白 茹

(無錫崇安區(qū)輔讀學(xué)校 江蘇無錫 214000)

一、引言

異食癖(Pica)，又稱異食癥、亂食癥，是一種飲食障礙，主要表現(xiàn)為至少一個月持續(xù)性地攝取非營養(yǎng)的物質(zhì)，如泥土、頭發(fā)、涂料等［1］。異食癖行為被認為是嚴重的自傷行為，甚至?xí)＜吧?。發(fā)展障礙群體是異食癖行為的高發(fā)人群。而對自閉癥群體的異食癖行為而言，相關(guān)專業(yè)機構(gòu)對它的關(guān)注遠不如對攻擊性行為、擾亂課堂行為等其他問題行為的關(guān)注［2］，并且自閉癥本身的障礙又增加了對異食癖行為進行干預(yù)的難度。本研究系統(tǒng)地對自閉癥異食癖行為的診斷與評估、表現(xiàn)與成因、干預(yù)方法等進行了梳理，并提出未來的研究展望，以期引起相關(guān)研究者的重視，豐富該領(lǐng)域的研究成果。

二、自閉癥異食癖行為的診斷與評估

自閉癥群體是異食癖的高發(fā)人群，異食癖行為是自閉癥一系列行為失調(diào)的表現(xiàn)形式。對自閉癥群體異食癖行為的診斷與評估需從以下幾個方面開展:

(一)基本的篩查與診斷

自閉癥個體是否為異食癖可以通過對其家長以及照料者的訪談來獲得其飲食方面的信息。如果自閉癥個體被篩查出有異食癖行為，那么就需要對其異食癖做一個更為全面的評估，以了解更多具體詳細的情況。這可以根據(jù)精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(DSM)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)由專業(yè)人員進行確診。DSM-IV 中，異食癖是屬于喂養(yǎng)和飲食障礙中的一種，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:a.持續(xù)食用非營養(yǎng)物質(zhì)至少一個月以上;b.食用的物質(zhì)被認為是不應(yīng)出現(xiàn)在其年齡水平;c.食用非營養(yǎng)物質(zhì)的行為并不是患者所屬文化習(xí)俗的一部分;d.如果吃食行為僅發(fā)生在其他精神疾患(如智力障礙，廣泛性發(fā)育障礙，精神分裂癥)的病程中，則必須在臨床上給予高度重視。在2013 年出版的DSM -V 中，相對于DSM -IV，反芻疾患及異食癖的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生一些改變，規(guī)定這些診斷標(biāo)準(zhǔn)可以在任何年齡階段的個體身上出現(xiàn)。當(dāng)然，專業(yè)人員在診斷過程中也需要對相關(guān)人員進行訪談，有可能的話還應(yīng)該對自閉癥個體進行訪談［3］。

(二)醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)學(xué)評估

當(dāng)自閉癥個體表現(xiàn)出異食癖癥狀時，需要對其做一個全面的醫(yī)學(xué)評估，包括出生史以及疾病史方面的內(nèi)容。醫(yī)學(xué)評估可以檢查出其身體是否有寄生蟲感染情況，是否有鉛中毒或者其他中毒情況，還可以檢查出是否缺乏鐵或鋅元素。也需要做一個營養(yǎng)學(xué)評估，這可以檢查出其異食癖行為所導(dǎo)致的營養(yǎng)缺乏情況;有必要的話還需進行胃腸檢查，以應(yīng)對未來可能產(chǎn)生的并發(fā)癥［4-5］。

(三)行為評估

行為功能評估對于干預(yù)計劃的制定有著至關(guān)重要的作用，它有利于辨別和確認環(huán)境中的相關(guān)影響變量。對自閉癥個體的異食癖行為可以通過訪談來進行功能性評估，了解其相關(guān)的環(huán)境以及生物學(xué)方面的影響因素。當(dāng)維持異食癖行為的功能是由于強化或是一些感官刺激所致，就可以進行偏好刺激評估(Preference assessments)，根據(jù)評估來選擇自閉癥個體所偏好的替代性物質(zhì)作為刺激強化物，以此來提高干預(yù)的有效性［6］。

