顏景穎　指導(dǎo)：楊向東

(1 深圳市福永人民醫(yī)院肛腸科　廣東深圳518103；2 成都肛腸?？漆t(yī)院　四川成都　610015)

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針式電刀減壓整復(fù)術(shù)治療陳舊性肛裂臨床研究*

顏景穎△1指導(dǎo)：楊向東2

(1 深圳市福永人民醫(yī)院肛腸科廣東深圳518103；2 成都肛腸?？漆t(yī)院四川成都610015)

[摘要]目的觀察以針式電刀行肛管減壓整復(fù)術(shù)治療陳舊性肛裂的臨床療效。方法將108例肛裂患者隨機(jī)分為觀察組55例，以針式電刀行肛管減壓整復(fù)術(shù)；對(duì)照組53例，行開放式內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)，隨訪3～6個(gè)月。結(jié)果兩種術(shù)式的顯愈率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在痊愈率及復(fù)發(fā)率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論以針式電刀行肛管減壓整復(fù)術(shù)治療陳舊性肛裂安全、有效，具有微創(chuàng)、徹底、復(fù)發(fā)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]肛裂；內(nèi)括約肌；針式電刀

肛裂是肛腸疾病中一種常見病、多發(fā)病，好發(fā)于青壯年的肛管后側(cè)，主要表現(xiàn)為排便性周期性肛門疼痛、便血和排便不暢，反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響大大超過人們對(duì)此小病變的預(yù)料程度。對(duì)于陳舊性肛裂保守治療效果欠佳，因此國內(nèi)外多傾向于手術(shù)治療。我們對(duì)陳舊性肛裂采用針式電刀減壓整復(fù)術(shù)治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)保守治療3個(gè)月無效，肛腸動(dòng)力學(xué)檢查提示肛管壓力偏高。(2)性別不限，年齡18歲～60歲。(3)患者依從性好，簽屬知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)結(jié)核、克羅恩病、梅毒等導(dǎo)致的特異性肛裂，伴有肛瘺、直腸腫瘤、直腸炎等影響術(shù)后觀察療效者。(2)合并系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病。(3)妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)，精神病患者。

1.3研究對(duì)象2013年10月至2015年5月在筆者醫(yī)院治療的肛裂患者108例，其中男47例，女61例，平均年齡(29.3±7.2)歲，病程(2.5±0.6)年。隨機(jī)分為觀察組55例，對(duì)照組53例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。

1.4手術(shù)方法所有病例手術(shù)均由筆者完成。采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，取折刀位，暴露肛門。配備上海力申科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的EB03型電外科系統(tǒng)，通用型普通電刀柄連接單極插孔。

對(duì)照組：采用內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)。刀柄入裝普通電刀頭備用。在肛門左側(cè)肛緣外1～2 cm處作一長約2 cm的放射狀切口，用蚊式鉗沿肛管皮下與內(nèi)括約肌之間向上分離至齒線平面，再從括約肌間分離至齒線平面。然后將內(nèi)括約肌挑出，雙鉗并行鉗夾肌肉，從鉗間電凝切斷，兩斷端以吸收線縫扎，切口開放引流。

觀察組：采用肛管減壓整復(fù)術(shù)。刀柄裝入標(biāo)準(zhǔn)針形LEEP刀刀頭備用。鉗牽裂口下緣組織，使用針式電刀由外向內(nèi)一次完整切除哨兵痔、潰瘍裂口、肥大乳頭；然后，從切口中間緊貼肛門外括約肌皮下部上方(相當(dāng)于白線位置)進(jìn)入蚊式鉗，分離內(nèi)括約肌后從切口上端(相當(dāng)于齒線位置)穿出，挑出寬約1 cm內(nèi)括約肌下部，電凝切除長約0.5 cm肌肉；最后，做半封閉式橫行縫合，用3-0可吸收線從切口上端黏膜進(jìn)針，稍帶基底組織，與肛門外括約肌皮下部縫合，上下間斷縫合3～5針。從而擴(kuò)大肛管口徑，縮小創(chuàng)面，使縱向切口變?yōu)樾　癡”形引流口。

