金建國，單鴛露，林麗娜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

·臨床經(jīng)驗·

不同麻醉方法用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者麻醉效果比較

金建國，單鴛露，林麗娜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

目的：比較異丙酚/瑞芬太尼靜脈麻醉與七氟烷吸入全身麻醉在鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：隨機選擇ASA I-I I級的鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者40例，分成2組，即異丙酚/瑞芬太尼靜脈維持麻醉組（T組）和七氟烷吸入維持麻醉組（S組），2組均采用靜脈誘導(dǎo)。T組氣管插管后微量注射泵靜脈輸注異丙酚、瑞芬太尼維持麻醉，S組氣管插管后吸入七氟烷維持麻醉，使腦電雙頻指數(shù)（BIS）在45～60之間。記錄入室后（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、插管后1 min（T2）、插管后3 min（T3）、拔管后1 min（T4）、拔管后3 min（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、氧飽和度（SpO2）和BIS值，記錄蘇醒時間、拔管時間、術(shù)中降壓藥使用頻率以及術(shù)后躁動、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。結(jié)果：與S組比較，T組MAP在T3時較低（P＜0.05），SpO2在T5時較低（P＜0.05）。與T0時比較，S組MAP在T1～T3時降低，T4時升高（P＜0.05），HR在T4時加快（P＜0.05），SpO2在T1～T3時增加（P＜0.05）；T組MAP在T1～T3時降低（P＜0.05），HR在T3時減慢（P＜0.05），SpO2在T1～T3時增加，在T5降低（P＜0.05）。與S組比較，T組蘇醒時間短（P＜0.05），Ramsay鎮(zhèn)靜評分高（P＜0.05），蘇醒期躁動發(fā)生率低（P＜0.05），術(shù)中需額外降壓藥行控制性降壓例數(shù)較少（P＜0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用異丙酚/瑞芬太尼靜脈麻醉與采用七氟烷吸入麻醉比較，圍術(shù)期血壓控制穩(wěn)定，蘇醒快，躁動發(fā)生率低。

全憑靜脈麻醉；瑞芬太尼；異丙酚；吸入麻醉；七氟烷；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)需要良好的手術(shù)視野，在空間狹小的鼻腔內(nèi)操作，若滲血過多影響手術(shù)視野，可引發(fā)多種并發(fā)癥。因此手術(shù)中需在全麻下適當降低血壓，確保術(shù)野清晰，術(shù)畢需要防止拔管期躁動以免引起血壓升高，導(dǎo)致繼發(fā)出血。本研究觀察比較異丙酚/瑞芬太尼靜脈維持麻醉與七氟烷吸入維持麻醉在鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選擇2012年12月至2013年8月在本院擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者40例。入選標準：慢性鼻竇炎、鼻息肉或鼻中隔偏曲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I或I I級，年齡18～65歲。排除標準：高血壓、心動過速、肥胖（體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2）、肝腎功能異常、語言溝通障礙。入選患者按隨機數(shù)字表法隨機雙盲分為異丙酚/瑞芬太尼靜脈維持麻醉組（T組）和七氟烷吸入維持麻醉組（S組），各20例。T組男11例，女9例，年齡（43.3± 14.4）歲，體質(zhì)量（65.5±11.4）kg；S組男14例，女6例，年齡（38.7±9.1）歲，體質(zhì)量（65.0±7.5）kg。2組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測動脈血壓、心電圖、氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）（BIS A-2000型號，美國Aspect Medical Systems公司），面罩吸氧濃度為100%，流量為5 L/min。2組患者均以舒芬太尼0.4 μ g/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg，異丙酚2.0 mg/kg進行快速靜脈誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管。確認導(dǎo)管位置，連接麻醉機，潮氣量8 mL/kg，調(diào)控呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓為（35±5）mmHg。插管后T組靜脈泵入異丙酚6～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼5～10 μ g/（kg·h）靜脈持續(xù)輸注維持麻醉。S組開啟七氟烷吸入維持麻醉，術(shù)中呼氣末七氟烷濃度（%）維持在1.2～1.5。2組新鮮氣體流量均為1 L/min，使2組術(shù)中BIS值在45～60之間。術(shù)中必要時追加維庫溴銨，如BIS值滿意而術(shù)野不能滿足手術(shù)醫(yī)師的要求，則靜脈泵入硝酸甘油降低血壓，但不低于基礎(chǔ)值的70%。如術(shù)中出現(xiàn)心率（HR）低于50 次/min，給于阿托品0.25 mg。鼻腔開始填塞時停給靜脈麻醉藥和關(guān)閉吸入麻醉藥，S組予安裝回路內(nèi)使用麻醉氣體吸附器（XF-2型，南寧天奧醫(yī)療設(shè)備制造有限公司）。術(shù)畢吸痰后，靜脈給予新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg拮抗肌松，待患者蘇醒，拔除氣管導(dǎo)管，整個麻醉過程保持氧流量不變。如肌松藥追加距離手術(shù)結(jié)束小于20 min則剔除患者。

