急性腦梗死患者血清尿酸及血脂等危險(xiǎn)因素與腦微出血的相關(guān)性研究

趙桂燕

河北清河縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科清河054800

【摘要】目的分析急性腦梗死患者血清尿酸水平與腦微出血的相關(guān)性。方法收集我院神經(jīng)內(nèi)科的住院病人，根據(jù)是否存在腦微出血分為腦微出血組35例與無(wú)腦微出血組65例。記錄研究對(duì)象的一般資料(性別、年齡)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)以上因素與腦微出血的相關(guān)性。結(jié)果腦微出血組與無(wú)腦微出血組甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步將單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果提示甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸為腦微出血的危險(xiǎn)因素(P<0.01)。結(jié)論影響腦梗死患者腦微出血的高危因素主要有甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸。因此臨床對(duì)此類患者應(yīng)該積極進(jìn)行干預(yù)治療，避免腦微出血進(jìn)一步擴(kuò)大。

【關(guān)鍵詞】腦梗死； 腦微出血；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R743.33

通訊作者：牛慧霞， E-mail:13703867345@163.com

隨著腦梗死的發(fā)病比例不斷提高，對(duì)于腦梗死的研究熱點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到梗死后腦微出血病灶上。腦微出血是由于腦內(nèi)微小血管破裂引起，一旦發(fā)生表示患者有極高的腦出血傾向[1]。研究顯示[2]，發(fā)生腦梗死的患者中，25%～35%的比例存在腦微出血灶，而且隨著腦微出血灶的增多，發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高。本文旨在探討腦微出血發(fā)生的高危因素，為預(yù)防和治療腦梗死提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1. 1病例選擇選取我院2013-01—2014-05神經(jīng)內(nèi)科診斷為腦梗死伴腦微出血灶的住院病人為研究對(duì)象?；颊呷朐旱漠?dāng)天立即進(jìn)行頭顱磁共振檢測(cè)，根據(jù)頭顱磁共振檢測(cè)結(jié)果(是否存在腦微出血病灶)將患者分為腦微出血組35例與無(wú)腦微出血組65例。腦微出血組平均年齡(43.8±8.1)歲；男21例，女14例。無(wú)腦微出血組平均年齡(44.1±9.6)歲；男47例，女18例。2組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對(duì)象均簽定知情同意書(shū)，通過(guò)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)、核實(shí)。

1.2入選及排除指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦梗死后12 h內(nèi)立即就醫(yī)，且就醫(yī)前未服用任何藥物。腦梗死與腦微出血的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分會(huì)關(guān)于腦梗死與腦微出血的診斷與鑒別診斷。(2)首次診斷腦梗死。(3)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表 (MMSE) 總分≥27 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)生命體征不穩(wěn)定者。(2)頭顱CT、MIR或腦血管造影診斷為腦腫瘤、血液病導(dǎo)致的出血、分水嶺梗死、多發(fā)性硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦外傷栓塞、因降脂類藥導(dǎo)致的腦出血。(3)有各種急性、慢性感染 或通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、內(nèi)毒素、體液培養(yǎng)以及腹部 B 超、CT 等實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為感染者。嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、孕婦者。(4)有起搏器植入，不能進(jìn)行頭顱磁共振檢測(cè)檢查者。(5)頻發(fā)早搏、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、既往曾有冠狀動(dòng)脈的搭橋、心臟血管再移植、旁路支架移植以及嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄者。(6)既往有長(zhǎng)期阿司匹林或抗血小板服用史。

1.3資料采集(1)記錄2組性別、年齡等一般資料。(2)收集患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、血清尿酸。采集方法：患者者入院次日6：00，統(tǒng)一安排護(hù)士進(jìn)行肘部靜脈血采集。采集標(biāo)本后，使用抗凝劑抗凝，派專人送檢驗(yàn)室，3 000 r/min，離心10 min，去除上清液，取上層血清，置-15 ℃冷凍冰箱保存，集中使用日本日立生化分析儀分析測(cè)定?？崭寡怯醚趸阜y(cè)定；總膽固醇、血甘油三酯用酶比色法測(cè)定；血低密度脂蛋白膽固醇、血高密度脂蛋白膽固醇采用選擇性清除法。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資采用頻數(shù)描述，χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比及95%可信區(qū)間。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組各項(xiàng)危險(xiǎn)因素分析腦微出血組與非腦微出血組甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、血清尿酸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2腦微出血多因素Logistic多元回歸分析將單因素分析中的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為因變量，微出血作為自變量進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果提示甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、血清尿酸為腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1　腦微出血組與非腦微出血

組各項(xiàng)危險(xiǎn)因素分析　( ± s，mmol/L)

表1　腦微出血組與非腦微出血

危險(xiǎn)因素腦微出血組非腦微出血組t值P值甘油三酯5.6±1.64.9±1.15.8<0.05膽固醇5.9±0.544.5±0.86.7<0.05低密度脂蛋白2.6±1.032.2±0.56.9<0.05高密度脂蛋白2.5±1.32.9±1.57.1<0.05尿酸506.9±123.7423.2±171.58.5<0.05空腹血糖6.9±2.45.8±0.86.5<0.05

