尹克寧　卓凡

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi綜合征的經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧分析1999年10月～2015年5月我院腹腔鏡治療Mirizzi綜合征36例臨床資料。 結(jié)果 33例采用腹腔鏡手術(shù)治療：Ⅰ型10例行單純膽囊切除術(shù)，Ⅱ型23例中3例行單純膽囊切除術(shù)，12例行膽囊大部切除術(shù)加膽管瘺修補(bǔ)術(shù)，8例行膽囊大部切除術(shù)加膽管瘺修補(bǔ)“T”型管引流術(shù)。Ⅲ型和Ⅳ型3例為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。隨訪6～60個(gè)月，無膽道狹窄和結(jié)石殘留等并發(fā)癥。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi綜合征Ⅰ型、Ⅱ型在技術(shù)上切實(shí)可行，適宜于腹腔鏡技術(shù)較成熟的醫(yī)院開展。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；Mirizzi綜合征；膽囊管；結(jié)石；膽囊切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）32-0041-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome. Methods The clinical data of 36 patients with laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome from October 1999 to May 2015. Results 33 cases of iaparoscopic surgery： TypeⅠ10 cases underwent with simple cholecystectomy， 3 cases in typeⅡ23 cases underwent simple cholecystectomy， 12 patients underwent resection of the gallbladder most bile duct fistula repair； 8 patients underwent resection of the gallbladder majority and bile duct fistula repair type “T” tube drainage. 3 cases of type Ⅲ and type Ⅳ for the transfer to laparotomy. Followed up for 6 to 60 months after operation， there were no bile duct stenosis and residual stones and other complications. Conclusion Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome typeⅠand typeⅡ is technically feasible， and appropriate to be carried out in sophisticated unit.

[Key words] Laparoscopic； Mirizzi syndrome； Cystic duct； Stone； Cholecystectomy

Mirizzi綜合征（Mirizzi syndrome，MS）是指因膽囊頸或膽囊管結(jié)石長期嵌頓和壓迫肝總管（膽總管）而引起的膽管梗阻性疾病，臨床上表現(xiàn)為以膽管炎、梗性黃疸和肝功能損害等為特征的臨床癥候群[1]。MS因其術(shù)前診斷困難，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中處置不當(dāng)易導(dǎo)致膽道損傷，所以在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）早期被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[2]。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和微創(chuàng)外科的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累、手術(shù)技術(shù)不斷提高及手術(shù)器械的不斷更新，腹腔鏡手術(shù)在處理MS方面已經(jīng)有了較大的成功。我院自1999年10月～2015年5月共行腹腔鏡手術(shù)治療36例MS患者，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自1999年10月～2015年5月共施行LC 3865例，經(jīng)術(shù)中證實(shí)MS 36例，患病率0.93%。本組男11例，女25例，年齡29～81歲，平均56歲。病程3個(gè)月～25年，平均65個(gè)月。均有腹痛、腹脹及消化道癥狀。入院時(shí)膽絞痛伴發(fā)熱者6例，膽絞痛伴黃疸者9例，有黃疸病史者18例。術(shù)前影像學(xué)檢查均提示膽囊結(jié)石。手術(shù)結(jié)果證實(shí)本組為MS，按1989年Csendes分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型23例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。合并高血壓病9例，糖尿病6例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)全麻LC四孔技術(shù)，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。先提起膽囊管進(jìn)行觀察，若術(shù)中見膽囊壺腹部、膽囊頸部或膽囊管部位有結(jié)石嵌頓，并且有直接壓迫肝總管（膽總管）的現(xiàn)象，再結(jié)合臨床癥狀和術(shù)前檢查即可確診為MS。術(shù)中操作根據(jù)具體情況進(jìn)行，先仔細(xì)觀察結(jié)石嵌頓和膽囊三角解剖情況，明確結(jié)石嵌頓部位后應(yīng)先從膽囊壺腹部位進(jìn)行處理，若膽囊三角結(jié)構(gòu)清晰，手術(shù)操作簡單，分離順利，即可直接常規(guī)切除膽囊。如膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清，粘連嚴(yán)重并致密，沒有安全的分離間隙，這時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行操作分離，而是采取“順、逆結(jié)合，頓、銳結(jié)合”的方法，仔細(xì)分離肝總管（膽總管）與膽囊頸部的粘連，分離時(shí)緊靠膽囊壺腹進(jìn)行操作，用吸引器上下左右鈍性推吸分離，首先處理膽囊壺腹部表面漿膜層，將粘連組織剝離，充分顯露膽囊管及三角區(qū)，嚴(yán)重粘連處可謹(jǐn)慎使用超聲刀或電鉤處理，最后用分離鉗盡量分清膽囊管右側(cè)及后部結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)清楚解剖以避免損傷肝總管及膽總管。對(duì)于嵌頓的結(jié)石如有可能應(yīng)先將其推入膽囊內(nèi)，若遇膽囊結(jié)石嵌頓緊密，固定于膽囊頸部或膽囊管壁內(nèi)無法推動(dòng)，則應(yīng)于膽囊頸或膽囊管前壁縱行切開，將結(jié)石取出，再大部切除膽囊，電凝燒灼殘余膽囊黏膜。若術(shù)中疑似有膽囊結(jié)石掉入肝總管（膽總管）內(nèi)，即自膽管瘺口處置入膽道鏡探查，或于下方切開膽總管行膽道鏡探查，如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石可采用取石籃取石。MS膽管瘺口應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況分類型進(jìn)行處理，若瘺口較小可給予直接縫合修補(bǔ)，用4-0可吸收線間斷或“8”字或荷包縫合膽囊管開口處，若瘺口較大應(yīng)使用肝圓韌帶或殘留的膽囊壁進(jìn)行瘺口修補(bǔ)，修補(bǔ)后如感覺不滿意或防止造成術(shù)后膽管狹窄，應(yīng)切開下端膽總管放置18～20號(hào)“T”型管行支撐引流。遇到膽管瘺口很大腔鏡下修補(bǔ)困難，或膽囊三角嚴(yán)重粘連無法在腔鏡下完成操作者，則應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后常規(guī)于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

