宋勇罡 黃選東 孫愛軍 劉芳芳 肖 燕

(江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院甲乳外科，淮安市 223002)

腔鏡下甲狀腺切除術(shù)己成為治療甲狀腺疾病的重要手術(shù)方法，但關(guān)于腔鏡甲狀腺手術(shù)入路，目前尚不統(tǒng)一［1］。同時(shí)關(guān)于腔鏡甲狀腺切除術(shù)的微創(chuàng)效果、適應(yīng)證及手術(shù)效果等方面也存在爭議。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道全乳暈入路與其他入路相比具有操作便利、術(shù)后美容效果突出等優(yōu)點(diǎn)［2］。2014年1月至2015年2月我們對42例患者行完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 42例患者均為女性，年齡 21～44歲，平均35．6歲。術(shù)前彩超或 CT檢查提示腫塊直徑(2．2±0．7)cm，其中單側(cè)葉腫塊 18例(右葉 7例，左葉11例)，雙側(cè)葉腫塊24例;原發(fā)性甲亢患者甲狀腺Ⅱ°腫大2例，Ⅲ°腫大1例。病理診斷:甲狀腺腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例，結(jié)節(jié)性腺腫伴甲狀腺炎3例，原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)3例，甲狀腺癌1例。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血清甲狀腺功能測定、頸部CT等檢查。甲亢患者術(shù)前糾正高代謝癥候群至理想狀態(tài)再施行手術(shù)［3］。手術(shù)前標(biāo)記甲狀腺腫塊及重要手術(shù)體表標(biāo)志。見圖1。

圖1 術(shù)前標(biāo)記甲狀腺腫塊及重要手術(shù)體表標(biāo)志

1．3 器械 30°高清內(nèi)鏡;超聲刀;分離棒;無損傷抓鉗;腔鏡用分離鉗及持針器;5 mm和10 mm加長trocar;專用腔鏡甲狀腺穿刺器;注水針;膨脹液(500 mL鹽水、1 mg鹽酸腎上腺素、羅哌卡因40 mg);多個側(cè)孔的高負(fù)壓引流器。

1．4 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者仰臥，兩腿分開，肩下墊小枕，頸過伸位。術(shù)者站于患者兩腿之間，用膨脹液于前胸預(yù)造區(qū)做皮下注射。先在右乳暈內(nèi)側(cè)緣做一10 mm的切口至深筋膜層，用分離棒多次穿刺分離皮下組織，建立部分手術(shù)空間，置入10 mm的套管鞘和腔鏡，注 入 CO2氣體，壓 力維 持 在 6 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。再于左右乳暈上緣各切10、5 mm切口為主副操作孔。見圖2。注入CO2氣體，在腹腔鏡監(jiān)視下分離皮下疏松組織至胸骨上凹平面。向深面切開至頸闊肌深面后繼續(xù)向上分離至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，超聲刀切開頸白線、舌骨下肌群，切開甲狀腺外科包膜，游離甲狀腺。如遇單發(fā)結(jié)節(jié)，用超聲刀沿腫塊周圍多次慢檔切割，剔除腫瘤。如行甲狀腺大部分切除術(shù)，首先游離、切斷甲狀腺下動、靜脈，無損傷抓鉗提起甲狀腺，從外下側(cè)向上分離切斷甲狀腺中靜脈，繼續(xù)向內(nèi)上方牽引甲狀腺，游離切斷甲狀腺上動靜脈。隨后沿氣管平面切斷甲狀腺峽部，由下向上切除甲狀腺前側(cè)的大部分腺體，保留少量背側(cè)組織，同時(shí)游離顯露喉返神經(jīng)，避免損傷。用標(biāo)本袋將切除標(biāo)本由觀察孔取出。如對側(cè)仍需行甲狀腺大部分切除，按上述方法行手術(shù)治療。標(biāo)本行術(shù)中快速病理檢查明確腫塊性質(zhì)，如為惡性，根據(jù)病變情況決定是否行開放根治術(shù)。手術(shù)完成后，查無活動性出血，用3-0薇蕎線縫合舌骨下肌群和頸白線，并于甲狀腺殘面處放置引流管一根由乳暈切口引出體外。接150 mL高負(fù)壓吸引器。

圖2 術(shù)中各操作孔位置

1．5 術(shù)后處置 術(shù)后取半臥位，觀察患者發(fā)音情況，于術(shù)后12 h后可進(jìn)流質(zhì)，根據(jù)病情適當(dāng)補(bǔ)液，引流管放置24～48 h，引流量明顯減少即拔除，術(shù)后2～5 d出院。

2 結(jié)果

42例患者中，40例成功完成腔鏡手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(96．0 ±21．9)min，平均手術(shù)出血量(35．0 ± 11．7)mL。具體術(shù)式為甲狀腺腺瘤摘除術(shù)15例，單側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)15例，雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)9例，一側(cè)腺葉全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)1例，術(shù)后平均住院時(shí)間3．5 d，1例患者術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，保守治療3周后痊愈。術(shù)后胸部皮下淤斑2例，無喉上、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷及術(shù)后出血病例，切口均一期愈合。2例患者轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，1例為結(jié)節(jié)性腺腫伴甲狀腺炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重、甲狀腺變形導(dǎo)致解剖不清;1例為原發(fā)性甲亢，甲狀腺Ⅲ°腫大，手術(shù)空間狹小，內(nèi)鏡下操作困難行開放手術(shù)，無因術(shù)中出血而改為開放手術(shù)患者。

