徐 劍 劉智明 余小祥武漢市第三醫(yī)院神經(jīng)外驗科 武漢 430060

ASS 與CPIS 評分評估重型顱腦損傷繼發(fā)感染的臨床價值

徐 劍 劉智明 余小祥
武漢市第三醫(yī)院神經(jīng)外驗科 武漢 430060

目的 探討全身炎癥反應(yīng)綜合征修正評分（ASS評分）與肺部感染評分（CPIS評分）評估重型顱腦損傷繼發(fā)感染的臨床價值，以期提高臨床治療水平。方法 選取2011-01—2013-04 48例重型顱腦損傷繼發(fā)感染患者為研究對象，以住院存活情況、ICU時間、住院時間和感染控制情況作為預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者特征曲線（ROC）比較ASS評分與CPIS評分系統(tǒng)的預(yù)測能力。結(jié)果 CPIS評分最佳診斷閾值為7，敏感度為0.789，特異性為0.923，陽性預(yù)測值為0.715，陰性預(yù)測值為0.864，Youden指數(shù)為0.724，特征曲線下面積為0.836；ASS評分最佳診斷閾值為11，敏感度為0.726，特異性為0.967，陽性預(yù)測值為0.813，陰性預(yù)測值為0.878，Youden指數(shù)為0.668，特征曲線下面積為0.837。兩個評分比較差異性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 ASS評分與CPIS評分可對重型顱腦損傷繼發(fā)感染進(jìn)行量化評估。

ASS評分；CPIS評分；重型顱腦損傷；繼發(fā)感染；臨床價值

重型顱腦損傷早期常死亡于嚴(yán)重的原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷，后期則死于并發(fā)癥，其中最常見的是繼發(fā)感染。因重型顱腦損傷后患者意識障礙，生理功能減退，免疫功能下降，繼發(fā)感染機(jī)會大大增加，而感染又使得自身修復(fù)下降，住院時間延長，致死率明顯升高，報道［1］稱嚴(yán)重感染的病死率20％～50％。而目前對于繼發(fā)感染的診斷主要依據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗、實驗室檢查等判斷，缺乏客觀性。本次研究就針對此運用ASS評分與CPIS評分評估重型顱腦損傷繼發(fā)感染取得較好臨床效果，現(xiàn)在總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011-01—2013-04 48例重型顱腦損傷繼發(fā)感染患者為研究對象，男39例，女9例，年齡23～72歲，平均（45.3±5.8）歲；受傷原因：車禍傷35例，高處墜落傷8例，跌傷5例；疾病類型：硬膜外血腫15例，硬膜下血腫12例，腦內(nèi)血腫10例，原發(fā)性腦干傷5例；其他6例。納入標(biāo)準(zhǔn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）重型顱腦外傷；（2）符合《醫(yī)院感染的臨床診治指南》標(biāo)準(zhǔn)；（3）入院前均無感染病史；（4）存活時間在1周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的四肢、胸腹部傷；（2）自動出院和放棄治療者。

1.2 方法 結(jié)合患者的一般情況、體檢情況、影像學(xué)檢查等制定個體化治療方案，具體包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療有脫水利尿、止血、保護(hù)腦組織，對癥處理等治療。外科治療包括顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，對于有明顯意識障礙者預(yù)防性使用抗生素，避免感染，而對出現(xiàn)感染者則定期進(jìn)行培養(yǎng)并選擇敏感抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)和效果評定 參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2-3］進(jìn)行效果評定，記錄每位患者第7天的體溫、血壓、脈搏、血糖、意識和呼吸次數(shù)、痰液性質(zhì)和量，血氣分析、吸氧濃度、胸部X線片、血象和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，并統(tǒng)計患者住ICU時間、住院時間和感染控制時間等。以患者住院內(nèi)的存活情況，住ICU時間和住院時間以及感染控制時間為預(yù)后結(jié)局的終點評價指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查統(tǒng)計的內(nèi)容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且結(jié)合患者特征曲線下面積比較各評分的預(yù)測能力（特征曲線下面積在0.8～0.9為有非常好的預(yù)測準(zhǔn)確性，＞0.7為有臨床應(yīng)用價值，＜0.7則預(yù)后能力差。），且結(jié)合ROC曲線確定最佳診斷閾值，確定敏感度、特異性、計算出陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)。