10例Ⅰ型MS患者全部行單純LC；23例Ⅱ型MS患者中3例行單純LC，12例行膽囊大部切除，經(jīng)膽囊管處膽道鏡探查膽總管（其中3例取石），膽管瘺修補(bǔ)術(shù)，8例行膽囊大部切除，下端膽總管切開膽道鏡探查（其中1例取石），膽管瘺修補(bǔ)，放置“T”型管支撐引流；3例Ⅲ型、Ⅳ型MS患者均中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。術(shù)后發(fā)生短期膽漏3例，均為Ⅱ型MS患者，經(jīng)引流治愈（1例膽漏量約30～100 mL/d，7 d后無膽漏；2例膽漏量約200～500 mL/d，10～14 d后無膽漏）。本組36例患者無死亡，全部治愈。術(shù)后經(jīng)隨訪6～60個(gè)月，癥狀均消失，復(fù)查MRCP無膽道狹窄和結(jié)石殘留，無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

1948年阿根廷外科醫(yī)師Mirizzi根據(jù)手術(shù)中膽道造影的結(jié)果進(jìn)行分析，首次報(bào)道了Mirizzi綜合征（MS）。MS是膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎疾病的少見并發(fā)癥，經(jīng)大宗資料研究在同期膽囊切除手術(shù)中，MS發(fā)生率占1.0%～2.7%[3]，本組發(fā)生率為0.93%。雖然發(fā)病率低，但由于其在術(shù)前診斷困難，術(shù)中處理麻煩，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高，所以MS是膽道外科中較為棘手的臨床問題。1989年Csendes等[4]結(jié)合臨床情況，依據(jù)是否存在內(nèi)瘺及其對(duì)膽管壁造成的損傷程度，將MS分為4型：①Ⅰ型為膽囊頸部結(jié)石或膽囊管結(jié)石嵌頓，并單純壓迫肝總管或膽總管尚未形成膽囊膽管內(nèi)瘺，即為MS原型；②Ⅱ型為結(jié)石的長期壓迫已形成內(nèi)瘺，膽囊膽管內(nèi)瘺口徑小于膽管周徑的1/3；③Ⅲ型為內(nèi)瘺形成，膽囊膽管內(nèi)瘺口徑已超過膽管周徑的1/3，但尚未累及膽管周徑的2/3；④Ⅳ型為膽囊膽管瘺形成并完全破壞了膽管壁結(jié)構(gòu)。

MS早期臨床表現(xiàn)多為單純膽囊結(jié)石疾病的癥狀，無特異性表現(xiàn)，常被忽視，近年來隨著對(duì)MS認(rèn)知的不斷深入，其診斷率明顯有所提升。在本組36例患者中，術(shù)前診斷明確者12例，占33.3%，其余為術(shù)中確診。根據(jù)本組資料顯示，臨床上有以下特點(diǎn)的應(yīng)考慮診斷為MS[5]：①反復(fù)性右上腹疼痛伴黃疸；②發(fā)病時(shí)有直接膽紅素升高、肝功能損害；③B超提示：膽囊結(jié)石較大、并位于膽囊頸部或膽囊管內(nèi)，膽囊管、肝總管（膽總管）、門靜脈三管并行，呈所謂的“三管征”表現(xiàn)；④CT提示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張。目前已有ERCP和MRCP等先進(jìn)的影像學(xué)診斷技術(shù)，使診斷水平顯著提高[6]。本組中9例行MRCP檢查，6例行ERCP檢查，其中在MRCP和ERCP檢查中各發(fā)現(xiàn)6例膽管出現(xiàn)“偏側(cè)性狹窄”，可見邊緣光滑的圓形充盈缺損影，有人稱之為“反C征”。