3 討論

1997年hussher醫(yī)師完成了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)后，國內(nèi)每年施行數(shù)千例腔鏡甲狀腺手術(shù)。腔鏡甲狀腺手術(shù)在保證疾病治療效果的基礎(chǔ)上，更加符合現(xiàn)代人審美要求。完全乳暈入路將觀察孔右移至右側(cè)乳暈的內(nèi)側(cè)，對于女性患者美容效果好，同時(shí)女性患者乳暈大且皮膚順應(yīng)性較好，通過牽拉可增加觀察孔和操作孔距離，可降低視野角度偏移而造成術(shù)中操作難度。

3．1 全乳暈入路腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證包括:①術(shù)前考慮良性疾病患者，單發(fā)腫塊直徑≤6 cm，美容要求強(qiáng)烈的患者;②低危組分化型甲狀腺癌患者，年齡≤45歲、腫瘤直徑≤2 cm，術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)腫大淋巴結(jié);本組患者中1例甲狀腺癌患者，術(shù)中病理提示為“隱灶癌”，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查未見區(qū)域淋巴結(jié)腫大，行患側(cè)全切加對側(cè)次全切除。③Ⅲ°以內(nèi)的甲亢患者。禁忌證有:①單發(fā)腫塊直徑 ＞6 cm;②合并甲狀腺炎、甲狀腺手術(shù)史、頸部放療史可能造成嚴(yán)重粘連，解剖不清者;③Ⅲ°以上的甲亢患者;本組1例Ⅲ°腫大原發(fā)性甲亢患者因手術(shù)空間狹小，切除甲狀腺時(shí)出血較多、手術(shù)視野不清而轉(zhuǎn)開放手術(shù);④非早期甲狀腺癌患者［4］。

3．2 手術(shù)空間的建立 ①膨脹液的備置:患者膨脹液的備置采用生理鹽水500 mL加入1支腎上腺素(1 mg)及羅哌卡因40 mg，在預(yù)造空間皮下注射，有利于分離、減少出血、術(shù)后疼痛輕。如遇創(chuàng)面滲血，可用膨脹液沖洗保持術(shù)野清晰;②采取“長隧道、小空間”原則，減少胸前皮瓣游離范圍，乳暈切口不能太深，以剛好突破真皮層為宜，分離棒分離時(shí)需在深筋膜的淺面進(jìn)行，避免插入肌層導(dǎo)致出血，超聲刀建立空間時(shí)盡量靠近胸肌筋膜;③使用專用腔鏡甲狀腺穿刺器［5］，可以縮短手術(shù)“建腔”時(shí)間;④超聲刀開始工作時(shí)，必須在煙霧到達(dá)鏡頭就及時(shí)將鏡頭后撤，同時(shí)通過套管氣孔放氣來排除不透明氣體，待煙霧消失，然后再進(jìn)鏡繼續(xù)手術(shù)。

3．3 甲狀腺切除技巧 ①首先切斷甲狀腺血管可減少術(shù)中出血并保持術(shù)野清晰。處理甲狀腺上極血管時(shí)，如遇腺體過大，可用絲線縫吊或抽液減壓，向內(nèi)上方牽引并掀起甲狀腺，從腺體背后側(cè)切斷甲狀腺上動靜脈［6］;②術(shù)中出血時(shí)，先用小紗塊壓迫并吸干血液，明確出血部位后，用超聲刀慢檔凝固，本組中遇術(shù)中出血4例，均以此方法止血，效果滿意，亦可先用分離鉗夾住出血點(diǎn)后，再用超聲刀止血;③在甲狀腺背面切割時(shí)，盡量保持腺體背面被膜完整，在靠近喉返神經(jīng)及甲狀旁腺區(qū)域時(shí)，保證超聲刀距離該區(qū)域5 mm以上［7］，避免功能刀頭朝向該區(qū)域。

3．4 通暢引流、加壓包扎 甲狀腺切除后創(chuàng)面不作縫合，但頸白線須縫合且對合良好，以防術(shù)后與頸闊肌粘連而影響美觀［8］。在術(shù)后引流方面，我們采用具有多個側(cè)孔的高負(fù)壓引流器，部分側(cè)孔位于甲狀腺殘面，部分側(cè)孔位于胸壁皮下，避免創(chuàng)面積液。本組中2例患者術(shù)后胸部皮下形成淤斑，均使用普通引流管，此后使用高負(fù)壓引流器并采用乳癌手術(shù)后加壓包扎法，無此類并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是一種安全可行的手術(shù)方式，既可去除病變又能達(dá)到較好的美容效果，具有胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，對甲狀腺及鄰近組織解剖知識的嫻熟掌握，手術(shù)病例選擇、手術(shù)器械的準(zhǔn)確應(yīng)用以及團(tuán)隊(duì)的默契配合是手術(shù)成功的保證。

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［4］ 王存川，馮志起．腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(11):801 －805．

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［7］ 李君久，唐世龍，陳展輝，等．雙乳暈腋窩入路腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．中華內(nèi)分泌外科雜志，2012，6(5):352 －353．

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