三、自閉癥異食癖行為的表現(xiàn)與成因

異食癖群體攝取的非營養(yǎng)物質(zhì)種類很多，包括一些日常的生活用品類、建筑材料類、塑料類等［7］(見表1)。根據(jù)所吃食物類型，醫(yī)學(xué)上對異食癖進行了分類。目前已知的類型包括食淀粉癖(洗衣粉、玉米淀粉以及其他的淀粉)、食火柴癖、食糞癖(食用排泄物)、食土癖(食用沙子、泥土以及粘土)、食樹癖(食用樹枝、木材、樹皮等)、食石癖、食鉛癖(食用含鉛的物質(zhì))、食冰癖、食發(fā)癖等［8］。除此之外，還有一些異食癖群體會食用橡皮手套、硬幣、紐扣、昆蟲、枕芯、蠟燭以及化妝品等，這些在一些關(guān)于自閉癥或智力障礙的異食癖研究中已經(jīng)涉及到［9］。而自閉癥群體最常見的異食癖類型是食用煙頭、紙以及玩具［10］。

表1 異食癖群體食用的非營養(yǎng)物質(zhì)

一般而言，異食癖行為與寄生蟲病、微量元素缺乏密切相關(guān)，同時還與喂養(yǎng)方式、飲食習(xí)慣、家庭社會環(huán)境、精神心理因素等有關(guān)。對于發(fā)展障礙群體而言，異食癖可能還與他們本身的發(fā)展障礙，比如精神疾病有關(guān)，屬于發(fā)育遲緩中的一種異?，F(xiàn)象。而對自閉癥異食癖行為的病因可以從以下兩個角度進行解釋。

(一)生物醫(yī)學(xué)角度

自閉癥異食癖行為除了認為與寄生蟲病、微量元素缺乏等有關(guān)，還有的研究者認為這是由于自閉癥個體廣泛的抑制機制出現(xiàn)問題，難以控制對非營養(yǎng)物質(zhì)的攝入行為。比如，Ahearn 等人認為自閉癥個體對食物具有高度選擇性，這與他們的刻板與抗拒改變的行為特質(zhì)同出一轍，而異食癖行為被認為是其刻板行為的一種泛化表現(xiàn)［11］。靜進和劉步云認為自閉癥異食癖可能與其嗅覺和味覺等感官發(fā)展遲滯或異常敏感有關(guān)，比如為了獲得某種形式的口腔感官刺激與強化，當(dāng)然也不排除胃腸道功能失調(diào)等因素［12］。

(二)社會行為角度

從社會行為角度看，一些學(xué)者認為異食癖是后天習(xí)得的行為，具有獲得關(guān)注或?qū)で笞⒁獾墓δ?還有一些學(xué)者提出異食癖行為是個體為了逃避不利的情境或事物而表現(xiàn)出的行為［13-15］。

四、自閉癥異食癖行為的干預(yù)

異食癖行為一直被認為是一種嚴重的危及生命的自傷行為。由于誤食所導(dǎo)致的中毒可能是異食癖群體所遭受的最大危害，還會表現(xiàn)為鉛中毒、營養(yǎng)失調(diào)、腸道粘膜損傷、消化道阻塞和便秘、腹痛、寄生蟲感染以及牙齒損傷等并發(fā)癥。最常見的是食用煙頭，結(jié)果會導(dǎo)致尼古丁上癮、牙周病和牙齦萎縮、高血壓、口腔癌以及一些傳染疾病。除了身體健康會受到危害，異食癖群體還會因為受到社會的歧視和拒絕，社會幸福感大大降低［16］。另外，也有研究者認為異食癖行為會對自閉癥個體的功能發(fā)展，如社會技能造成一定的損害［17-18］。所以，應(yīng)該采取一些措施來對異食癖行為進行干預(yù)。由文獻分析可知自閉癥異食癖行為的干預(yù)主要包括以下三類。

(一)對自閉癥異食癖的行為干預(yù)