1.5觀察指標(biāo)(1)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。(2)肛門功能：肛門失禁評(píng)估[2]，肛門直腸動(dòng)力檢查(應(yīng)用加拿大Laborie公司生產(chǎn)的UDS94TB多道肛門直腸動(dòng)力學(xué)測定儀，四道帶氣囊灌注式測壓管)評(píng)估肛門內(nèi)括約肌緊張度。(3)傷口疼痛：采取視覺模擬評(píng)分法，0分表示無痛，10分表示極痛。(4)隨訪：術(shù)后定期隨訪3～6個(gè)月，記錄肛門功能情況及有無復(fù)發(fā)。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈：臨床癥狀和體征全部消失。顯效：局部出血、肛門疼痛等癥狀明顯減輕，體征基本消失。有效：局部出血、肛門疼痛有所改善。無效：臨床癥狀及體征均無改變。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)算P值。

1.8結(jié)果兩組術(shù)后傷口疼痛輕，總顯愈率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較無顯著性差異，無不良事件發(fā)生，說明手術(shù)方法安全、有效。觀察組在痊愈率及復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、表2、表3。

表1　兩組患者療效比較[n(%)]

注：*兩組間比較P<0.05

表2　兩組患者時(shí)間方面比較(±s)

表2　兩組患者時(shí)間方面比較(±s)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)觀察組(n=55)25.1±3.517.13±1.8513.14±2.83對(duì)照組(n=53)16.3±2.986.15±1.5911.62±1.78

注：兩組間比較P>0.05

表3　兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況[n(%)]

注：*兩組間比較P<0.05

2討論

隨著國內(nèi)外對(duì)肛裂研究的深入, 越來越多的學(xué)者認(rèn)可肛裂的本質(zhì)是高肛壓低血流性潰瘍。內(nèi)括約肌較長時(shí)間痙攣易導(dǎo)致肛管靜息壓及直腸靜息壓顯著增高，括約肌自身缺血缺氧，發(fā)生退行性變，括約肌肌間纖維結(jié)締組織增生或纖維化，繼而括約肌彈性降低，肛門口徑縮小。在排出干硬糞便時(shí)，肛管不能產(chǎn)生足夠的擴(kuò)張, 組織就會(huì)被撕裂，導(dǎo)致血管平滑肌和內(nèi)括約肌的收縮, 肛管后中線供血不足，形成肛管創(chuàng)傷缺血-痙攣-缺血惡性循環(huán)，經(jīng)久不愈。

陳舊性肛裂嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，保守治療效果欠佳，常需手術(shù)治療。各種手術(shù)主要目的是緩解內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管壓力，松解病變組織以及擴(kuò)大肛門出口功能，從而使裂口愈合。目前，內(nèi)括約肌切斷術(shù)是肛裂手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。為避免內(nèi)括約肌切斷術(shù)后排便失禁的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格確定內(nèi)括約肌的切開范圍，以達(dá)到在保證療效的同時(shí)，最大限度地減少對(duì)肛門內(nèi)括約肌的損傷。目前對(duì)于如何掌握切開比例，仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，靠術(shù)者根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)來確定。Murd-Regadas SM等[4]研究了女性肛裂患者行括約肌切除術(shù)長度及范圍的安全性，結(jié)果表明，女性患者括約肌切除術(shù)小于25%并且長度小于1 cm是安全的。Magdy M.A.等[5]研究認(rèn)為齒線處切斷括約肌較肛裂裂口處切斷括約肌疼痛減輕得更快，肛裂愈合得更快。由此，筆者特設(shè)計(jì)減壓整復(fù)術(shù)治療陳舊性肛裂，使手術(shù)方法更規(guī)范化、微創(chuàng)化，促進(jìn)患者快速康復(fù)。本術(shù)式特點(diǎn)：(1)肛管減壓，從病因出發(fā)解除肛管高壓力狀態(tài)。安全切除部分內(nèi)括約肌，有效緩解了痙攣，降低肛管壓力，改善肛管后方供血。雖然手術(shù)從后正中入路，但不同于傳統(tǒng)方法的是并沒破壞Minor三角，創(chuàng)傷小，避免了后位切口供血不良愈合延遲、甚至鎖孔畸形等弊端。(2)整，即修整肛管因肛裂慢性炎癥引起的增生及變性組織，包括哨兵痔、肥大乳頭及裂口纖維化組織，使肛門恢復(fù)自然外觀。(3)復(fù)，即恢復(fù)肛門功能。通過切口半封閉式縱切橫縫，進(jìn)一步擴(kuò)大肛門出口功能，改變肛門相對(duì)狹窄狀態(tài)，使排便順暢。同時(shí)，該縫合方法張力小，避免常規(guī)縱切橫縫術(shù)后因線性切割而撕裂。另一方面，切口上半部縫合后恢復(fù)肛管完整狀態(tài)，不但減少細(xì)菌進(jìn)入肛管后間隙機(jī)會(huì)，還可加速愈合，而切口下半部開放引流則有效減少創(chuàng)面感染幾率。肛管減壓是治療的關(guān)鍵，整、復(fù)則使治療更加完美。若括約肌痙攣未解除，陳舊的潰瘍壞死組織和纖維化組織未被充分去除等可致術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。筆者通過對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后近期痊愈率相對(duì)低，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，考慮與原發(fā)灶未手術(shù)處理有關(guān)。由此推斷，單純內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)更加適合內(nèi)括約肌輕度增生的患者，對(duì)于病程長，裂口深達(dá)肌層、纖維增生嚴(yán)重的病例，仍需實(shí)施整復(fù)術(shù)徹底清除增生變形組織，解除肛門狹窄。