2 結(jié)果

對2組ROC曲線情況進(jìn)行比較得出，2組評分在最佳診斷閾值，敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)、特征曲線下面積比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組評分ROC 曲線分析相關(guān)情況比較

3 討論

在臨床上重型顱腦外傷常并發(fā)肺部感染，而肺部感染又會加重腦損傷，機(jī)制有以下幾個方面［4］：（1）肺部感染影響氣體交換，使血氧飽和度下降，腦供氧不足后不利于腦細(xì)胞的恢復(fù)；（2）肺部感染后會引起體溫升高，代謝增加，腦供氧不足，加重腦缺氧，同時體溫升高加劇了血腦屏障通透性，使自由基、緩激肽增多，白細(xì)胞大量浸潤，腦細(xì)胞會加劇壞死；（3）細(xì)菌毒素會對腦微循環(huán)產(chǎn)生影響，腦灌注不足，靜脈回流障礙，腦水腫加重。而在治療上則以選擇敏感抗生素為主。研究［5］稱，多數(shù)臨床醫(yī)生憑經(jīng)驗性和直覺、簡單體征、實驗室檢查等對重型顱腦外傷后繼發(fā)感染的預(yù)測和評估，但往往帶有主觀性和評價滯后的缺陷。且報道［6］稱在炎性反應(yīng)中，體溫和白細(xì)胞雖然能反應(yīng)細(xì)菌感染，但重型顱腦外傷中往往伴中樞性高熱和應(yīng)激性白細(xì)胞升高，無明顯的特異性表現(xiàn)。所以在臨床上要進(jìn)行正確的評估，這樣才能提高重型顱腦損傷繼發(fā)肺部感染臨床效果。

CPIS評分是在1991年對肺部感染程度進(jìn)行量化分析提出的概念，是一項綜合了臨床、影像和微生物等標(biāo)準(zhǔn)的感染嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)，其中包括6個變量，如體溫、白細(xì)胞計數(shù)、分泌物、氣體交換指數(shù)、線胸片浸潤影和氣道吸出物細(xì)菌培養(yǎng)情況等。研究［7］稱，CPIS評分對于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷有更高的靈敏度和特異性。文獻(xiàn)［8］通過常規(guī)的治療和采用CPIS評分進(jìn)行評估后治療得出，使用CPIS評分系統(tǒng)評分后在抗生素選擇進(jìn)行干預(yù)，在抗生素使用時間、真菌定植發(fā)生率，平均住院時間上均有下降。而從研究結(jié)果中看出，CPIS評分最佳診斷閾值為7，敏感度為0.789，特異性為0.923，陽性預(yù)測值為0.715，陰性預(yù)測值為0.864，Youden指數(shù)為0.724，特征曲線下面積為0.836。這說明了CPIS評分能反應(yīng)病情嚴(yán)重性和預(yù)后，且最佳診斷閾值為7分，而7分以上置入表示病情嚴(yán)重，病死率明顯升高，這就可以提醒我們對該類患者進(jìn)行高度重視。