幾十年來，研究者對于自閉癥異食癖的行為干預(yù)不斷予以關(guān)注，一系列的干預(yù)方法不斷產(chǎn)生并得到驗證和完善。在這些方法中，應(yīng)用行為分析(Applied Behavior Analyses，ABA)對異食癖的干預(yù)最有效，可以通過控制前情(如改變時間、地點等)來減少問題行為的發(fā)生頻率。

根據(jù)功能分析對前情進行干預(yù)的目的主要在于預(yù)防，以期最大程度地降低自閉癥個體異食癖行為的發(fā)生。最直接的預(yù)防方法就是對環(huán)境進行清理，比如經(jīng)常打掃，把垃圾箱擺放遠處，定期處理垃圾等。另外，還可以用牙刷和防腐或抗菌溶液清理口腔。盡管這種措施能改善異食癖行為，但對自閉癥個體而言卻是入侵式地干預(yù)，會導(dǎo)致其產(chǎn)生一些厭惡性反應(yīng)，對身體也有一些副作用［19］。所以，這種措施在一些自閉癥康復(fù)機構(gòu)是被明令禁止的。

根據(jù)功能分析的觀點，每一個行為都支持著一種功能。如果能夠確認異食癖行為的功能所在，那么就可以通過建立積極行為或替代行為來實現(xiàn)其功能。然而，對異食癖行為的功能分析結(jié)果很多都不確定，大多數(shù)行為可能會被認為是我自刺激所致。當(dāng)異食癖行為的功能指向為自我刺激時，其預(yù)防方法可以選擇能替代的、安全的可食用物質(zhì)，這被稱為替代反應(yīng)訓(xùn)練(alternative response training)。首先，需要對自閉癥個體進行偏好刺激評估，以此選擇其偏好的食物作為替代物，然后進行交換，從而降低自閉癥個體的異食癖行為。例如，Lee Kern 等對一名18 歲的伴隨嚴重智力障礙的自閉癥者(Matthew)采用“交換—獲取替代物”方法進行行為干預(yù)［20］。Matthew 的異食癖行為非常嚴重，其食用物質(zhì)主要是紡織品(比如地毯、襪子、毛衣等)、頭發(fā)、垃圾、紙、塑料等。他們對Matthew 的行為功能評估顯示出其異食癖行為是為了自我刺激(口腔刺激)，對其偏好刺激評估顯示馬鈴薯片是最喜愛食物。之后，按照“交換—獲取替代物”的程序，干預(yù)者讓Matthew 拿擺在面前的非食用物質(zhì)交換自己最愛的馬鈴薯片，同時給予語言提示和必要的身體輔助。最后，干預(yù)結(jié)果顯示Matthew 的異食癖行為頻率顯著降低，但在不同情境下還需進一步通過訓(xùn)練來鞏固其替代行為。

以某個4 歲自閉癥兒童(Andrew)為例，他喜歡吃塑料玩具(比如手、腳、尾巴、頭部以及耳朵部分)，對他采用食物厭惡療法來進行前情干預(yù)。首先對他進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn):(a)其異食癖行為非常頻繁，需要立即干預(yù)介入;(b)其異食癖對象只有玩具;(c)其游戲技能有限，干預(yù)時以不破壞他與玩具之間的互動行為為前提，即繼續(xù)培養(yǎng)他某些方面的游戲技能;(d)其對一些食物厭惡拒絕，比如對西米布丁感到惡心并且會哭鬧拒絕?；诖耍深A(yù)者先在一些玩具上涂上西米布丁，剛開始時Andrew 反應(yīng)比較強烈，出現(xiàn)攻擊性行為，但是異食癖行為立即停止了。之后，Andrew 吃玩具的行為明顯減少，攻擊性行為也減少。隨后，他轉(zhuǎn)向其他活動，不再接觸涂有西米布丁的玩具。在此基礎(chǔ)上，再把干預(yù)環(huán)境從之前所在的學(xué)前班遷移到整個學(xué)校環(huán)境中去。最終顯示該干預(yù)過程的效果明顯。而其之所以成功，一個重要的原因是整個過程并沒有剝奪Andrew 與玩具之間的游戲互動，并且游戲技能的培養(yǎng)不作為干預(yù)的一部分存在，而是獨立進行，以此能更好地提高其游戲技能［21］。當(dāng)然，由于自閉癥群體的異質(zhì)性較高，而且異食癖的行為表現(xiàn)又不一樣，食物厭惡療法是否有更廣泛的應(yīng)用，還需要通過更多的實證研究去證實。

