朱彩紅 黃彩玲 王鵬 鄭雪瓊

（廣東省南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院藥劑科 廣州 510900）

某綜合醫(yī)院5 856張門急診處方用藥分析*

朱彩紅 黃彩玲 王鵬 鄭雪瓊

（廣東省南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院藥劑科 廣州 510900）

目的：分析醫(yī)院門急診處方書寫質(zhì)量和不合理用藥情況，以提高醫(yī)院處方書寫質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。方法：抽查2014年1月-12月南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院門急診處方5 856張，采用逐張審查方式審核，從書寫規(guī)范性及用藥合理性角度，判斷不合理處方并進(jìn)行歸類分析。結(jié)果：5 856張門急診處方中，不合理處方率為7.85%（460/5 856），門診共選取4 051張?zhí)幏剑渲胁缓侠硖幏铰蕿?.44%（261/4 051），急診共選取1 805張?zhí)幏剑渲胁缓侠硖幏铰蕿?1.02%（199/1 805），門診與急診不合理處方率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；門急診不合理處方主要表現(xiàn)為書寫不合格、溶媒選用不合理、用藥方法不合理、藥物選擇不合理、藥物聯(lián)合應(yīng)用不合理、抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)與重復(fù)用藥，其中抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)處方率明顯高于其他不合理處方率，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：我院門急診處方尚存在較多書寫不合格與不合理用藥情況，藥師應(yīng)強(qiáng)化處方審核、調(diào)配與核對門急診處方，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥，保證患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

門診 急診 用藥分析

處方是臨床醫(yī)師在診斷與治療期間為患者開具，經(jīng)藥學(xué)人員審核、調(diào)配與核對，可作為用藥憑證的醫(yī)療文書，具有經(jīng)濟(jì)、技術(shù)與法律效應(yīng)[1]。處方審核、調(diào)配與核對是藥學(xué)工作中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一[2]。本文對我院2014年1月-12月期間5 856張門急診處方用藥進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《廣東省處方點評實施規(guī)范(試行)》，隨機(jī)選取2014年1月-12月期間我院門急診處方5 856張（精神、麻醉類藥品處方除外），以《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》、《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書為依據(jù)，對門急診處方進(jìn)行審核，從書寫規(guī)范性及用藥合理性角度，判斷不合理處方并進(jìn)行歸類分析。

1.2 方法

門急診處方合理性評估方法嚴(yán)格以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《廣東省處方點評實施規(guī)范(試行)》為標(biāo)準(zhǔn)，通過逐張審查方式將門急診處方中的姓名，性別、年齡、藥物通用名、有無抗菌藥物、用藥途徑、用藥療程、用藥劑量與用藥方法等項目錄入Excel表格中，并逐項對其進(jìn)行歸類、處理及分析。對不合理門急診處方進(jìn)行歸類、處理及分析，不合理門急診處方包括書寫不合格與不合理用藥，不合理用藥主要表現(xiàn)為溶媒選用不合理、用藥方法不合理、藥物選擇不合理、藥物聯(lián)合應(yīng)用不合理等方面。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察門診與急診用藥情況，包括不合理處方，使用注射劑的處方，使用靜脈輸液（≥50 ml）處方，抗菌藥處方，二聯(lián)抗菌藥處方與三聯(lián)抗菌藥處方等，進(jìn)一步分析不合理處方的用藥特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，兩組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥情況

5 856張門急診處方中，門診抗菌藥物處方比例不超過20%，急診抗菌藥物處方比例不超過40%，符合衛(wèi)生部對抗菌藥物應(yīng)用專項整治方案中相關(guān)指標(biāo)控制的要求。急診與門診不合理處方率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 5 856張門急診處方用藥情況構(gòu)成比[張（%）]

2.2 門急診不合理處方情況

門急診不合理處方主要表現(xiàn)為書寫不合格與不合理用藥，不合理用藥主要表現(xiàn)為溶媒選用不合理、用藥方法不合理、藥物選擇不合理、藥物聯(lián)合應(yīng)用不合理、抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)與重復(fù)用藥，其中抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)處方率明顯高于其他不合理處方率，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 門急診不合理處方構(gòu)成比[張（%）]