表2　腦出血多因素Logistic多元回歸分析

3討論

腦微出血病主要有兩種機(jī)制[3]：(1)腦微出血好發(fā)于微小動(dòng)脈瘤附近，主要原因是高血壓導(dǎo)致血管壁變性、變脆，使微小動(dòng)脈瘤發(fā)生。(2)血管淀粉樣變性使得在小血管壁內(nèi)有淀粉沉積，同樣有形成微小動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)。組織病理學(xué)證實(shí)，腦微出血是纖維透明樣變性的微動(dòng)脈血液微量外滲，導(dǎo)致含鐵血紅素的沉積所致。對(duì)于亞洲人群，高血壓導(dǎo)致的原因占腦微出血的主要原因，而歐美國(guó)家血管淀粉樣變性更為多見(jiàn)。既往由于檢測(cè)手段的匱乏，腦微出血的檢出率低下，隨著MRI檢測(cè)方法的臨床推廣，能清晰、敏感地檢出腦微出血。研究還發(fā)現(xiàn)腦微出血病變與腦出血密切相關(guān)，因此檢測(cè)腦微出血的高危因素具有極高的臨床意義。

Logistic多因素回歸分析結(jié)果提示，甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸為腦微出血的危險(xiǎn)因素。對(duì)于高脂血癥，文獻(xiàn)明確指出[4]高脂血癥是直接導(dǎo)致冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等病的危險(xiǎn)因素。膽固醇增高對(duì)血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為“高粘滯綜合征”，使紅細(xì)胞的變形能力下降，剛性指數(shù)增加。紅細(xì)胞通過(guò)脾索狹窄處易被切割、破壞，對(duì)于其在微血管中的遷移產(chǎn)生負(fù)面效果，紅細(xì)胞在微小血管中流度減慢，黏度增加，形成微循環(huán)障礙。國(guó)外文獻(xiàn)指出[9]高血脂癥伴發(fā)微血管出血的發(fā)生率高達(dá)30%以上，說(shuō)明高血脂為微血管出血的危險(xiǎn)因素。

血糖增高的患者微血管典型的病理表現(xiàn)為微動(dòng)脈瘤、微循環(huán)障礙以及基底膜的增厚。血糖增高患者體內(nèi)存在脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗、血流動(dòng)力學(xué)改變。高血糖引起體內(nèi)代謝紊亂，各種代謝產(chǎn)物直接對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷。且糖尿病患者神經(jīng)、血管的修復(fù)能力下降，造成血管內(nèi)皮不可逆損傷，還可以誘導(dǎo)單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞直接攻擊附著在血管內(nèi)皮細(xì)胞上的代謝產(chǎn)物，進(jìn)一步導(dǎo)致舒血管和縮血管功能失衡，使血管持續(xù)收縮、血管管腔狹窄。我們的研究中，同樣發(fā)現(xiàn)高血糖是腦微出血的危險(xiǎn)因素。此外也有研究指出糖尿病與高血壓有協(xié)同作用，加重微血管的出血風(fēng)險(xiǎn)。

尿酸通過(guò)黃嘌呤脫氫酶或黃嘌呤氧化酶降解嘌呤形成。嘌呤代謝紊能導(dǎo)致腎臟對(duì)尿酸的排泄障礙，現(xiàn)有大量的證據(jù)表明高尿酸血癥與高血壓、心腦血管病密切相關(guān)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)尿酸為腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且研究還發(fā)現(xiàn)高尿酸水平人群，具有較高的缺血性腦卒中發(fā)生率，隨尿酸水平升高，缺血性腦卒中發(fā)生率也增加。可能機(jī)制[5]:(1)高尿酸血癥促進(jìn)低密度脂蛋白氧化和脂質(zhì)過(guò)氧化。(2)由于血尿酸是嘌呤、黃嘌呤氧化酶代謝途徑生成氧自由基的終末產(chǎn)物，尿酸生成增多時(shí)氧自由基也相應(yīng)增多。(3)尿酸鹽作為炎性物質(zhì)，刺激肥大細(xì)胞，激活血栓形成。(4)高尿酸血癥是胰島素抵抗綜合征的一個(gè)標(biāo)志，常合并有高胰島素血癥。(5)尿酸使血管內(nèi)皮功能紊亂，沉積于血管壁，引起局部炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)膜。(6)尿酸能阻斷NO與過(guò)氧化陰離子反應(yīng)，誘發(fā)和加重動(dòng)脈粥樣硬化。(7)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使得血小板容易在血管附近聚集，誘發(fā)體液免疫以及細(xì)胞免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞被激活，大量脂質(zhì)沉積在動(dòng)脈內(nèi)皮及中膜內(nèi)。 因此高尿酸、高血糖、高脂血癥有協(xié)同作用。腦梗死后使得腦部血流動(dòng)力學(xué)紊亂，特別是在不規(guī)則彎曲處、血管分叉處以及血流速度方向突然改變處這種血流動(dòng)力學(xué)更易造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷。當(dāng)有血脂異常(高膽固醇、高低密度膽固醇血癥和低高密度膽固醇血癥)的情況下，更容易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成。故在危險(xiǎn)因素存在時(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化更容易發(fā)生，腦卒中及微出血也更為嚴(yán)重。

綜上所述，我們認(rèn)為影響腦梗死患者腦微出血的高危因素主要有甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血尿酸。因此臨床對(duì)此類患者應(yīng)該積極進(jìn)行干預(yù)治療，避免腦微出血進(jìn)一步擴(kuò)大。

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(收稿2014-11-26)