何建明 肖露明 譚建明 戴朝福王齊

1）韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科 韶關(guān) 512026 2）韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院2007級臨床醫(yī)學(xué)系 韶關(guān) 512026 3）廣東韶關(guān)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 韶關(guān) 512000 4）韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系韶關(guān)512000

·論著·

運用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析腦出血預(yù)后的影響因素

何建明1）△肖露明2）譚建明3）戴朝福4）王齊1）

1）韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科 韶關(guān) 512026 2）韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院2007級臨床醫(yī)學(xué)系 韶關(guān) 512026 3）廣東韶關(guān)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 韶關(guān) 512000 4）韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系韶關(guān)512000

目的 探討運用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析腦出血預(yù)后危險因素的作用。方法 回顧性分析腦出血患者104例，其中死亡組24例，生存組80例，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件作Cox比例風(fēng)險回歸分析2組患者一般情況、剛?cè)朐簳r各項臨床、實驗室、影像學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥與腦出血預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析顯示，心臟病史、意識（GCS）、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、血糖、甘油三酯和腦疝形成因素入選回歸方程（P＜0.05）。結(jié)論 心臟病史、意識（GCS）、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、血糖、甘油三酯和腦疝形成是影響腦出血患者生命預(yù)后的獨立影響因素。

腦出血；預(yù)后；影響因素；Cox比例風(fēng)險回歸

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占所有卒中的20％［1］，急性期病死率為32％～50％，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病急危重癥之一。隨著人口老齡化的進(jìn)程加快，我國腦出血的病發(fā)率逐漸上升［2］，普通人群中腦出血患病率為112／10萬人，年病發(fā)率為（60～80）／10萬人［3］，致殘率、病死率仍較高；腦出血引起的死亡占所有卒中死亡的41％，與西方其他國家報道一致，但比日本高1倍［4］。目前，關(guān)于腦出血的研究進(jìn)展大多傾向于疾病的診斷與治療，發(fā)病后尚無顯著改善預(yù)后的措施。有關(guān)腦出血預(yù)后的多因素分析少見報道。本研究選取在外科住院治療的預(yù)后良好和預(yù)后不良患者104例，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件作Cox比例風(fēng)險回歸分析，旨在對影響腦出血預(yù)后的相關(guān)因子有進(jìn)一步了解。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從2011-02—2012-06韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科、韶關(guān)市第一人民醫(yī)院（韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院）神經(jīng)外科住院治療的腦出血患者中，選取104例納入研究，均符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血的診斷要點，即有明確的頭顱CT診斷，排除外傷性腦出血和原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。按預(yù)后分為死亡組24例（23.08％），生存組80例（76.92％）。

1.2 檢查和治療 所有患者入院后（或在急診門診）立即行顱腦CT檢查和24h內(nèi)做各項生化檢查，明確診斷后均予以脫水降顱壓、對癥支持及保護(hù)腦神經(jīng)治療，對病情重、血腫大的患者行外科腦血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)或硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。

表1 分類變量賦

1.3 吸煙、飲酒程度的定義 不吸煙或偶爾吸煙定義為基本不吸煙，平均每天吸煙＜10支且持續(xù)10a以上定義為少量長期吸煙，平均每天吸煙≥10支以上且持續(xù)10a以上定義為大量長期吸煙；不飲酒或偶爾飲酒定義為基本不飲酒，平均每天攝入乙醇＜20g且持續(xù)10a以上定義為少量長期飲酒，平均每天攝入乙醇≥20g且持續(xù)10a以上定義為大量長期飲酒（乙醇攝入量＝含乙醇飲料（mL）×乙醇體積分?jǐn)?shù)（％）×0.8）。消化道出血定義為嘔吐或胃腸引流出鮮血或咖啡樣物、柏油樣便或鮮血便。嚴(yán)重消化道出血定義為消化道出血伴低血壓，收縮壓＜100mmHg，或血紅蛋白降低2g／dL以上或需要輸血。

1.4 方法 采用回顧性研究，于患者入院后24h內(nèi)收集患者的一般情況（性別、年齡、吸煙、飲酒、心臟病史、高血壓史、高血糖史）、剛?cè)朐簳r各項臨床、實驗室、影像學(xué)指標(biāo)［意識（GCS）、體溫、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、血液病、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比、血鉀、血鈉、血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、出血部位、出血量、腦中線移位程度、血腫破入腦室、腦水腫、腦疝形成］及住院期間情況（并發(fā)肺炎、并發(fā)代謝性酸中毒、并發(fā)電解質(zhì)紊亂、消化道出血、再次腦出血發(fā)病至出院或死亡時間）。以上各觀察項目賦值見表1。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，作Cox比例風(fēng)險回歸，檢驗水準(zhǔn)：α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦出血患者一般特征 本組病死率23.08％（24／104），男59例（56.73％），女45例（43.27％）；年齡23～92歲，平均61.08歲。死亡組年齡40～92歲，平均61.6歲；男女比例為1：1，腦出血量5～80mL（平均28.42mL），腦中線移位程度0～2.1cm（平均0.50cm）；生存組年齡23～89歲，平均60.9歲；男女比例為1.5：1；腦出血量2～100mL（平均16.55mL）；腦中線移位0～1.5cm（平均0.18cm）。腦出血部位：基底節(jié)48例（死亡組12例，生存組36例），丘腦25例（死亡組1例，生存組24例），腦葉12例（死亡組9例，生存組3例），腦干11例（死亡組7例，生存組4例），小腦7例（死亡組1例，生存組6例），腦室1例（死亡組0例，生存組1例）。

