李 進四川仁壽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外驗科 仁壽 620500

血腫位置分型對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者手術方案及療效的影響

李 進
四川仁壽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外驗科 仁壽 620500

目的 探討血腫位置CT分型對基底節(jié)高血壓腦出血患者手術適應證與臨床療效的影響。方法 選擇2007-02—2012-02我院行開顱手術治療的基底節(jié)高血壓腦出血患者240例，隨機分為血腫CT分型開顱腦造瘺點選定組（觀察組，n＝120）和常規(guī)外科手術治療組（對照組，n＝120），比較2組患者血腫清除效果及術后恢復情況，隨訪半年評價其日常生活能力。結果 觀察組血腫清除率（112/120，93.33％）與對照組（91/120，75.83％）比較差異顯著（P＜0.01）；術后再出血量觀察組為（42.72±18.96）mL，對照組為（98.43±19.67）mL，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組術后3周GCS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后遠期生活能力明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結論 根據(jù)血腫位置分型超早期或早期選擇合適手術治療方案，術后血腫清除明顯、再出血量較少、術后恢復快，可明顯提高患者術后康復效果。

血腫位置；基底節(jié)；高血壓腦出血

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage）是我國中老年人中發(fā)病率、致殘率和病死率較高的腦血管病，占全部腦卒中疾病的10％～15％［1］。其中以基底節(jié)出血和血腫多見，約占50％［2］。臨床多采用外科手術治療基底節(jié)高血壓腦出血，而根據(jù)血腫具體位置及CT影像學特點與基底節(jié)的關系進行血腫分型，選擇合適手術入路方案，對于開顱腦造瘺點的選擇尚無明確規(guī)定和有力參考依據(jù)。筆者根據(jù)血腫在CT掃描后與基底節(jié)區(qū)前、后、左、右之間的關系進行型別分類，選擇相應而有效的入路手段，探討根據(jù)血腫位置分型選擇手術方案對臨床療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2007-02—2012-02我院行開顱手術治療的基底節(jié)高血壓腦出血患者240例，顱內(nèi)出血量≥30mL；均符合WHO高血壓診斷標準，排除非高血壓性原因引發(fā)腦出血，手術前均呈昏迷狀態(tài)，入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）4～7分178例，8～12分62例。血腫CT分型開顱腦造瘺點選定（觀察組）120例，男84例，女136例，年齡45～78歲，平均50.47±10.3）歲；常規(guī)外科手術治療組（對照組）120例，男80例，女40例，年齡46～75歲，平均（53.21±9.6）歲。所有患者術前凝血酶原時間（ATTP/PT）、肝腎功能、血常規(guī)檢查均正常，無明顯手術禁忌證，2組患者在性別、年齡、入院資料等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 C 掃描 所有病例均于入院后行CT掃描，急診手術患者于術前及術后3d內(nèi)再行掃描復查，根據(jù)CT影像顯現(xiàn)的血腫與殼核外囊、丘腦內(nèi)囊、下丘腦、腦干以及是否破入腦室之間相應的關系，同時參照Kanno T殼核出血分型［3］和Matsmoto K基底節(jié)血腫分型［4］，基底節(jié)血腫位置分型：Ⅰ型：殼核外囊型，少見破入腦室；Ⅱ型：擴延內(nèi)囊型，可破入腦室；Ⅲ型：混合出血型，血腫波及內(nèi)囊、外囊、丘腦，可發(fā)生合并出血；Ⅳ型：原發(fā)性下丘腦出血型，腦室出血，下丘腦內(nèi)腦室壁及微小血管破裂出血；Ⅴ型：皮質(zhì)下中腦出血型，血腫位置擴展至腦橋、中腦區(qū)；Ⅵ型：腦干出血型，血腫系多發(fā)部位同時出血并侵犯腦干，破入腦室。

