邵峰

[摘要] 目的 研究嗎替麥考酚酯在原發(fā)性腎病綜合征患者中的群體藥動(dòng)學(xué)模型，為臨床個(gè)體化用藥提供參考。 方法 選取2011年1月～2014年2月期間我院收治的56例原發(fā)性腎病綜合征患者作為本組研究的觀察對(duì)象，所有患者在給予嗎替麥考酚酯對(duì)癥治療后，采集其血液樣本，通過(guò)非線性混合效應(yīng)模型構(gòu)建出麥考酚酯的群體藥動(dòng)學(xué)模型，從而探討患者的年齡、性別、身高、體重、劑量、血清肌酐、治療時(shí)間等對(duì)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響。 結(jié)果 藥動(dòng)學(xué)基本模型采用一級(jí)吸收和消除的二房室模型最為有效；患者體重與治療時(shí)間是嗎替麥考酚酯清除率的主要因素；最終群體藥動(dòng)學(xué)模型為：清除率=0.476×體重×（1-e-1.17POD）。 結(jié)論 嗎替麥考酚酯在原發(fā)性腎病綜合征患者中的藥動(dòng)學(xué)模型具有明顯的代表性，為個(gè)體化給藥方案的確定提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 嗎替麥考酚酯；群體藥動(dòng)學(xué)；非線性混合效應(yīng)模型

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（c）-0004-03

Study of population pharmacokinetics of mycophenolate mofetil in patients with primary nephrotic syndrome

SHAO Feng

Department of Pharmacy，the Second People′s Hospital in Shenzhen，Shenzhen 518000，China

[Abstract] Objective To study population pharmacokinetic model of mycophenolate mofetil （MMF） in primary nephrotic syndrome （PNS） in order to provide a reference for clinical personalized medication. Methods From January 2011 to February 2014，56 patients with PNS admitted into our hospital were selected as observation objects during the study.Symptomatic treatment of MMF was provided in all participants，and then blood samples were collected.Population pharmacokinetic model of MMF was constructed by nonlinear mixed effect model aiming at exploring the influences of patient′s age，gender，height，weight，dosage，serum creatinine，and treatment time on the pharmacokinetic parameters. Results Two-compartment model of first-order absorption and elimination in pharmacokinetic basic model were most effective.Weight and treatment time were principal factors in MMF clearance rate.The final population pharmacokinetic model： clearance rate = 0.476×total body weight×（1-e-1.17POD）. Conclusion MMF is representative in pharmacokinetic model in PNS and provides the basis for determining individualized dosage regimen.

[Key words] Mycophenolate moftil；Population pharmacokinetics；Nonlinear mixed effect model

目前，臨床中對(duì)于原發(fā)性腎病綜合征的治療多采用免疫抑制劑聯(lián)合激素共同治療，其中嗎替麥考酚酯（mycophenolate moftil，MMF）作為乙基酯類(lèi)前體免疫抑制劑[1]，可對(duì)T、B淋巴細(xì)胞的增殖起到抑制作用，同時(shí)臨床副作用較小，成為現(xiàn)階段臨床中較為廣泛用于原發(fā)性腎病綜合征治療的藥物之一[2]，但是文獻(xiàn)報(bào)道，MMF的藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，在臨床治療過(guò)程中需要根據(jù)不同個(gè)體情況實(shí)施個(gè)體化給藥方案[3]。群體藥物動(dòng)力學(xué)（population pharmacokinetics，PPK）結(jié)合經(jīng)典藥動(dòng)學(xué)模型與統(tǒng)計(jì)學(xué)模型來(lái)研究多種因素對(duì)藥物血藥濃度的影響，常用于臨床個(gè)體化給藥設(shè)計(jì)[4]，但是目前臨床上關(guān)于MMF在原發(fā)性腎病綜合征患者中的群體藥動(dòng)學(xué)模型研究鮮有報(bào)道，本文將以我院收治的56例原發(fā)性腎病綜合征患者作為觀察對(duì)象，對(duì)此進(jìn)行初步探討，為臨床個(gè)體化用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年2月我院收治的56例原發(fā)性腎病綜合征患者作為本組研究的觀察對(duì)象，其中男43例，女13例；年齡21～71歲，平均（47.34±3.49）歲；病程4～57個(gè)月，平均（16.35±3.59）個(gè)月；平均體重（53.29±7.84）kg；平均身高（163.49±11.35）cm；血清肌酐（116.24±67.51）μmol/L。所有患者均符合我國(guó)在臨床中關(guān)于原發(fā)性腎病綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 藥品及使用方案

所有患者口服嗎替麥考酚酯膠囊（商品名：賽可平；生產(chǎn)商：杭州中美華東制藥有限公司；包裝規(guī)格：0.25 g×40粒；生產(chǎn)批號(hào)：091206），1.5 g/次，2次/d。以后根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果以及患者其他指征調(diào)整劑量。

1.3 方法

1.3.1 嗎替麥考酚酯血藥濃度的檢測(cè)

