有惡心、嘔吐等不適，無其他不良反應(yīng)。

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥為婦科常見的一種疾病[11，12]，能夠造成女性不孕，臨床常表現(xiàn)出痛經(jīng)、性交痛、盆腔痛、月經(jīng)不調(diào)、盆腔包塊，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)盆腔粘連等，治療措施包括手術(shù)治療與藥物治療，考慮到治療后女性生殖能力，大多數(shù)采用微創(chuàng)手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)因具備疼痛輕、創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)較好等優(yōu)點(diǎn)[13-15]，得到廣泛應(yīng)用。但術(shù)后復(fù)發(fā)率非常高，較難徹底治愈，故術(shù)后尋找一種輔助藥物治療顯得尤為重要，可以減少復(fù)發(fā)率，改善術(shù)后恢復(fù)情況。

近幾年來，一些醫(yī)學(xué)研究專家實(shí)施了眾多研究，指出該病容易復(fù)發(fā)主要與雌激素相關(guān)[16]，減輕雌激素反應(yīng)是控制術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵之處，抑制卵巢功能，最終使異位內(nèi)膜病灶生長受到抑制。主要藥物包括口服避孕藥、孕激素、內(nèi)美通、丹那唑、GnRH-a、米非司酮等。避孕藥可降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜；GnRH-a（達(dá)菲林）用藥簡單易操作[17]，通過調(diào)節(jié)，阻礙垂體促性腺激素分泌、性激素合成釋放[18]，使性激素減少到切除卵巢后或者絕經(jīng)女性含量，有利于消除病灶、緩解癥狀、防止病情復(fù)發(fā)。而且其可以明顯對(duì)雌激素負(fù)反饋發(fā)揮抑制作用，有助于下丘腦釋放LH、FSH，Gn用量有所下降，最終改善卵母細(xì)胞與胚胎質(zhì)量，提高臨床妊娠率。從本研究結(jié)果可知，GnRH-a組治療有效率明顯高于媽富隆組，血清指標(biāo)、妊娠率均明顯優(yōu)于媽富隆組，兩組間數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后半年進(jìn)行B超檢查，媽富隆組復(fù)發(fā)11例，GnRH-a組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率明顯低于媽富隆組，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者盆腔內(nèi)存在腫物，腹痛表現(xiàn)為周期性。復(fù)發(fā)患者術(shù)后最好盡早懷孕，若有生育要求術(shù)前最好做一個(gè)數(shù)字化動(dòng)態(tài)子宮輸卵管碘油造影，同時(shí)了解輸卵管情況，若同時(shí)有輸卵管疾病如堵塞、積水可一并進(jìn)行治療避免到時(shí)不孕再查找原因再次手術(shù)。由此可知腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療效果明顯優(yōu)于術(shù)后聯(lián)合媽富隆治療，GnRH-a因其療效顯著、毒副作用少、用藥量少等優(yōu)勢(shì)，越來越受到青睞，治療期間需要對(duì)血清FSH、LH、E2水平進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)GnRH-a用量作出調(diào)整，預(yù)防發(fā)生絕經(jīng)癥狀[19]。

綜上所述，我院應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是一種規(guī)范理想的治療方案，高效準(zhǔn)確，安全可靠，能夠明顯降低復(fù)發(fā)幾率，提高妊娠率，改善患者臨床癥狀。本次研究少數(shù)患者術(shù)后仍然復(fù)發(fā)，臨床用藥劑量、療程仍值得進(jìn)一步探討研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅李莉，徐紅. 保守性手術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22（3）：206-210.

[2] 張紅霞，劉霞，王麗萍，等. GnRH-a治療中重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥后妊娠情況分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2013，35（4）：261-263.

[3] 范寶光，任琛琛. GnRH-a聯(lián)合反加療法用于腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察[J]. 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2013，40（1）：75-76，80.

[4] 黃劍峰，于翠革，陳麗宏. 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后使用GnRH-a的臨床療效觀察[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（11）：2387-2389.

[5] Mohamed ML，El Behery MM，Mansour SA. Comparative study between VEGF-A and CA-125 in diagnosis and follow up of advanced endometriosis after conser vative laparoscopic surgery[J]. Arch Gynecol Obstet，2013，287（1）：77-82.

[6] 王成剛. GnRH-a聯(lián)合反加療法治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效及安全性分析[J]. 實(shí)用藥物與臨床，2012，15（11）：728-730.

[7] 常坤. 腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2011，24（1）：27-32.

[8] Vitobello D，F(xiàn)attizzi N，Santoro G，et al. Robotic surgery and standard laparoscopy：A surgical hybrid technique for use in colorectal endometriosis[J]. J Obstet Gynaecol Res，2013，39（1）：217-222.

[9] 王小霞，康佳麗，邵雪飛，等. GnRH-a對(duì)子宮腺肌病在位內(nèi)膜細(xì)胞凋亡及VEGF分泌的影響[J]. 細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2012，28（1）：72-75.

[10] 楊雅琴. 子宮內(nèi)膜異位癥患者治療前后血清白細(xì)胞介素2、超氧化物歧化酶、血管內(nèi)皮生長因子和糖類抗原125的改變及意義[J]. 中國綜合臨床，2013，29（4）：426-428.

[11] Haas D，ChvatalR，Habelsberger A，et al. Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN staging：A critical evaluation of classifications of endometriosis on the basis of our patient population[J]. Fertil Steril，2011， 95（5）：1574-1578.

[12] 石少權(quán)，李俏敏，姜芳芳，等. 腹腔鏡手術(shù)治療重型子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥，2013，8（10）：1442-1444.

[13] 唐大欣. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床對(duì)比觀察[J]. 臨床合理用藥，2011，4（12A）：114-115.

[14] 吳偉英，譚廣萍. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究[J]. 中國婦幼保健，2010， 7（10）：134-135.

[15] 張紅娟，何康玲，王鶴瑞. 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后不同激素替代療法的效果比較[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27（9）：779-781.

[16] 洪順芳. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異味癥的臨床療效分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，7（20）：156-158.

[17] 陸惠琴，陳繼明. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察及護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2012，8（10）：234-236.

[18] 李鳴輝，肖燕. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥療效分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，10（8）：1234-1235.

[19] 張瑞華. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察及護(hù)理[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，11（20）：98-100.

（收稿日期：2015-09-06）