2.2 腦出血預(yù)后影響因素

2.2.1 腦出血預(yù)后的單因素分析：對資料進(jìn)行單因素Cox比例風(fēng)險回歸分析，顯示心臟病史、入院時意識（GCS）、血腫破入腦室、腦疝形成、腦水腫、體溫、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、血糖、甘油三酯、出血量、腦中線移位程度、并發(fā)代酸、再次腦出血。而性別、年齡、吸煙、飲酒、運動、高血壓史、高血糖史、出血部位、血液病、血鈉、血鉀、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比、并發(fā)肺炎、并發(fā)消化道出血、并發(fā)電解質(zhì)紊亂與腦出血預(yù)后無關(guān)聯(lián)。見表2。

表2 影響腦出血預(yù)后的單因素Cox比例風(fēng)險回歸分析

2.2.2 腦出血預(yù)后的多因素分析：將單因素分析入選方程的因素進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析，結(jié)果表明，進(jìn)入模型的變量分別是心臟病史、腦疝形成、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、血糖、甘油三酯和入院時意識GCS，提示以上因素是腦出血患者生命預(yù)后的獨立影響因素。見表3。

表3 影響腦出血預(yù)后的多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析

3 討論

本文研究結(jié)果表明，104例腦出血患者中病死率為23.08％，與國內(nèi)外研究報道［1，5］相近。影響腦出血預(yù)后的因素很多，較一致的觀點認(rèn)為年齡大、意識障礙重、血壓高、體溫高、血糖高、白細(xì)胞計數(shù)高、出血量大、腦干出血、血腫破入腦室及并發(fā)其他疾病是高危因素［5-10］，吸煙、飲酒、血脂、電解質(zhì)等因素對預(yù)后的影響各有差異。本研究顯示既往心臟病史、意識、體溫、血壓、血糖、甘油三酯、出血量、腦中線移位程度、血腫破入腦室、腦水腫、腦疝形成、并發(fā)代酸及再次腦出血與患者的預(yù)后情況相關(guān)。其中心臟病史、意識（GCS）、血壓、血糖、甘油三酯、腦疝形成是獨立影響因素。

國內(nèi)多個文獻(xiàn)［8］報道，心臟病史是引起腦出血的重要危險因素，但心臟病史是否對腦出血預(yù)后造成影響，國內(nèi)外報道較少。本研究表明，心臟病史無論在單因素還是多因素分析都是一個重要的不良因素（OR＝6.678），考慮可能在原有心臟病的基礎(chǔ)上，急性腦出血引起腦心綜合征（cerebral-cradiac syndrome，CCS），雙重作用疊加，加重了血液流變學(xué)的改變，引起腦血腫擴(kuò)大或全身多器官功能衰竭（MOF）。提示在腦出血發(fā)生前后合理控制心臟病可能有利于腦出血預(yù)后。

患者入院時Glasgow昏迷指數(shù)低是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，是評價腦出血患者病情嚴(yán)重的良好指標(biāo)。入院意識水平低，說明腦組織損傷可能較重；另外，有意識障礙的患者通常無法進(jìn)食，易引起營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂，加之臥床不起容易引起肺部、尿部感染及壓瘡等，從而引起全身狀況惡化。本研究結(jié)果亦證實其為腦出血患者死亡的獨立危險因素，與國外Henon等［10-11］研究報道一致，表明意識水平是推斷近期頂后的關(guān)鍵或首要因素。國內(nèi)譚光林等［12］研究認(rèn)為，對于病情嚴(yán)重的腦出血患者，如果Glasgow昏迷指數(shù)低于10分，并伴出血破入腦室，提示預(yù)后極差。

