戴君俠，孫軍，陳茂華

（溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325000）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

CT灌注成像對(duì)顱腦創(chuàng)傷病灶周圍血流灌注的鑒別意義

戴君俠，孫軍，陳茂華

（溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325000）

目的：探討CT灌注成像（CTP）對(duì)顱腦創(chuàng)傷病灶周圍組織血流灌注情況的鑒別意義。方法：對(duì)頭顱CT掃描提示有腦挫裂傷病灶，且病灶周圍存在低密度影的顱腦創(chuàng)傷患者79例行CTP檢查，將每例的平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、局部腦血流量（rCBF）、局部腦血容量（rCBV）等參數(shù)值和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）進(jìn)行比較分析。結(jié)果：CTP顯示創(chuàng)傷周圍腦組織低灌注42例（占54.4%），高灌注35例（占44.3%），2例未見明顯腦組織灌注異常。低灌注（rCRF、rCBV降低，MTT延長(zhǎng)）者預(yù)后較差。結(jié)論：對(duì)CT檢查發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷病灶周圍低密度影患者進(jìn)一步行CTP檢查，能使臨床醫(yī)師了解腦組織局部血流灌注情況并且預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后。

顱腦創(chuàng)傷；CT灌注成像；血流動(dòng)力學(xué)；預(yù)后

近些年，CT灌注成像（CT perfusion，CTP）技術(shù)不斷發(fā)展和完善，該技術(shù)通過(guò)平均通過(guò)時(shí)間（mean transfertime，MTT）、局部腦血流量（region cerebral blood flow，rCBF）、局部腦血容量（region cerebral blood volume，rCBV）等指標(biāo)客觀反映組織的血流動(dòng)力學(xué)以及病理生理改變，因此，CTP被用于腦、肺、肝臟、胰腺及腎臟等器官疾病的臨床診治當(dāng)中。應(yīng)用CTP對(duì)顱腦創(chuàng)傷血流動(dòng)力學(xué)的改變進(jìn)行觀察是顱腦創(chuàng)傷研究中新近發(fā)展的一個(gè)方向[1]。顱腦外傷患者在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生腦水腫，頭顱CT表現(xiàn)為損傷組織周圍低密度影。顱腦損傷亦使腦血管損傷、腦組織受壓，導(dǎo)致腦血管收縮，引起腦缺血甚至腦梗死，頭顱CT上亦表現(xiàn)為損傷腦組織周圍低密度影。本研究對(duì)CT顯示損傷腦組織周圍低密度影的顱腦損傷患者進(jìn)行CTP檢查，了解創(chuàng)傷性顱腦損傷后腦局部血流的異常，探討CTP對(duì)顱腦創(chuàng)傷周圍血流動(dòng)力學(xué)的鑒別意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2014年4月在我院治療的頭顱CT掃描提示有腦挫裂傷病灶，且病灶周圍存在低密度影的顱腦創(chuàng)傷患者79例，其中男61例，女18例，年齡20～79歲，平均42.5歲，傷后至入院平均2.2 h。其中一側(cè)額顳葉腦挫裂傷伴硬膜下血腫33例，雙側(cè)額葉腦挫裂傷28例，一側(cè)額葉腦挫裂傷10例，一側(cè)顳葉腦挫裂傷7例，一側(cè)額顳硬膜外血腫伴對(duì)側(cè)腦挫裂傷1例。入院格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（GCS）：≤8分36例，8～12分43例。手術(shù)清除血腫和腦挫裂傷組織并去骨瓣減壓68例，在醫(yī)院死亡1例，病情加重自動(dòng)出院后在家中死亡5例。

1.2 方法

1.2.1 病例分組：79例患者行頭顱CTP檢查，1周內(nèi)檢查者31例，2周內(nèi)檢查者48例。根據(jù)CTP結(jié)果，將病例分成高灌注組、低灌注組以及無(wú)灌注異常組。

1.2.2 影像學(xué)檢查：CT機(jī)采用西門子公司SOMATOM Definition Ast 64排螺旋CT掃描機(jī)，通過(guò)高壓注射器從肘靜脈以4 mL/s的速度灌注造影劑碘克沙醇50 mL+0.9%氯化鈉溶液30 mL，開始注藥的同時(shí)，選擇CT平掃定位病變層面進(jìn)行持續(xù)41.5 s的單層連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，掃描速度為3層/0.5 s。掃描條件為層厚10 mm，間距10 mm。在獲得的CTP圖像上將病變側(cè)感興趣區(qū)（region of interest，ROI）4～6處與對(duì)側(cè)相應(yīng)部位區(qū)域進(jìn)行比較，通過(guò)維后處理工作站（GEAW4.2）計(jì)算出MTT、rCBF、rCBV等參數(shù)。

2 結(jié)果

對(duì)79例患者進(jìn)行CTP檢查后，出現(xiàn)rCBF、rCBV降低，MTT延長(zhǎng)，創(chuàng)傷病灶及術(shù)區(qū)周圍腦組織低灌注42例（見圖1）；創(chuàng)傷病灶及術(shù)區(qū)周圍腦組織高灌注35例，表現(xiàn)為rCBF、rCBV增高區(qū)（見圖2）；2例未見明顯腦組織灌注異常。

圖1 左側(cè)額葉損傷病灶周圍低灌注病灶CTP圖像

圖2 左側(cè)額葉損傷病灶周圍相對(duì)高灌注病灶CTP圖像

對(duì)79例患者進(jìn)行GOS評(píng)分以評(píng)估預(yù)后，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5為恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷；4為輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3為重度殘疾，日常生活需要照料；2為植物生存，僅有最小反應(yīng) （如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1為死亡。將良好和輕度殘疾定義為治愈/好轉(zhuǎn)，重度殘疾、植物狀態(tài)及死亡定義為未愈，創(chuàng)傷病灶及術(shù)區(qū)周圍腦組織低灌注的患者預(yù)后較差，6例死亡患者皆為低灌注患者。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，高灌注患者與低灌注患者治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高灌注患者相對(duì)于低灌注患者預(yù)后好，見表1。