在治療手段方面。近年來，不少學(xué)者[7~9]應(yīng)用小針刀行肛門內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)治療肛裂獲得滿意療效。但該操作有一定盲目性，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求高，如果內(nèi)括約肌切斷少，就有一定的復(fù)發(fā)率，潛行切口有可能形成血腫、膿腫或肛瘺。單純行內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)，不一并處理哨兵痔、肥大肛乳頭及肛竇炎等并發(fā)病灶，易影響患者滿意度，引發(fā)醫(yī)療糾紛。若處理，則增加手術(shù)切口，徒增患者痛苦?；谛♂樀兜木?xì)及現(xiàn)代電外科技術(shù)的優(yōu)勢，筆者創(chuàng)造性使用針式電刀手術(shù)，單切口即可解決所有問題。普通電刀刀頭為長扁形，工作接觸面約1 mm×2.5 mm大小，其工作溫度高達(dá)150～400℃，使用可能會(huì)加重組織損傷及術(shù)后的疼痛[10]。因此，本研究采用針式刀頭，其工作接觸面為直徑僅0.5 mm的點(diǎn)狀，電極細(xì)微，使切割、分離、止血等操作更精確，且術(shù)中煙霧少、術(shù)野清晰，無側(cè)組織灼燒，術(shù)后疼痛輕。手術(shù)先用電切模式快速切開皮膚，再用電凝模式全程凝切皮下組織及括約肌，術(shù)中電刀頭可迅速封閉毛細(xì)血管網(wǎng)，離斷纖維組織，大部分病例可在幾乎零出血的狀態(tài)下完成手術(shù)。

綜上所述，以針式電刀行肛管減壓整復(fù)術(shù)治療陳舊性肛裂安全、有效，具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，提高了患者滿意度，且為肛門內(nèi)括約肌標(biāo)準(zhǔn)化部分切除治療肛裂提供了借鑒，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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*基金項(xiàng)目：深圳市寶安區(qū)科技局科研項(xiàng)目(編號(hào)：2013124)

Clinical investigation on the treatment of chronic anal fissure by decompression and diorthosis with needle electrotome

Yan Jingying1，Yang Xiangdong2.(1.Anorectal department of the Fuyong people’s hospital of Shenzhen city, Shenzhen, Guangdong, 518103；2. Chengdu anorectal specialist hospital, Chengdu,Sichuan， 610015)

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of anal canal decompression and diorthosis with needle electrotome on chronic anal fissure. Methods 108 cases of anal fissure were randomly divided into 2 groups. 55 cases in the observation group were treated by the way we designed. The others in control group were treated by opening lateral sphincterotomy. Follow-up survey lasted 3 to 6 months. Results In the treatment effectiveness and operation and hospitalization time, the difference showed no statistical significance (P>0.05). On the other hand, there was significant difference in curative rate and relapse rate between the two groups (P<0.05). Conclusion Using needle electrotome in anal canal decompression and diorthosis is effective and safe for chronic anal fissure with low relapse rate, which is thorough microsurgery and worthy clinical generalization.

[Key words]Anal fissure; Internal sphincter; Needle electrotome

[收稿日期：2015-05-25]

[中圖分類號(hào)]R657.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1009-8771(2015)03-0171-03

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