龔書識(shí),譚利平,蘇林沖,向詩非,袁　林,代玉芳,何三山,馬　卓,盛嬌娥,向　陽

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(湖北 恩施 445000)

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恩施地區(qū)痛風(fēng)患者就醫(yī)行為及依從性調(diào)查

龔書識(shí),譚利平,蘇林沖,向詩非,袁林,代玉芳,何三山,馬卓,盛嬌娥,向陽

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(湖北 恩施 445000)

【摘要】目的探討痛風(fēng)(gout)患者就醫(yī)行為和依從性的現(xiàn)狀。 方法對(duì)確診痛風(fēng)患者467例進(jìn)行現(xiàn)場及網(wǎng)上調(diào)查，回收有效問卷調(diào)查量表447份。包括患者的一般情況(性別、年齡、紅肉攝入量、文化水平、年收入情況)、就醫(yī)行為(首診科室、確診科室、確診時(shí)間及疾病認(rèn)知情況)、診療及轉(zhuǎn)歸情況(治療用藥狀況、隨診頻率與血尿酸達(dá)標(biāo)相關(guān)性、伴隨疾病情況)。結(jié)果痛風(fēng)發(fā)病率與飲食結(jié)構(gòu)、文化水平、年收入分布等因素存在相關(guān)性?；颊呔驮\首選科室依次為骨關(guān)節(jié)科(34.00%)，疼痛科(16.33%)、中醫(yī)科(14.76%)、風(fēng)濕免疫科(13.87%)、內(nèi)分泌科(9.84%)、腎內(nèi)科(7.15%)、普外科(4.02%)，其中風(fēng)濕免疫科首次確診率最高，確診率達(dá)93.54%(58/62)。大部分患者對(duì)痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)缺乏了解，僅22.81%的患者比較全面了解痛風(fēng)的相關(guān)知識(shí)。在治療過程中，有相當(dāng)數(shù)量的患者26.84%(120/447)從不隨訪。結(jié)論顯示本地區(qū)痛風(fēng)人群構(gòu)成和人群受教育程度及年收入等情況存在相關(guān)性，另外，治療現(xiàn)狀不容樂觀，主要表現(xiàn)為誤診、診斷延誤，患者依從性欠佳，血尿酸達(dá)標(biāo)率不滿意。

【關(guān)鍵詞】痛風(fēng);就醫(yī)行為;依從性;調(diào)查

近年來，高尿酸血癥和痛風(fēng)在我國的患病率逐年上升，已逐漸成為威脅人們健康的常見病、多發(fā)病[1]。長期以來高尿酸血癥和痛風(fēng)并未引起臨床醫(yī)生的足夠重視，常常導(dǎo)致患者未早期診治或治療不規(guī)范，造成嚴(yán)重后果[2]。為了解本地區(qū)痛風(fēng)患者的診療現(xiàn)狀，我們通過調(diào)查本地區(qū)住院及門診痛風(fēng)患者的就醫(yī)行為及對(duì)醫(yī)囑的依從性，為醫(yī)務(wù)人員對(duì)痛風(fēng)患者的管理提供依據(jù)。

1　對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象選擇2010年3月至2014年1月湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院門診及住院確診的痛風(fēng)患者。入選時(shí)患者采用1977年ACR(美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì))原發(fā)性痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。發(fā)放問卷467例，回收有效問卷調(diào)查量表447份，回收率95.70%。其中男性患者441例(98.66%)，女性患者6例(1.34%)，男女之比7.35∶1。平均年齡(58±15歲)，病程0.1~32年，平均病程(8±5)年。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法由該院風(fēng)濕免疫科醫(yī)師及?？谱o(hù)士組成調(diào)查組，調(diào)查前組織專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)調(diào)查期間知情同意的患者按照問卷調(diào)查量表進(jìn)行詢問病史、查閱門診及住院病歷資料，并現(xiàn)場完成問卷調(diào)查量表。