Fogelholm等［13］報道發(fā)病當(dāng)天的平均動脈壓腦出血死亡組明顯高于存活組。腦出血后血壓升高是顱內(nèi)壓升高的反映，同時血壓升高又導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。Ohwaki等［11］報道，隨血壓的升高，血腫擴(kuò)大的比率升高，收縮壓≤150mmHg時，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為9％；而收縮壓≥160mmHg時，其發(fā)生率增至30％。研究表明，發(fā)病時血壓高者，預(yù)后較差。本研究中收縮壓、舒張壓、平均動脈壓與預(yù)后的關(guān)系與上述結(jié)論相符。高血壓腦出血可發(fā)生在大腦的各個部位，系列CT掃描顯示，大多數(shù)病人出血后數(shù)小時內(nèi)血腫擴(kuò)大；當(dāng)血腫因填塞作用對腦組織產(chǎn)生足夠的壓力時［14］，出血停止24h后基本無出血［15］。Zivin等［14］研究表明，當(dāng)出血量大時，血液會破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，預(yù)示著高病死率和高失能率。故腦出血患者入院后血壓過高，應(yīng)積極脫水降顱內(nèi)壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，若血壓無下降，則需降血壓治療，從而降低病死率。

腦出血后血糖濃度普遍增高，被認(rèn)為由機(jī)體應(yīng)激引起：由于機(jī)體遭受強(qiáng)烈刺激，使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，分解代謝激素（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素）及生長激素等分泌異常。腦出血后血糖濃度高者預(yù)后較差［16］。其原因被認(rèn)為是腦缺氧同時血糖升高，使無氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物堆積，使細(xì)胞內(nèi)外酸中毒加重，進(jìn)一步損害腦細(xì)胞能量代謝，加重腦水腫、腦損害［16］。本研究亦證明腦出血后血糖高是預(yù)后不良的因素，因此，腦出血患者入院后如果血糖偏高，合理降血糖顯得很有必要。

脂代謝異常包括膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高和（或）高密度脂蛋白降低，在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用；而腦出血往往是在動脈粥樣硬化所致血管硬化、脆性增加等原因和高血壓的共同作用下發(fā)生。本研究死亡組與生存組膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而甘油三酯2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有學(xué)者認(rèn)為，高濃度的血甘油三酯是腦出血預(yù)后的保護(hù)因素［17］，本研究結(jié)果與其類似，似乎與常理相悖，其中原因需深入研究。腦疝形成是患者預(yù)后不良的關(guān)鍵因素，可作為腦出血死亡的預(yù)測因子。腦疝的形成與出血量、出血速度、腦水腫程度密切相關(guān)。發(fā)生腦疝時，腦組織由高壓向低壓區(qū)移位而壓迫腦干、腦血管、神經(jīng)，如不及時解除非常兇險。本研究中腦疝形成與腦出血預(yù)后密切相關(guān)（OR＝20.766）。所以血腫較大，昏迷較嚴(yán)重的患者，入院后合理控制血壓防止血腫擴(kuò)大、脫水、保護(hù)神經(jīng)功能、外科手術(shù)微創(chuàng)或開顱清除血腫、腦室穿刺引流對降低顱內(nèi)壓、預(yù)防腦疝形成、保護(hù)生命中樞至關(guān)重要。單因素分析顯示，體溫、出血量、腦水腫、血腫破入腦室、腦中線移位程度、并發(fā)代謝性酸中毒、再次腦出血2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而多因素分析時未能入選，原因可能是這些因素與強(qiáng)相關(guān)因素之間聯(lián)系密切，當(dāng)多因素分析時，這些因素的作用有可能被掩蓋。另外，部分資料的樣本有限（如腦干出血患者僅4例，嚴(yán)重消化道出血2例），檢驗效能低下也是未能入選的原因之一。此外，本研究中部分資料尚未細(xì)分（如既往心臟病史未對心臟病的性質(zhì)細(xì)分），所以存在一定的局限性，腦出血預(yù)后影響因素的研究需多中心大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究，有待深入探討。

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（收稿2014-03-17）

The risk factors analysis of prognosis of patients with intracerebral hemorrhage by Cox proportional hazard regression model

He Jianming*，Xiao Luming，Tan Jianmin，Dai Zhaofu，Wang Qi
*Department of Surgery，the Affiliated Hospital of Shaoguan University，Shaoguan512026，China

Objective To investigate the risk factors of prognosis of patients with intracerebral hemorrhage by Cox proportional hazard regression model.Methods The following indexes of 104patients with intracerebral hemorrhage（including 24 cases of death and 80cases of survival）were analyzed by using Cox proportion of regression analysis：the general condition，clinical，laboratory and imaging indexes on admission，and complications and prognosis of patients.Results Multivariant Cox ＇s proportional hazard regression showed that the heart disease history，consciousness，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，mean arterial pressure，blood glucose，triglycerides and cerebral hernia formation factors were included in the regression equations.Conclusion The heart disease history，consciousness，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，mean arterial pressure，blood glucose，triglycerides and cerebral hernia formation factors are some independent factors on affecting the prognosis of patients with cerebral hemorrhage.

Intracerebral hemorrhage；Prognosis；Influence factors；Cox＇s proportional hazard regression

R743.34

A

1673-5110（2015）02-0001-03

△通訊作者：何建明，外科學(xué)副教授，E-mail：sgh8176225＠126.com