嗎替麥考酚酯血藥濃度檢測(cè)方法采用高效液相色譜法（high performance liquid chromatography，HPLC）[5]。

1.3.2 UGT1A9啟動(dòng)子基因型分析

1.3.2.1 血液樣本 清晨抽取患者靜脈血5 ml。

1.3.2.2 DNA樣本 采用DNA抽提試劑盒采集。參考文獻(xiàn)[6]進(jìn)行UGT1A9啟動(dòng)子基因型分析，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法擴(kuò)增UGT1A9啟動(dòng)子-2224至+2目標(biāo)片斷，PCR產(chǎn)物經(jīng)小腸堿性磷酸酶純化后進(jìn)行序列分析。

1.3.3 模型建立

1.3.3.1 藥動(dòng)學(xué)基本模型 由于數(shù)據(jù)只含有口服后的血藥濃度數(shù)據(jù)，無(wú)法建立起含口服生物利用度和口服延遲時(shí)間的群體模型，因此，采用一級(jí)吸收和消除的一房室、二房室開(kāi)放模型，計(jì)算方法采用一級(jí)速率條件算法（first order conditional estimation，F(xiàn)OCE）。

1.3.3.2 固定效應(yīng)模型 本組研究觀察患者的年齡、性別、身高、體重、劑量、血清肌酐、治療時(shí)間等對(duì)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響。

1.3.3.3 建模方法 將基礎(chǔ)模型分析所得到的表觀清除率、中央室表觀分布容積、周邊室表觀分布容積與以上固定效應(yīng)指標(biāo)作散點(diǎn)圖，并利用廣義加法模型來(lái)篩選以上協(xié)變量，若將一協(xié)變量引入后目標(biāo)函數(shù)下降值>3.84，保留該因素。建立全量回歸模型，再用逆向剔除法檢驗(yàn)各相關(guān)因素存在的必要性，若目標(biāo)函數(shù)增加值>6.63，則在模型中予以保留。

1.3.3.4 模型驗(yàn)證 本組研究的模型驗(yàn)證通過(guò)Wings for NONMEM軟件對(duì)最終模型進(jìn)行Bootstrap驗(yàn)證。即從n個(gè)觀察值中有放回地隨機(jī)抽取n個(gè)觀察值，組成一個(gè)新樣本，然后求算模型的參數(shù)值。藥動(dòng)學(xué)基本模型采用一級(jí)吸收和消除的二房室模型最為有效；患者體重與治療時(shí)間是MMF清除率的主要因素；最終群體藥動(dòng)學(xué)模型為：清除率=0.476×體重×（1-e-1.17POD）；個(gè)體間變異模型為：θi=θ×eηi；殘差模型為：Cij×eεij。其中θi代表個(gè)體患者的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)值，θ代表群體藥動(dòng)學(xué)的典型參數(shù)值，ηi代表個(gè)體間差異，Cij代表實(shí)際觀察值，C代表模型預(yù)測(cè)值[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組研究所有數(shù)據(jù)均通過(guò)Wings for NONMEM[8]（4.09b版本，美國(guó)奧克蘭大學(xué)）數(shù)據(jù)分析程序進(jìn)行處理。采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件針對(duì)所得資料進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。-440、-331位點(diǎn)的基因突變發(fā)生率進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 嗎替麥考酚酯血藥濃度的檢測(cè)結(jié)果

嗎替麥考酚酯在0.13～10.40 μg/ml的濃度范圍內(nèi)線性關(guān)系良好（y=813.05x+20.751，r=0.9999）（圖1）。日內(nèi)、日間相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差（RSD）小于15%，樣品3次凍融及提取后在24 h內(nèi)穩(wěn)定性良好（表1）。

圖1 MMF標(biāo)準(zhǔn)曲線

表1 MMF的精密度試驗(yàn)結(jié)果（n=3）

2.2 研究資料的基因分析結(jié)果

本組觀察對(duì)象基因分析結(jié)果：在-2208、-2152、-2141、-665、-275、-87位點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)有基因突變發(fā)生，-440、-331位點(diǎn)的基因突變發(fā)生率分別為91.31%、93.73%，兩者呈正相關(guān)（r=0.871，P=0.002）。-1887、-1818、-109至-98（Tn）位點(diǎn)的基因突變率分別為1.73%、25.34%、1.85%。

2.3 研究資料的模型建立結(jié)果

藥動(dòng)學(xué)計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 本組MMF群體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)值

2.4 最終模型的驗(yàn)證結(jié)果

采用Bootstrap驗(yàn)證，結(jié)果顯示：150次Bootstrap成功141次，成功率為94.0%。最終模型的表觀清除率、中央室表觀分布體積、中央室與周邊室間清除率、吸收速率常數(shù)計(jì)算結(jié)果與Wings for NONMEM計(jì)算值的差值均<5%，周邊室表觀分布體積的模型計(jì)算結(jié)果與Wings for NONMEM計(jì)算值的差值相差21%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明建立的藥動(dòng)學(xué)模型有效，且具有一定代表性。