3 討論

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）報告顯示，目前世界由于不合理用藥導(dǎo)致的死亡率約占14.29%[3]。因此，不合理用藥嚴(yán)重危害人類的身體健康。本研究顯示，我院門急診不合理處方主要表現(xiàn)為書寫不合格與不合理用藥，不合理用藥主要表現(xiàn)為溶媒選用不合理、用藥方法不合理、藥物選擇不合理、藥物聯(lián)合應(yīng)用不合理、抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)與重復(fù)用藥。

3.1 處方書寫不合格

處方前后記書寫不合格主要表現(xiàn)在患者年齡、性別、臨床診斷和醫(yī)師簽名填寫不全，處方正文書寫不合格主要表現(xiàn)在書寫藥品商品名，處方書寫修改處沒有簽名或注明修改日期，1張?zhí)幏匠^5種藥品，未寫劑型，空白處未劃斜線等。參照《處方管理辦法》，處方書寫不合格直接影響藥師對處方審核與合理用藥的評估[4]。

3.2 溶媒選用不合理

常見的溶媒有5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液，其中奧美拉唑應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，因奧美拉唑的pH值10.3～11.3，偏堿性；而5%葡萄糖注射液的pH值3.2～5.5，偏酸性[5]。注射用奧美拉唑40 mg用專用溶媒溶解后加入到5%葡萄糖250 ml或葡萄糖-氯化鈉注射液250 ml；放置后先由無色變?yōu)榉奂t色再變成黃色，再變成棕黃色，最后變成棕黑色[6]?？梢?，奧美拉唑在弱酸性葡萄糖注射液中不穩(wěn)定。此外，頭孢硫脒應(yīng)采用0.9%氯化鈉注射液做溶媒，因頭孢硫脒在弱酸性葡萄糖注射液中分解較快，易使β-內(nèi)酰胺開環(huán)，失去抗菌活性。

3.3 用藥方法不合理

給藥次數(shù)過頻或不足，如1.0 g的氯化鉀緩釋片，需一日2～4次，方可達(dá)到有效血藥濃度[7]； 阿奇霉素膠囊血漿清除半衰期接近組織清除半衰期，0.5 g的阿奇霉素膠囊，一日1次給藥即可維持有效血藥濃度，避免蓄積中毒癥狀；酮替芬片2.0 mg，一日3次為超頻次給藥，建議按照藥品說明書一日2次給藥。給藥濃度過高，如痰熱清注射液30 ml+5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注，一日1次，依據(jù)藥品說明書，痰熱清藥液稀釋倍數(shù)不低于1∶10（即1 ml的痰熱清必須使用10 ml以上的溶媒），為確?；颊甙踩盟?，減少不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書正確使用藥品。

3.4 藥物選擇不合理

對于未滿2周歲嬰幼兒選用匹多莫德分散片為選藥不當(dāng)；該藥品說明書只有兒童用藥劑量，并沒有嬰兒用藥說明，匹多莫德適應(yīng)證是用于成人及兒童（2周歲以上）反復(fù)發(fā)生的呼吸道感染、耳鼻喉科感染、泌尿系統(tǒng)感染、婦科感染等，可見未滿2周歲嬰兒使用該藥的安全性值得我們關(guān)注[8]。此外，對于痛風(fēng)或高尿酸血癥的患者，果糖注射液藥物選擇不合理，因果糖注射液禁忌證為遺傳性果糖不耐受癥、痛風(fēng)和高尿酸血癥患者[9]。

3.5 藥物聯(lián)合應(yīng)用不合理

藥物聯(lián)合應(yīng)用不合理通過減少藥物吸收，從而降低藥物療效，甚至產(chǎn)生拮抗作用，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。如諾氟沙星與呋喃妥因具有拮抗作用，因此，兩者不宜聯(lián)合應(yīng)用。反之，頭孢呋辛在細(xì)菌繁殖期發(fā)揮殺菌作用，羅紅霉素在細(xì)菌繁殖期發(fā)揮抑制細(xì)菌生長繁殖作用，兩藥合用主要考慮抗菌譜不同：羅紅霉素可覆蓋頭孢呋辛不能覆蓋的支原體、衣原體，為指南推薦的用法，兩者可以合用，且增強(qiáng)藥物療效。

3.6 抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)