ASS評分是目前臨床早期評價病人受各種致病因素打擊后機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的評分方法。目前在臨床上包括以下幾個方面：體溫在36℃以下或在38℃以上，脈搏＞90次/min，呼吸＞20次/min，白細(xì)胞在12萬以上，或幼稚紅細(xì)胞＞10％。研究［9］指出，ASS評分越高，則死亡危險和器官衰竭數(shù)目也明顯增加；而文獻(xiàn)通過對ICU中創(chuàng)傷患者的預(yù)后分析得出，總結(jié)出ASS評分超過2分則對預(yù)后的評估意義很大。而在本次研究中，加上氧合指數(shù)、平均動脈壓、血糖和意識狀態(tài)等指標(biāo)。從結(jié)果中看出，ASS評分最佳診斷閾值為11，敏感度為0.726，特異性為0.967，陽性預(yù)測值為0.813，陰性預(yù)測值為0.878，Youden指數(shù)為0.668，特征曲線下面積為0.837。這在一定程度上說明了ASS評分臨床預(yù)測也有很重要的意義。

CPIS評分與ASS評分對重型顱腦損傷繼發(fā)感染評估情況看，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是均說明了兩者能預(yù)測患者病情和預(yù)后。而研究還通過對重型顱腦損傷繼發(fā)感染和GCS評分、感染高峰期和感染類型等進(jìn)行了統(tǒng)計后得出，重型顱腦損傷繼發(fā)感染的GCS評分越低則感染越高，而感染高峰期在傷后1周左右，且感染以肺部感染為主。且死因主要有過度的全身炎征反應(yīng)綜合征造成的多器官功能衰竭綜合征。但在本次研究中未納入，這也是以后值得深入的問題。

［1］許毅，孫曉川，劉科，等.CPIS評分與ASS評分對重型顱腦損傷繼發(fā)感染的評估價值［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35（6）：540-542.

［2］許毅.CPIS評分與ASS評分對重型顱腦損傷繼發(fā)感染的評估價值［D］.重慶醫(yī)科大學(xué)，2011，4（12）：35-37.

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［6］許毅，劉科，胡曦，等.重型顱腦損傷應(yīng)激反應(yīng)與早期感染的鑒別［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（3）：237-239.

［7］周康仕.APACHEⅡ與CPIS評分系統(tǒng)對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者預(yù)后評估價值的比較［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，35（5）：762-764.

［8］連增志，穆傳勇，黃建安，等.APACHEⅡ評分與臨床肺部感染評分在AECOPD中的應(yīng)用比較分析［J］.臨床肺科雜志，2010，14（11）：1 463-1 465.

［9］趙靜，秦儉，楊淑芳，等.C反應(yīng)蛋白和臨床肺部感染評分在老年社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評估中的作用［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，28（4）：450-453.

（收稿2014-02-11）

Clinical value of ASS and CPIS score evaluating the secondary infection of patients with severe traumatic brain injury

Xu Jian，Liu Zhiming，Yu Xiaoxiang
Department of Neurosurgery，the Third Hospital of Wuhan，Wuhan 430060，China

Objective To investigate the clinical value of systemic inflammatory response syndrome score（ASS score）and pulmonary infection score（CPIS score）evaluating the secondary infection of patients with severe traumatic brain injury.Methods Totally 48 severe traumatic brain injury patients with secondary infection in our hospital from January 2011 to 2013 April were considered as the study objects.The hospital survival，ICU time，hospitalization time and infection control situation of patients were considered as the assessment criteria of prognosis combining patients'characteristic curve（ROC）to compare the predictive ability of ASS and CPIS scoring system.Results The scoring system characteristics of CPIS were 7 best diagnostic thresholds，0.789 sensitivity，0.923 specificity，0.715 positive predictive values，and 0.864 negative predictive values，0.724 Youden index，0.836 characteristic areas under the curve.The scoring system characteristics of ASS were 11 best diagnostic thresholds，0.726 sensitivity，0.967 specificity，0.813 positive predictive values，and 0.878 negative predictive values，0.668 Youden index，0.837 characteristic areas under the curve.There was no statistical difference between two scoring system. Conclusion ASS and CPIS score can quantitatively evaluate the secondary infection of patients with severe traumatic brain injury.

ASS score；CPIS score；Severe brain injury；Secondary infection；Clinical value

R651.1+5

A

1673-5110（2015）01-0025-02