此外，還有一些保護性措施可用來預(yù)防異食癖行為，比如帶面具或手臂夾板。但這些限制性措施只能在非常嚴重情況下或者作為暫時性干預(yù)措施時可以考慮使用，還要遵守當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門的規(guī)定。

(二)對自閉癥異食癖的醫(yī)學(xué)干預(yù)

有些研究者認為異食癖與強迫癥譜系障礙之間有關(guān)聯(lián)。比如，Herguner、Sabri 等人介紹了一個給異食癖兒童服用氟西汀(抗抑郁藥)而得到成功治療的案例，并提出異食癖在某些情況下可能是強迫癥譜系障礙的一種表現(xiàn)，并且可以通過選擇性5 -羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)給予改善［22］。但是，到目前為止還沒有關(guān)于異食癖的明確病因?qū)W解釋，所以藥物治療是否可以真正介入到異食癖的治療中還是個未知數(shù)。

(三)對自閉癥異食癖的生物學(xué)干預(yù)

當(dāng)醫(yī)學(xué)檢查出異食癖兒童有營養(yǎng)缺乏問題，尤其是缺乏維生素或者礦物元素(比如鐵、鋅等)時，維生素等營養(yǎng)療法是一個恰當(dāng)有效的方法。Paceh、Toyer 等人指出每天攝取多種維生素能夠顯著降低有貧血癥或其他維生素缺乏的個體的異食癖行為［23］。盡管如此，營養(yǎng)元素缺乏或礦物元素的缺乏是不是能夠?qū)е庐愂绸毙袨榘l(fā)生?隨后攝入非營養(yǎng)物質(zhì)是不是能導(dǎo)致礦物營養(yǎng)元素缺乏?在這兩個問題上面還是存在著爭議。而且，即使維生素治療有效，也只能減輕癥狀，并不能夠完全治愈異食癖，還需要結(jié)合行為干預(yù)方法才行［24］。

五、總結(jié)與展望

由于異食癖行為對自閉癥個體的身心造成不同程度的損害甚至能夠威脅生命安全，現(xiàn)在越來越受到自閉癥家長、教師以及相關(guān)研究者的重視。對異食癖行為的干預(yù)方法主要有生物學(xué)療法、醫(yī)學(xué)療法以及行為干預(yù)等。由于目前對異食癖還缺乏明確的醫(yī)學(xué)解釋，所以對前兩種方法存在著不少的爭論和不確定性，而行為干預(yù)方法則相對采用得較多。

由于自閉癥的異質(zhì)性很高，而且異食癖行為的表現(xiàn)也各有不同，未來的研究應(yīng)該更多地關(guān)注一些干預(yù)方法的適用性和推廣性上面。伴隨著積極行為支持理念的深入發(fā)展，對自閉癥異食癖等挑戰(zhàn)性行為的干預(yù)也越來越重視對個體所處環(huán)境的重構(gòu)和對個體良好行為的訓(xùn)練，以此來減少或消除問題行為。另外，Matson、Hattier 等人在對幾十年來發(fā)展障礙兒童異食癖干預(yù)方法的回顧和分析中指出，大部分臨床學(xué)家的干預(yù)理念發(fā)生了很大的改變，越來越青睞于對積極干預(yù)方法的探索和研究［25］。諸如食物厭惡療法之類的干預(yù)方法，雖然具有一定的合理性，但是還需大量的實證研究證實。而侵入式或干擾式懲罰和厭惡方法對自閉癥群體容易造成身心侵犯和傷害，正慢慢地淡出研究者的視線。

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