表1 顱腦創(chuàng)傷周圍腦組織灌注與預(yù)后的關(guān)系

3 討論

顱腦外傷引起腦血管痙攣、腦血液流變學(xué)異常、神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)度釋放，導(dǎo)致血管收縮、腦組織缺血低氧。加之腦損傷時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，Ca2+激活磷脂酶A2生成過(guò)多，貝前列腺素（PGI2）生成減少，加劇微循環(huán)血流灌注的減少，甚至出現(xiàn)“無(wú)再灌注現(xiàn)象”，加重受傷腦組織缺血和水腫[3]。正常情況下腦組織CBF為（50±10）mL/（100 g·min），當(dāng)CBF降到18～20 mL/（100 g·min）時(shí)，腦皮層誘發(fā)電位減低，腦電波逐步消失，CBF降至15 mL/（100 g·min）時(shí)，腦皮層誘發(fā)電位和腦電波完全消失[5]，此時(shí)腦細(xì)胞仍然存活，但功能消失。此時(shí)如果及時(shí)增加該區(qū)域腦組織的血流灌注可使此區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能。而過(guò)度灌注會(huì)增加對(duì)腦組織的損傷，導(dǎo)致腦組織腫脹、壞死、出血[6]，在應(yīng)用藥物的時(shí)候必須避免過(guò)度灌注對(duì)腦組織的損傷。

與非對(duì)比CT掃描相比，CTP有利于觀察顱腦外傷病灶周圍腦組織血流灌注狀態(tài)，通過(guò)灌注參數(shù)和圖像半定量、直觀地顯示局部腦組織缺血性損傷及過(guò)度灌注造成的損傷，早期發(fā)現(xiàn)病灶的部位和微循環(huán)改變的范圍[7]。對(duì)于CTP檢查的時(shí)機(jī)不推薦創(chuàng)傷后1周內(nèi)，此時(shí)處于水腫高峰期，可能加重腦水腫，一般在水腫高峰期過(guò)后即顱腦創(chuàng)傷后1～2周進(jìn)行。國(guó)外的一項(xiàng)針對(duì)顱腦創(chuàng)傷病灶血流灌注的研究[8]表明灌注血流的高低對(duì)患者的預(yù)后有重要影響。本項(xiàng)研究79例患者中42例創(chuàng)傷病灶周圍腦組織低灌注，37例高灌注，通過(guò)后期預(yù)后評(píng)價(jià)，低灌注患者預(yù)后較高灌注患者差。

顱腦灌注成像技術(shù)有助于幫助神經(jīng)外科醫(yī)師了解腦組織局部血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)顱腦創(chuàng)傷病灶周圍病灶微循環(huán)障礙的診斷具有重要意義[9]，并在此基礎(chǔ)上給予低灌注患者及時(shí)改善循環(huán)治療，改善患者的認(rèn)知及肢體功能。在顱腦創(chuàng)傷早期，增加腦組織灌注易增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用改善微循環(huán)藥物一般在發(fā)病10～14 d后，并且要通過(guò)頭顱CT嚴(yán)密觀察顱內(nèi)血腫的情況。國(guó)外的一項(xiàng)研究[10]通過(guò)CTP證實(shí)，局灶性的腦組織損傷相比較彌漫性的腦組織損傷，有更加明顯的腦灌注障礙，采取亞低溫及增加灌注等治療手段對(duì)抗局部腦血流灌注障礙，臨床上可獲得明顯的療效。本研究對(duì)低灌注組與高灌注組的預(yù)后進(jìn)行比較，顯示高灌注組患者預(yù)后較好，因此能夠盡早了解TBI后腦循環(huán)障礙的發(fā)生、發(fā)展和血液流變學(xué)的改變，有利于及時(shí)對(duì)TBI患者采取改善腦微循環(huán)的措施，提高顱腦損傷患者的療效，從而減少后遺癥的發(fā)生率。

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（本文編輯：丁敏嬌）

The distinguishing meaning of CT perfusion on the blood perfusion of the area of cranio-cerebral traumafocus

DAI Junxia, SUN Jun, CHEN Maohua. Department of Neurosurgery, Wenzhou Central Hospital, Dingli Clinical College of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325000

Objective: To explore the distinguishing meaning of CT perfusion (CTP) on the blood perfusion condition of the area of cranio-cerebral trauma focus. Methods: CT scanning was used in the patients with different cranio-cerebral trauma. Furthermore, CTP was used to examine those lesions with low-density shadow surrounding, while an analysis of the parameters of mean transit time (MTT), regional cerebral blood flow (rCBF) and regional cerebral blood volume (rCBV), and a comparison of patient prognoses were also conducted. Results: CT scan showed low-density focus of the brain parenchyma around the site of the trauma in 79 cases; CT perfusion parameters showed hypo-perfusion of the brain tissue around the trauma in 42 cases (54.4%), high perfusion in 35 cases (44.3%), while there were no obvious brain tissue perfusion abnormalities in 2 cases. Prognosis of low perfusion was poorer. Conclusion: CT examination should apply further CTP in the case of those patients who have been found to display low-density shadow around their cranio-cerebral trauma, in order to help clinicians to better understand the local haemodynamic state of the brain tissue. This has great signifcance on the diagnosis of focus microcirculation disturbance of cranio-cerebral trauma.

cranio-cerebral trauma; CTP; haemodynamic state; prognosis

R651.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.09.016

2014-11-27

戴君俠（1985-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師。