1.3 手術方案

1.3.1 觀察組：根據(jù)血腫位置分型選擇合適的入路方案，①殼核出血患者予以骨瓣開顱清除血腫殘體并采用全維立體尿激酶緩釋血腫；②血腫侵犯內(nèi)囊，可破入室患者以CT層外側裂定位于顳小骨窗入路后行開顱血腫清除術，選擇距離血腫最近層為中心靶點，勾勒外側裂體表投影并作1～5cm切開；③混合型高血壓腦出血患者先行腦室外引流后予以翼點問號入路清除血腫；④皮質(zhì)下中腦及腦干出血型均為顳中回皮質(zhì)入路，先行血腫穿刺，抽出液態(tài)血腫，降低腦壓，于顳中回切開腦干皮層1～1.5cm，采用吸引管將剩余血腫吸出并覆蓋強生止血紗布，手術具體實施過程同對照組。

1.3.2 對照組：全組行統(tǒng)一入路及治療方案，首先根據(jù)CT影像中環(huán)池定位入路靶點，避開腦功能區(qū)及側裂體，選擇中央后回下點島葉入路，以最近最大血腫為中心目標逐層切開皮質(zhì)，采用吸引管和雙極電凝器于血腫中心區(qū)逐漸向四周暴露血管腔，電凝止血并適度吸除血腫，適當保留邊緣血凝塊狀組織，以防再次出血，反復清洗腔體表面殘留物，血腫清除率達到90％以上于殘腔表面覆蓋超強止血紗布，修補硬腦膜后下置引流管，記錄患者蘇醒時間，根據(jù)CT復查情況確定復發(fā)患者再行手術或?qū)ΠY治療。

1.4 觀察指標 （1）記錄2組患者術后血腫清除率（血腫清除率＝血腫清除量/顱內(nèi)總血腫量×100％）、術后再出血、清醒時間、住院時間等指標。（2）術后3周對所有病例進行GCS評分，觀察近期療效，GCS3～15分，分數(shù)越低表明意識障礙程度越重，3～7分為重度腦損傷，8～12分為中度腦損傷，13～15分為輕度腦損傷。（3）采用金谷之日常生活能力評分評定遠期治療效果，ADL分級標準［5-6］：Ⅰ級：完全恢復日常生活能力；Ⅱ級：生活能力基本恢復，尚未完全康復；Ⅲ級：生活能力需要幫助；Ⅳ級：生活能力需要極大幫助；V級：生活能力缺陷，需要完全依賴他人照顧及植物人生存狀態(tài)等。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，兩獨立樣本間采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血腫清除及術后恢復情況比較 術后24h行CT復查后觀察2組血腫清除效果，觀察組血腫清除率（112/120，93.33％）與對照組（91/120，75.83％）比較有顯著差異（P＜0.01）；觀察組術后再出血量明顯少于對照組（P＜0.05）；2組患者術后清醒時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組治療后近期GCS 評分比較 術前GCS評分4～7 分2組患者術后3周GCS評分比較結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術前GCS評分8～12分實驗組術后3周GCS評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組遠期日常生活能力比較 術后根據(jù)患者病情康復狀況予以門診或電話隨訪，ADL評定等級顯示，觀察組術后遠期生活能力明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），其中Ⅰ級、Ⅲ級和Ⅴ級比較有顯著差異（P＜0.01），見表3。

表1 2組患者血腫清除及術后恢復情況比較 （±s）

表1 2組患者血腫清除及術后恢復情況比較 （±s）

組別 血腫清除率［n（％）］術后再出血量（m L）清醒時間（h）住院時間（d）觀察組112（93.33）42.72±18.962.53±1.9414.62±5.74對照組91（75.83）98.43±19.673.82±12.715.54±7.88 t/χ2值14.091 7.275 1.023 1.291 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 2組治療后近期GCS 評分比較 （±s）

表2 2組治療后近期GCS 評分比較 （±s）

組別n GCS評分4～7分 GCS評分8～12分術前 術后 術前 術后觀察組 120 5.32±1.34 9.87±1.62 10.84±0.95 14.04±1.36對照組 120 5.37±1.29 9.73±1.59.10.85±1.32 11.65±1.45 t值1.042 1.137 1.085 2.659 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 2組遠期日常生活能力比較 ［n（％）］