由于MS患者隨著時(shí)間的延長病情會(huì)愈加復(fù)雜，所以必須及早進(jìn)行外科手術(shù)治療。我們采取的手術(shù)原則為：切除病變膽囊組織，取盡膽囊及膽管內(nèi)結(jié)石，解除膽道壓迫梗阻，修復(fù)膽管瘺口缺損，通暢引流膽汁[7]。其核心問題是：修補(bǔ)已形成的膽囊膽管瘺口，并避免或減少術(shù)中膽管的再損傷[8]。因?yàn)镸S手術(shù)具有一定的獨(dú)特性，我們?cè)谛g(shù)中除遵循上述原則外，還必須牢記以下兩點(diǎn)：①對(duì)于Ⅲ型、Ⅳ型MS患者，因膽總管瘺口大，修復(fù)較困難，同時(shí)周圍纖維粘連嚴(yán)重，處理難度較大，術(shù)中一經(jīng)證實(shí)后，必須果斷中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行手術(shù)[9]，不應(yīng)強(qiáng)行腔鏡下操作，以避免造成不必要的副損傷，使下一步的修復(fù)增加難度。本組中3例MS的Ⅲ型、Ⅳ型患者，因膽囊管已消失，膽管瘺口巨大已使膽管壁結(jié)構(gòu)破壞，并且膽囊三角處組織粘連致密，我們均采取中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，行膽腸Roux-en-Y吻合。②對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型MS患者雖然可行腹腔鏡手術(shù)治療，但前提條件是操作者及助手腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)應(yīng)非常豐富，腔鏡下縫合技術(shù)熟練，并有腹腔鏡下膽總管切開取石“T”型管引流經(jīng)驗(yàn)，及膽道鏡下取石籃取石經(jīng)驗(yàn)，兩鏡聯(lián)合使用及團(tuán)隊(duì)配合要默契，最重要的是強(qiáng)調(diào)腔鏡下縫合修補(bǔ)必須可靠，只有這樣才能提高膽管瘺口修復(fù)的成功率。我們單位要求團(tuán)隊(duì)人員相對(duì)固定，遇到MS患者必須由高年資腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者進(jìn)行操作。