1.2.2問卷調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容問卷內(nèi)容包括三大類：包括患者的一般情況(性別、年齡、紅肉攝入量、文化水平、年收入情況)、就醫(yī)行為(首診科室、確診科室、確診時(shí)間及疾病認(rèn)知情況)、診療及轉(zhuǎn)歸情況(治療用藥狀況、隨診頻率與血尿酸達(dá)標(biāo)相關(guān)性、伴隨疾病情況)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1痛風(fēng)患者的一般情況447例問卷中，男性多于女性，發(fā)病年齡集中在40～60歲(69.35%)，與傳統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論一致[4]。痛風(fēng)發(fā)病人群在紅肉攝入量、年收入、文化水平等諸多方面存在相關(guān)性。

2.1.1紅肉攝入量與痛風(fēng)相關(guān)性本地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)中海鮮類等特高嘌呤食物含量較少，紅肉是飲食中的重要組成部分之一，紅肉中嘌呤含量為0.75～1.50mg/g，屬高嘌呤飲食范疇[5]。本結(jié)果顯示每日紅肉攝入量大于250g/d，痛風(fēng)發(fā)病率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　447例痛風(fēng)患者日常飲食習(xí)慣統(tǒng)計(jì)

2.1.2文化水平與痛風(fēng)相關(guān)性本地區(qū)為偏遠(yuǎn)山區(qū)，人才結(jié)構(gòu)中以本科及以下人群為主，高學(xué)歷人才(碩士及博士)所占比例小，不具有統(tǒng)計(jì)意義，不納入統(tǒng)計(jì)。本結(jié)果顯示?？萍氨究茖W(xué)歷患者所占比例明顯高于其他文化層次患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　447例痛風(fēng)患者文化層次統(tǒng)計(jì)

2.1.3年收入情況與痛風(fēng)相關(guān)性根據(jù)2012年恩施地區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)[6]，2013年度年收入小于2萬元的人群的絕對(duì)數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他收入人群，但本組數(shù)據(jù)顯示出年收入小于2萬的痛風(fēng)患者絕對(duì)人數(shù)比其他收入人群多，但其比例卻并非最高，高收入人群(大于12萬/年)的痛風(fēng)發(fā)生率明顯高于中低收入人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　447例痛風(fēng)患者年收入情況統(tǒng)計(jì)

2.2痛風(fēng)患者就醫(yī)行為

2.2.1首次就診科室患者首次就診科室依次為骨關(guān)節(jié)科(34.00%)，疼痛科(16.33%)、中醫(yī)科(14.77%)、風(fēng)濕免疫科(13.87%)、內(nèi)分泌科(9.84%)、腎內(nèi)科(7.16%)、普外科(4.03%)。在首診選擇骨關(guān)節(jié)科的病例中，確診率為73.68%(112/152)，而風(fēng)濕免疫科首次確診率高達(dá)93.55%(58/62)，首診于風(fēng)濕免疫專科的確診率明顯高于其他?？?P<0.05)，見圖1。

圖1　447例痛風(fēng)患者首診科室構(gòu)成比

2.2.2確診時(shí)間患者從出現(xiàn)典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀到確診的中位時(shí)間為6個(gè)月，誤診及診斷延遲現(xiàn)象突出，病程超過半年以上方才確診的患者占57.04%，僅有23.04%的患者在典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生后3月內(nèi)確診，見表4。

表4　447例患者第一次典型關(guān)節(jié)炎到確診痛風(fēng)時(shí)間

2.2.3疾病認(rèn)知情況痛風(fēng)基礎(chǔ)知識(shí)(包括飲食控制、體育鍛煉及藥物治療)問卷調(diào)查中，有93例(20.81%)患者對(duì)痛風(fēng)基礎(chǔ)知識(shí)一無所知， 56.37%患者部分認(rèn)知，此類患者主要通過報(bào)刊雜志、電視媒體及相互交流中了解到一些痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)，僅22.82%的患者在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下接受過系統(tǒng)的健康教育，對(duì)痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)具有很高的認(rèn)知度，見表5。