1.3 觀察指標 記錄患者入室后基礎(chǔ)值（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、插管后1 min（T2）、插管后3 min（T3）、拔管后1 min（T4）、拔管后3 min（T5）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2和BIS值，記錄蘇醒時間（停止靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥至喚之睜眼的時間）、拔管時間（停止靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥至患者達到拔管指征的時間）、拔管后10 min時Ramsay鎮(zhèn)靜分級[1]及術(shù)中使用硝酸甘油降壓例數(shù)。記錄術(shù)后6 h內(nèi)惡心嘔吐、頭暈、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。采用通用的“5句話法”作為術(shù)中知曉調(diào)查方法[2]，評定患者術(shù)中知曉情況，判斷標準參照Sandin等[3]的方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量數(shù)據(jù)以±s表示，不同時間點兩組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料方差分析，組間其他計量資料的比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各時點MAP、HR、SpO2、BIS的比較 2組患者麻醉后BIS下降，蘇醒后恢復(fù)正常，2組間各時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與T0相比，MAP在T 組T1～T3時點顯著下降（P＜0.05），在S組T1～T3時點顯著下降（P＜0.05），而T4時點升高（P＜0.05）；與S組比較，MAP在T組T3時點降低（P＜0.05）。與T0相比，HR在T組T3時點顯著下降（P＜0.05），在S組T4時點升高（P＜0.05）；2組間各時點HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與T0相比，SpO2在T組時T1～T3時點升高，在T5時點下降（P＜0.05），在S組T1～T3時點升高（P＜0.05）；與S組比較，SpO2在T組T5時點降低（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較 2組手術(shù)時間和拔管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與S組相比，T組蘇醒時間較短，Ramsay鎮(zhèn)靜評分較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組不良反應(yīng)的比較 術(shù)中S組降壓藥使用率顯著高于T組（P＜0.05），術(shù)后S組躁動發(fā)生率顯著高于T組（P＜0.05），見表3。

表1 2組各時點MAP、HR、SpO2、BIS的比較（±s，n=20）

表1 2組各時點MAP、HR、SpO2、BIS的比較（±s，n=20）

與T0時點比：aP＜0.05；與S組比：bP＜0.05

表2 2組手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較（±s，n=20)

表2 2組手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較（±s，n=20)

與S組比：aP＜0.05

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（n=20，%）

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)因鼻部解剖位置較深，視野小，操作空間局限，易導(dǎo)致出血，術(shù)中出血不僅使解剖結(jié)構(gòu)看不清，引起手術(shù)時間延長，還能增加并發(fā)癥的發(fā)生[4]。外科醫(yī)師常用利多卡因混合腎上腺素浸潤鼻黏膜使局部血管收縮，但腎上腺素的吸收引起全身血管收縮，血壓升高，因此手術(shù)過程中需要控制性降壓，來減少出血，改善手術(shù)條件。瑞芬太尼是短效阿片類藥，可通過降低HR、心輸出量和血壓，有效改善手術(shù)條件。有研究[5-6]表明，瑞芬太尼在中耳手術(shù)中能產(chǎn)生與硝普鈉和艾司洛爾相似的控制性降壓作用。而異丙酚對心血管也有一定的抑制作用，表現(xiàn)為心肌收縮力下降，外周血管阻力下降，血壓下降，心輸出量下降。本研究中，異丙酚/瑞芬太尼靜脈麻醉組MAP均維持在基礎(chǔ)值以下，T3時點即插管3 min后，MAP較七氟烷吸入麻醉組低，且術(shù)中降壓藥的使用明顯較七氟烷吸入麻醉組少，而七氟烷吸入麻醉組在插管和拔管過程中MAP和HR波動較大。耿志宇等[7]研究也表明，異丙酚/瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在鼻內(nèi)鏡手術(shù)內(nèi)易達到控制性降壓，血流動力學(xué)穩(wěn)定，能有效抑制插管和拔管所引起的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究采取七氟烷低流量吸入麻醉。七氟烷低新鮮氣體流量麻醉維持方案可有效減少七氟烷在相同時間麻醉中的用量，且對腎功能無明顯影響。鑒于低流量麻醉的時間常數(shù)較長，手術(shù)結(jié)束前15 min關(guān)閉蒸發(fā)器，保存低流量，七氟烷濃度緩慢下降，拔管前5 min，一般采用高流量純氧沖洗。而本研究采用麻醉氣體吸附器，研究[8-9]表明回路內(nèi)應(yīng)用吸附器，同樣可達到大流量新鮮氣體沖洗的蘇醒效果。吸入麻醉恢復(fù)的速度主要取決于麻醉藥的溶解度，七氟烷溶解度低，血氣分配系數(shù)為0.63，通過呼吸排除。既往研究[10-11]中異丙酚和七氟烷麻醉恢復(fù)情況比較的結(jié)果不一，這些研究沒有統(tǒng)一的麻醉深度，均根據(jù)術(shù)中HR、血壓的變化來調(diào)節(jié)麻醉深度。本研究結(jié)果顯示，異丙酚/瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，患者蘇醒時間短于七氟醚吸入麻醉，其原因可能為：全憑靜脈麻醉后恢復(fù)過程中的藥代動力學(xué)影響體現(xiàn)在時量相關(guān)下降時間。異丙酚長時間輸注后時量相關(guān)半衰期短，持續(xù)輸注8 h，其半衰期小于30 min，但是如果下降到更低的濃度，下降百分含量的微小變化即可引起所需時間的明顯延長，而本研究手術(shù)時間較短。有研究表明年齡可能影響異丙酚組患者的蘇醒時間，大于60歲的患者恢復(fù)時間明顯長于小于60歲的患者[12]，而本研究對象為40歲左右的患者，此年齡段患者對靜脈藥物代謝及消除較快。瑞芬太尼清除半衰期（為6 min）也較短，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，不受肝、腎功能及年齡、體質(zhì)量、性別的影響，不影響患者蘇醒。