3討論

腎病綜合征是臨床中常見(jiàn)的腎功能障礙性疾病之一，主要臨床體征為患者24 h尿液中的蛋白尿（蛋白含量超過(guò)3.5 g/L）或低血漿白蛋白（清蛋白不足30g/L），同時(shí)還會(huì)伴有血尿、水腫、高血壓或腎功能持續(xù)性損害等。腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性3種，其中原發(fā)性腎病綜合征占所有患者的90%以上，據(jù)統(tǒng)計(jì)[9]，該病在我國(guó)人群中的發(fā)病率為0.16‰，隨著環(huán)境污染的加重，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，并逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重威脅著人民的生活健康，甚至生命安全。

MMF是麥考酚酸的2-乙基酯前體藥物，其口服后吸收迅速且完全，在體內(nèi)迅速被水解脫酯轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物麥考酚酸，廣泛應(yīng)用于器官移植后的抗排斥治療。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)[10]，其能夠減少腎小球、腎小管以及間質(zhì)細(xì)胞的增殖，防止腎纖維化，且臨床證實(shí)其可明顯降低PNS患者尿蛋白水平，升高血清白蛋白，故被用于PNS的治療。本組研究中針對(duì)MMF的群體藥動(dòng)學(xué)特征進(jìn)行綜合分析，總結(jié)了年齡、性別、身高、體重、劑量、血清肌酐、治療時(shí)間等對(duì)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響，進(jìn)而對(duì)其群體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)有了更深入的了解。通過(guò)本組研究，筆者發(fā)現(xiàn)在基因分析中，-440、-331位點(diǎn)的基因突變發(fā)生率分別為91.31%、93.73%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道存在差異[11]。在基礎(chǔ)模型的基礎(chǔ)上逐一加入各固定效應(yīng)因素建立全量回歸模型的過(guò)程中，本研究還發(fā)現(xiàn)患者的體重是使MMF的清除率大幅下降的主要因素，這一結(jié)論與國(guó)外報(bào)道相符，此外，治療時(shí)間也是影響MMF清除率的主要因素。文獻(xiàn)報(bào)道[6，12]，在諸多因素疊加的情況下，年齡、性別、身高、體重、劑量、血清肌酐等因素對(duì)MMF清除率的影響可能被掩蓋，同時(shí)，研究數(shù)目較少時(shí)，有些固定效應(yīng)因素可能就無(wú)法在公式中體現(xiàn)出來(lái)，因此，有待于加大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，嗎替麥考酚酯在原發(fā)性腎病綜合征患者中的藥動(dòng)學(xué)模型具有明顯的代表性，為今后臨床中針對(duì)原發(fā)性腎病綜合征患者進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的確定提供了依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李中梅.不同藥物治療小兒腎病綜合征重度水腫的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（29）：63-64.

[2] 陳喜生，張麗.嗎替麥考酚酯聯(lián)合纈沙坦治療IgA腎病的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（20）：291-293.

[3] 孫搏，劉皋林，李曉宇，等.中國(guó)肝移植受者口服環(huán)孢素的臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)群體藥動(dòng)學(xué)研究[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2009， 11（7）：317-318.

[4] Vanhest RM，Mathot RA，Pescovitz MD，et al.Explaining variability in myeophenolie acid exposure to optimize mycophenolate mofetil dosing—a population pharmacokinetie meta-analysis of mycophenolic acid in renal transplant recipients[J].J Am Soc Nephrol，2006，17（3）：871-880.

[5] 王浩，孫麗瑩，饒偉，等.肝移植患者術(shù)后口服他克莫司群體藥動(dòng)學(xué)研究[J].中國(guó)新藥雜志，2013，22（4）：447-451.

[6] 焦正，張明，梁惠琪，等.腎移植患者麥考酚酸的群體藥動(dòng)學(xué)研究[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2007，42（1）：57-61.

[7] 夏光濤，李霞，楊兆文，等.麥考酚酸酯治療自身免疫性疾病的臨床應(yīng)用[J].世界臨床藥物，2013，13（2）：1406-1407.

[8] Xue L，Zhang H，Ma S，et al.Population pharmacokinetics and pharmacogenetics of tacrolimus in healthy Chinese volunteers[J].Pharmacology，2011，88（5）：288-294.

[9] 荊寧寧，袁洪，左笑叢，等.免疫抑制劑在腎移植患者中的群體藥動(dòng)學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2013，15（1）：2701-2702.

[10] Kuypers DR，Naesens M，Vermeire S，et al.The impact of uridine diphosphate-glucuronosyltransferase 1 A9 （UGTl A9） gene promoter region single-nucleotide polymorphisms T-275A and C-2152T on early mycophenolic acid doseinterval exposure in de novo renal allograft recipients[J].Clin Pharmacol Ther，2005，78（4）：351-361.

[11] 湯京華，湯婷，方莉，等.嗎替麥考酚酯治療難治性原發(fā)性腎病綜合征療效觀察[J].中國(guó)藥師，2011，14（1）：104-105.

[12] 張國(guó)艷，史為伍，劉中柱.嗎替麥考酚酯治療原發(fā)性腎病綜合征的前瞻性研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（7）：83-84.

（收稿日期：2015-01-07 本文編輯：衛(wèi) 軻）