表5　痛風(fēng)患者對(duì)疾病認(rèn)知情況統(tǒng)計(jì)

2.3痛風(fēng)患者用藥及轉(zhuǎn)歸情況

2.3.1用藥情況本組調(diào)查447例患者中，服用過降血尿酸藥物的370例(82.77%)，從首次確診后一直堅(jiān)持服用降血尿酸藥物患者109例(24.38%)，有204例患者在關(guān)節(jié)炎急性期開始降血尿酸治療，有56例(12.53%)患者首次發(fā)作即用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀，見表6。

2.3.2隨診頻率與尿酸達(dá)標(biāo)相關(guān)性分析出現(xiàn)晚期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者117例，其中痛風(fēng)石84例(18.79%)、腎功能不全(血肌酐>110μmol/L)33例(7.38%)。在治療后血尿酸<420μmol/L的63例患者中，每1～3月隨診者占74.60%；血尿酸<360μmol/L的39例患者中，每1~3月隨診者占84.62%，依從性良好的患者血尿酸達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表6　447例痛風(fēng)患者用藥狀況

表7　447例痛風(fēng)患者隨診頻率統(tǒng)計(jì)

2.3.3合并其他疾病所有患者都合并有其他代謝異常疾病，常見有高血脂、2型糖尿病、高血壓病等，并且存在同一患者同時(shí)存在兩種或兩種以上伴隨疾病的情況，見表8。

表8　447例痛風(fēng)患者合并代謝異常疾病構(gòu)成比

3　討論

隨著全球人口老齡化日益加重，痛風(fēng)患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐年增加[7]，目前痛風(fēng)治療現(xiàn)狀不盡人意，相關(guān)專業(yè)醫(yī)生的低認(rèn)知度及患者的低依從性導(dǎo)致這一本來相對(duì)“容易治愈”的疾病成了頑疾。絕大部分患者首次就診科室沒有選擇正確的?？疲蟛糠只颊呶撮L期堅(jiān)持正規(guī)服用降血尿酸藥物，依從性欠佳，相當(dāng)數(shù)量的患者用藥后長期不隨診，造成巨大的用藥安全隱患。而恩施地區(qū)一些飲食習(xí)慣，如偏好飲酒及進(jìn)食紅肉等又是痛風(fēng)發(fā)生的高危因素[8]。 故目前痛風(fēng)患者治療療效欠佳也就是“理所當(dāng)然”的。本組數(shù)據(jù)顯示出本地區(qū)痛風(fēng)相關(guān)?？漆t(yī)務(wù)人員對(duì)該疾病認(rèn)知度不高，主要表現(xiàn)為誤診及延遲診斷，大部分患者首次發(fā)生典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎后未得到正確的診斷，有23.26%的患者超過1年才確診。即使明確診斷后，部分患者也未進(jìn)行正規(guī)治療。大量文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)在急性期應(yīng)用降尿酸藥物會(huì)加重關(guān)節(jié)炎癥狀，并使痛鳳性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)間延長[9]。與此同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)恩施地區(qū)一些道地經(jīng)驗(yàn)方在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期取到了良好的臨床效果[10]。

除此之外，還有一些在學(xué)術(shù)界存在爭議的情況，例如高尿酸血癥患者是否應(yīng)該降血尿酸治療？何時(shí)應(yīng)用降尿酸藥物?血尿酸降低至多少合適?針對(duì)這些問題，目前很少有證據(jù)回答，2011年ACR共識(shí)認(rèn)為降尿酸藥物一旦使用即應(yīng)終生服用，但是血尿酸水平是不是降得越低越好，目前尚無定論，一些研究表明尿酸在體內(nèi)也參與一些有益的代謝過程，但有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在體內(nèi)存在酶缺陷的(遺傳性黃嘌呤尿和腎性低尿酸血癥)人群中，這類人群終身低尿酸血癥，但壽命與正常人群也并無差異，此類研究是否表明將尿酸降到更低的水平是一個(gè)可行的治療目標(biāo)[11]，有待解決。