研究[13]表明，異丙酚具有氣道保護作用，蘇醒期殘余藥效作用可減輕拔管引起的咳嗽反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，T組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于S組，T組拔管后3 min患者發(fā)生嗜睡較多，但能聽從指令，可能與異丙酚良好的鎮(zhèn)靜效果及藥物殘余作用有關(guān)，這一作用可減少拔管期躁動與血流動力學(xué)巨大波動，避免心腦血管意外的發(fā)生，但拔管3 min后，T 組SpO2雖然在正常范圍，卻低于基礎(chǔ)值和S組，可能與阿片類藥物易引起呼吸抑制有關(guān)。

術(shù)中單純七氟醚吸入麻醉可引起患者蘇醒期的不適及躁動，在小兒尤為明顯[14]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后其創(chuàng)面填塞止血，術(shù)后拔管期對呼吸道的刺激誘發(fā)躁動可引起繼發(fā)性出血，不僅影響愈后，甚至可能造成嗆咳及吸入性肺炎等并發(fā)癥。吸入麻醉藥蘇醒期躁動原因與快速蘇醒時疼痛、焦慮、定向障礙、手術(shù)類型等有關(guān)，其具體機制尚不明確。本研究結(jié)果顯示2組惡心嘔吐及術(shù)中知曉不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)異丙酚/瑞芬太尼靜脈麻醉較七氟醚吸入麻醉在圍術(shù)期血壓控制、蘇醒時間、躁動發(fā)生率方面更具有優(yōu)勢。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Comparison of the anesthetic efficacy of different anesthesia in endoscopic sinus surgery

JIN Jianguo, SHAN Yuanlu, LIN Lina.Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To compare the effect of total intravenous anesthesia with sevoflurane inhalation anesthesia in endoscopic sinus surgery.Methods:Forty patients of ASA I and II undergone selective endoscopic sinus surgery were randomly divided into two groups: group T (remifentanyl 5～10 μg/kg/h and propofol 4～8 mg/kg/h maintenance anesthesia), group S (sevofurane 0.8～1.0 MAC maintenance anesthesia), and induced by intravenous in both groups.The fuctuation of the BIS values should be controlled between 45 and 60 during the surgery.Hemodynanmic parameters including MAP, HR, and SpO2were recorded continuously, especially before induction (T0), after induction before intubation (T1), 1 minute after intubation (T2), 3 minutes after intubation (T3), 1 minute after extubation (T4), and 3 minutes after extubation (T5).Operation time, recovery time, extubation time, the case of using hypotensive drugs during perioperation and the incidence of side effects after postoperation such as dysphoria, PONV, severe sedation were also recorded.Results: Compared with group S, the MAP at T3and the SpO2at T5were declined in group T (P＜0.05).Compared with T0, the MAP at T1～T3were lower and at T4was risen in group S (P＜0.05), the HR at T4was accelerated in group S (P＜0.05).The MAP at T1～T3was lower in group T (P＜0.05), and the HR at T3was slower in group T (P＜0.05), the SpO2at T1～T3was risen and T5was lower in group T (P＜0.05).Compared with S group, the recovery time in group T was shorter (P＜0.05), the incidence of emergence agitation in group T was lower (P＜0.05), and the Ramsay sedation score in group T was higher (P＜0.05), the cases of patients need controlled hypotension were less (P＜0.05).Conclusion:The anesthesia effectiveness of propofol/remifentanyl intravenous anesthesia is more suitable and safer for endoscopic sinus surgery than sevofurane inhaled maintenance anesthesia, the MAP is easier to adjust for the satisfaction of requirement of operation, revival time is faster, but incidence of agitation is loss.

total intravenous anesthesia; remifentanyl; propofol; inhalation anesthesia; sevoflurane; endoscopic sinus surgery

R614；R765

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.02.014

2014-04-04

金建國（1966-），男，浙江椒江人，主治醫(yī)師。