3 討論

高血壓腦出血手術適應證臨床至今尚未統(tǒng)一，以雙側或單側基底節(jié)區(qū)腦出血，破入腦室，形成腦疝，合并原發(fā)性高血壓腦出血為主要發(fā)病機制。輕度腦出血患者經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化保守治療后尚可恢復基本生活能力，重癥腦出血病患處于深度昏厥狀態(tài)，腦內(nèi)出血量大、短期腦疝形成、顱內(nèi)壓增加，外科手術及時清除血腫是挽救患者生命的唯一辦法［7］。以往人們認為腦出血早期病發(fā)危急，手術風險大，術后再出血容易發(fā)生，早期診斷并及時予以手術治療可加快患者術后恢復效果。近年來臨床研究表明［8-9］，腦出血后15～30min腦內(nèi)出血停止，血腫基本形成，出血點周圍毛細組織由于腦內(nèi)高壓產(chǎn)生原發(fā)性功能損害，1～2h達到頂峰，7 h左右遍及血腫周圍腦組織水腫及功能性壞死，出現(xiàn)不可逆損傷，一般認為血腫量＞30mL、意識狀態(tài)為Ⅱ、Ⅲ級應積極采取手術治療，手術關鍵點在于根據(jù)血腫位置分型特點準備把握手術時機，選擇合適的入路方式，確定預后效果。

目前，臨床對基底節(jié)區(qū)血腫位置分型方法較多，主要有按照供血動脈分布分類、腦內(nèi)血腫結構特點分類、GCS評分等級進行分類，但上述分類方式僅僅依據(jù)血腫本身于腦內(nèi)位置進行相關描述，沒有結合周圍組織結構與出血部位的關系進行分型［10-11］。本研究根據(jù)血腫居于基底節(jié)的區(qū)域、血腫中心靶點、血腫大小、是否破入腦室等病情程度和不同變化對常見血腫部位進行分型，對殼核外囊出血、丘腦內(nèi)囊出血、混合型出血、皮質(zhì)下出血和腦干出血等作不同入路方案，從CT分型結果及手術效果可以看出，經(jīng)不同入路后行開顱血腫清除術能有效避開顳上回神經(jīng)破壞，減少患者術后癲癇的可能。同時根據(jù)CT影像學血腫的密集程度及血腫與腦內(nèi)位置的高低，避開血管及周圍神經(jīng)組織，選擇合適部位為造瘺點，可以直達血腫中心位置，徹底清除血腫并降低術后再出血的發(fā)生。本研究觀察組獲得較好的血腫清除效果及術后較少的再出血量。研究發(fā)現(xiàn)，中央后回島葉后部主要參與語言功能、軀體運動功能、抽象思維能力、肢體感覺等，島葉病變可導致功能性失語癥。因此，減少對入路組織的損害和皮層纖維的破壞，可最大限度減少腦損傷及恢復腦正常功能。本研究中2組患者近期GCS評價標準及遠期ADL評分結果顯示，觀察組術后中重度腦損傷患者恢復效果良好，提示經(jīng)CT分型選擇合適的治療手段明顯增加患者術后的生活質(zhì)量。

綜上所述，根據(jù)血腫CT分型特點及患者具體病情于恰當時機選擇合適手術治療方案，術中徹底清除血腫并行有效止血，可促進患者術后康復，減少殘疾及術后病死率。

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（收稿2014-02-10）

Effects of hematoma position on the operation plan and curative effect of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region

Li Jin
Department of Neurosurgery，the People's Hospital of Renshou，Renshou 620500，China

Objective To investigate the effects of hematoma position on the operation plan and curative effect of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region.Methods Two hnndred and forty patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region treated with craniotomy from February 2007 to february 2012 were randomly divided into the control group（n＝120，treated by conventional surgery）and observation group（n＝120，treated by open craniocerebral colostomy point）.The hematoma removal and postoperative recovery of two groups were compared，and then the ability of daily life of two groups was evaluated by six months of follow-up.Results The hematoma clearance rate and long-term viability of observation group were better than these of control group after operation，but the postoperative bleeding amount of observation group（42.72±18.96）m L was lower than that of control group（98.43±19.67）m L（P＜0.05）.Conclusion Definite hematoma position has an important role in the operation plan and curative effect of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region.

Hematoma position；Basal ganglia；Hypertensive cerebral hemorrhage

R743.34

A

1673-5110（2015）01-0023-03