1）選藥不當(dāng) 急性扁桃體炎、急性咽炎等病原微生物主要為病毒，其病程具有自限性，如無明確合并癥，則應(yīng)采用對癥處理，但如采用阿莫西林、頭孢他啶等抗菌藥物進(jìn)行治療則屬于藥物選擇不合理；對于腰肌勞損、癲癇、頸椎病、糖尿病等疾病無明確抗菌藥物應(yīng)用指征卻應(yīng)用抗菌藥物亦屬于藥物選擇不合理[10]。

2）聯(lián)用不當(dāng) 注射用頭孢西丁+甲硝唑注射液聯(lián)合使用不合理，因頭孢西丁為頭霉素抗菌藥物，其抗菌譜與第二代頭孢菌素類似，且對厭氧菌也有較大的抗菌作用，不需聯(lián)用抗厭氧菌的甲硝唑。同樣，克林霉素對厭氧菌具有殺菌作用，應(yīng)結(jié)合患者病情程度考慮是否需要聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。阿莫西林與頭孢克洛均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，其藥理作用機(jī)制相同，但兩者聯(lián)合應(yīng)用則由于競爭共同靶位而產(chǎn)生拮抗作用[11]。

3）給藥不當(dāng) 克林霉素、頭孢唑林與頭孢西丁屬于時間依賴性藥物，殺菌作用強(qiáng)度主要取決于血藥濃度超過細(xì)菌最低抑菌濃度時間，若將1日劑量集中1次給藥并不能維持有效殺菌濃度，反而導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象[12]。因此，克林霉素、頭孢唑林與頭孢西丁用藥原則應(yīng)為增加用藥次數(shù)至3～4次。

3.7 重復(fù)用藥

多潘立酮、甲氧氯普胺是胃腸動力藥物，兩者重復(fù)用藥通過刺激催乳素分泌，從而加重不良反應(yīng)。賽庚啶片與地氯雷他定干混懸劑同時使用或依匹斯汀膠囊與地氯雷他定干混懸劑同時使用，都為結(jié)構(gòu)相同的哌啶類抗組胺藥聯(lián)合使用，屬于重復(fù)用藥。氨溴特羅口服液與氨溴索顆粒均含有氨溴索，兩者重復(fù)使用不僅會增加不良反應(yīng)，還加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)師在開具處方時必須充分了解藥理作用和復(fù)方制劑的成分，避免重復(fù)用藥。

綜上所述，我院門急診處方尚存在較多書寫不合格與不合理用藥情況，臨床藥學(xué)人員應(yīng)強(qiáng)化處方審核、調(diào)配與核對，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥的現(xiàn)象，保證患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

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Analysis of 5 856 prescriptions issued at outpatient and emergency departments in a general hospital*

ZHU Caihong, HUANG Cailing, WANG Peng, ZHENG Xueqiong

(Department of Pharmacy, The Fifth Hospital affiliated to Southern Medical University, Guangzhou 510900, China)

Objective:To analyze the writing quality of prescription issued at outpatient and emergency departments and irrational medication so as to improve the writing quality of prescription and promote rational medication.Methods:Five thousand eight hundred and fifty-six prescriptions in 2014 were randomly checked and examined one by one. The irrational prescriptions were classified and analyzed.Results:The irrational prescriptions accounted for 7.85% (460/5 856) in all 5 856 prescriptions and 6.44% (261/4 051) in total 4 051 outpatient prescriptions and 11.02% (199/1 805) in total 1 805 emergency prescriptions. The comparison of irrational prescriptions between outpatient and emergency departments showed no statistical significance (P＞0.05). The irrational prescription appeared mainly in unqualified writing, the selection of unqualified solvent, method for medication, selection and combination of drugs, the application of antibacterial agents and their repeated medication. The rate of irrational prescription in antibacterials was higher than the others (P＜0.05).Conclusion:There still exist many unqualified writing of prescriptions and irrational medication in our hospital and pharmacists should strengthen the audit, deployment and check of the prescriptions at outpatient and emergency departments, timely find and correct irrational medication so as to ensure the safe, economical and effective medication.

outpatient; emergency; prescription

R969.3; R197.1

C

1006-1533(2015)21-0053-04

2015-07-11）

廣東省人口和計劃生育委員會科研項目（項目編號：2012262）