本次調(diào)查還顯示出本地區(qū)痛風(fēng)患者治療療效欠佳，血尿酸達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期，晚期痛風(fēng)患者(有痛風(fēng)石及腎功能不全)占117例(26.17%)，此組數(shù)據(jù)顯示痛風(fēng)的規(guī)范化治療已儼然成為迫在眉睫的一項(xiàng)重大任務(wù)。血尿酸持續(xù)性達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)患者治療的核心環(huán)節(jié)[12]，因此早期治療、規(guī)范化治療、持續(xù)性治療顯得尤為重要。本組數(shù)據(jù)顯示痛風(fēng)治療應(yīng)該在治療之前加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，增加患者對(duì)疾病的了解，從而增加患者對(duì)醫(yī)囑的依從性，真正做到長期、規(guī)范化治療。另外也需要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)，切實(shí)減少誤診及延遲診斷現(xiàn)象，真正達(dá)到早期診斷、早期治療的目標(biāo)。本研究分析了本院門診及住院部痛風(fēng)患者的就醫(yī)行為及對(duì)醫(yī)囑的依從性特點(diǎn)，部分反映了目前痛風(fēng)患者在對(duì)待和治療該疾病上的問題，為臨床醫(yī)師了解痛風(fēng)患者就醫(yī)特點(diǎn)、指導(dǎo)用藥及健康教育等方面，提供必要的參考，使醫(yī)師在管理痛風(fēng)患者時(shí)真正做到有的放矢。

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The Investigation and Correlational Research of the Behavior of Seeking Medical Advice and Compliance in Patients with Gout in Enshi

GONG Shu-shi,TAN Li-ping,SU Lin-chong,etal.

(RheumatologyandImmunologyDepartment,AffiliatedHospitalof

HubeiUniversityforNationalities,Enshi445000,China)

【Abstract】Objective To study the current care-seeking behaviors and compliance of patients with gout.Methods 467 cases of patients with gout were investigated on-site and online.447 questionnaire survey scales were recycled.The questionnaires included patients′ general information (gender,age,diet structure,annual income and education level,etc.) and care-seeking behaviors (department for the initial diagnosis,department of definite diagnosis,confirmed time and understanding on health education).Results There is a correlation between the incidence of gout with diet structure,cultural level and distribution of annual income,etc.The preferred departments of the patients in turn are the bone and joint department (34.00%),pain management (16.33%),TCM department (14.76%),department of rheumatism and immunology (13.87%),endocrinology department (9.84%),renal medicine (7.15%) and general surgery (4.02%),where department of rheumatism and immunology has the highest rate of definite diagnosis at the first time, with the diagnosis rate of 93.54% (58/62). The majority of patients lack the understanding on gout-related knowledge, only 22.81% of the patients have relatively thorough knowledge about gout. 26.84% (120/447) of people never follow up during the treatment.Conclusion This data shows that there is relationship between the gout population composition with the education level and annual income of the patients in this region. In addition, the current treatment situation of gout in this region is not optimistic, which mainly shows misdiagnosis, delayed diagnosis, poor compliance and unsatisfactorily achieved rate of blood uric acid.

【Key words】Gout;physician visiting behaviors;compliance;investigation

[收稿日期2014-05-10]

【中圖分類號(hào)】R589.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-8164(2014)03-0031-04

作者簡介龔書識(shí)(1983- )，男，湖北宜昌人，住院醫(yī)師，研究方向：風(fēng)濕免疫性疾病臨床診療及發(fā)病機(jī)制。