總結(jié)本組36例MS治療經(jīng)驗(yàn)，我們的體會(huì)是：①當(dāng)膽囊三角致密性粘連時(shí)，不要盲目簡單地使用分離鉗或電凝。操作時(shí)應(yīng)采取“順、逆相結(jié)合，鈍、銳相結(jié)合”方式，并遵循“破膽保肝，傷膽保管”原則[10]。分離時(shí)可先自膽囊頸管右側(cè)及后側(cè)進(jìn)行，用吸引器仔細(xì)、耐心地緊貼膽囊頸進(jìn)行推吸分離[11]，即所謂的“貼沿走壁”法，操作手法要輕柔，待找到安全間隙后，再仔細(xì)使用分離鉗分離膽囊管及膽總管（肝總管）。②充分考慮和認(rèn)識(shí)到解剖變異，MS由于長期的結(jié)石嵌頓壓迫形成膽囊膽管內(nèi)瘺，造成膽囊管變異萎縮甚至消失，所以在處理膽囊三角，特別是膽囊頸、膽囊管時(shí)很關(guān)鍵，注意辨認(rèn)“三管一壺腹”的關(guān)系，謹(jǐn)防誤傷膽管。③對(duì)于Ⅰ型MS病例，因其膽囊頸、膽囊管與肝總管之間纖維粘連相對(duì)較疏松，往往有一定的間隙，在辨別膽囊三角的解剖關(guān)系后，可直接細(xì)致分離膽囊三角周圍組織。并在認(rèn)清膽囊管、膽總管（肝總管）及膽囊動(dòng)脈的情況下，于結(jié)石遠(yuǎn)端的膽囊管處上鈦夾后切斷，然后取出結(jié)石。結(jié)石近端由于長期嵌頓壓迫，Baer等[12]認(rèn)為長期的嵌頓、炎癥反應(yīng)和纖維化已使近端膽囊管閉塞，無膽汁漏出，不必再上鈦夾。如遇巨大結(jié)石嵌頓于膽囊管遠(yuǎn)端，也可先將結(jié)石推擠入膽囊內(nèi)，然后再進(jìn)行處理。本組10例Ⅰ型MS患者均采取此法行單純LC獲成功。④對(duì)于Ⅱ型MS患者，當(dāng)結(jié)石嵌頓緊密不能推動(dòng)時(shí)，也不要強(qiáng)行進(jìn)行勉強(qiáng)推擠，因過度用力擠壓結(jié)石可致其破碎，若結(jié)石碎片掉入膽管可造成膽管內(nèi)結(jié)石。這種情況下可在結(jié)石的前方縱行切開膽囊頸管，從膽管一側(cè)進(jìn)行擠壓結(jié)石，將結(jié)石取出[13]。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有膽管瘺口，并且術(shù)中懷疑有碎裂結(jié)石掉入膽管內(nèi)，必須經(jīng)膽管瘺口置入膽道鏡探查，或經(jīng)下端膽總管切開行膽道鏡探查，了解膽管內(nèi)有無結(jié)石和膽管狹窄情況，以免造成術(shù)后結(jié)石殘留和漏診[14]。本組有4例Ⅱ型MS患者于術(shù)中膽道鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)有結(jié)石或結(jié)石碎片殘留，及時(shí)用膽道鏡取出結(jié)石，避免了術(shù)后并發(fā)癥。我們認(rèn)為術(shù)后膽總管結(jié)石殘留可引起膽道內(nèi)壓力增高，是造成縫合口漏的重要原因之一，需特別重視。⑤關(guān)于如何處理膽管瘺口，有學(xué)者[15]提倡MS患者采取膽囊大部切除（次全切除）術(shù)，用血運(yùn)良好并且抗膽汁的膽囊壁修補(bǔ)大的瘺口，此方法簡單且效果良好。我們認(rèn)為若膽管瘺口較小并且瘢痕組織不重時(shí)，可將瘺口進(jìn)行直接縫合修補(bǔ)，本組3例Ⅱ型MS行單純LC后，直接用4-0可吸收線間斷或“8”字縫合瘺口，術(shù)后效果良好無膽漏；若膽管瘺口較大，進(jìn)行直接縫合修補(bǔ)瘺口有困難，或修補(bǔ)后可能造成膽管狹窄時(shí)，就不要勉強(qiáng)采取直接縫合修補(bǔ)，而應(yīng)采用肝圓韌帶或殘留的膽囊壁進(jìn)行瘺口修補(bǔ)。我們?cè)诓僮鲿r(shí)因考慮到要修補(bǔ)瘺口，所以刻意保留了部分膽囊壺腹，采用膽囊大部切除術(shù)，用剩余膽囊壺腹修復(fù)瘺口。但如修復(fù)瘺口后感覺不滿意，為防預(yù)修補(bǔ)口滲漏，應(yīng)于瘺口的下方再切開膽總管，放置T型管支撐引流，注意T型管不宜直接經(jīng)修補(bǔ)處或瘺口引出，否則術(shù)后易發(fā)生膽漏，另外使用T型管至少進(jìn)行支撐引流3個(gè)月以上[16]，以避免遠(yuǎn)期膽管狹窄。我們一般術(shù)后放置T型管引流6個(gè)月～1年，平均8個(gè)月。本組20例Ⅱ型MS均使用殘留膽囊壁進(jìn)行瘺口修補(bǔ)，其中8例于修補(bǔ)口的下方切開膽總管，放置T型管進(jìn)行支撐引流，效果滿意。⑥另外我們體會(huì)腹腔鏡治療MS優(yōu)勢(shì)在于：微創(chuàng)手術(shù)痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快；手術(shù)視野更清晰，操作更精準(zhǔn)；術(shù)后感染、腸粘連、腸梗阻發(fā)生率低。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于MS的手術(shù)治療應(yīng)具體問題具體分析。只要術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、膽大心細(xì)，并且腹腔鏡手術(shù)技術(shù)操作嫻熟，團(tuán)隊(duì)協(xié)作得力，使用腹腔鏡進(jìn)行治療Ⅰ型、Ⅱ型MS完全可行，并且安全有效，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)我們強(qiáng)調(diào)，當(dāng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)缺乏時(shí)，并且膽總管肝總管嚴(yán)重狹窄，或膽囊三角呈“冰凍狀”，或瘺口較大腹腔鏡下修復(fù)困難者，為避免不必要的副損傷和并發(fā)癥，應(yīng)采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療MS較為明智和安全。

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（收稿日期：2015-08-18）