莫合特爾·阿布力米提柳 琛新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 阿克蘇 843000 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外驗科 烏魯木齊 830011

小骨窗開顱顯微手術(shù)時機對高血壓腦出血患者療效、神經(jīng)功能及生存質(zhì)量的影響

莫合特爾·阿布力米提1）柳 琛2）
1）新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 阿克蘇 843000 2）新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外驗科 烏魯木齊 830011

目的 探討小骨窗開顱顯微手術(shù)不同手術(shù)時機治療對高血壓腦出血患者療效、神經(jīng)功能及生存質(zhì)量的影響。方法 90例符合納入標(biāo)準的高血壓腦出血患者根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時間不同分為超早期組（≤6h，n＝45）和早期組（6～24h，n＝45）。比較術(shù)后患者療效、神經(jīng)功能及生存質(zhì)量。結(jié)果 術(shù)后，早期組再出血率、病死率及GOS評分優(yōu)良率分別為13.3％、26.7％和68.9％，超早期組分別為8.9％、6.7％和88.9％。在術(shù)后再出血率方面，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。與早期治療組相比，超早期組患者病死率明顯降低，GOS評分優(yōu)良率明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。治療后，與早期組相比，超早期組治療后3周和6周的SSS評分均明顯降低，治療后3個月和6個月的生存質(zhì)量評分均明顯升高差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)能降低患者的病死率，提高療效，改善神經(jīng)功能和生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

小骨窗開顱顯微手術(shù)；手術(shù)時機；高血壓腦出血；神經(jīng)功能；生存質(zhì)量

隨著年齡結(jié)構(gòu)的改變，常見的腦實質(zhì)內(nèi)出血性疾病高 血壓腦出血（HICH）的發(fā)病率逐年上升，具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的特點，其中病死率可達38.0％～43.0％［1］，存活病例中遺留神經(jīng)功能障礙者超過30.0％［2］，嚴重危害患者健康。手術(shù)治療是HICH的重要治療方法，合理選擇手術(shù)時機與患者預(yù)后息息相關(guān)。目前對手術(shù)時機的選擇對患者預(yù)后的影響仍存在爭議。本研究旨在回顧性分析2008—2011年HICH小骨窗開顱顯微手術(shù)病例的臨床資料，比較不同手術(shù)時機對患者療效、神經(jīng)功能及生存質(zhì)量的影響，以期為HICH選擇最佳手術(shù)時機提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集我科2008-01—2011-10收治的行小骨窗開顱顯微手術(shù)的HICH患者共90例，按照手術(shù)時機不同分為2組，其中超早期組（≤6h）45例，早期組（6～24h）45例。納入標(biāo)準：（1）經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦出血；（2）明確的高血壓病史，出血原因為高血壓腦出血；（3）出血位置在內(nèi)囊、外囊及丘腦；（4）出血量在30～70mL；（5）意識水平為嗜睡、淺昏迷至中度昏迷，無明確腦疝；（6）無手術(shù)禁忌證；（7）術(shù)后隨訪6個月。超早期組男26例，女19例，平均年齡（56.4±6.5）歲，平均出血量（59.8±11.5）mL；早期組男24例，女21例，平均年齡（54.9±7.2）歲，平均出血量（56.7±12.6）mL；2組患者在性別、年齡及出血量等基本資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法：確診HICH并符合手術(shù)指征后行手術(shù)治療。小骨窗開顱顯微手術(shù)方法：全麻插管仰臥位，頭偏向健側(cè)。在耳前顴弓上方取一長5～6cm的直切口，分離顳肌，骨膜下分離，鉆1個孔后用銑刀形成3cm×4cm大小的骨窗。“十””字切開硬膜并懸吊。顯微鏡下選取顳上回或者顳中回距離顳極3～4cm范圍電灼切開皮層，采用腦穿針穿刺血腫，明確血腫位置后，用吸引器及細的腦壓板沿穿刺通道分離腦實質(zhì)造瘺，逐漸深入血腫，用窄條棉片保護通道。細吸引器吸引血腫時，在血腫腔的內(nèi)側(cè)一般可見到活動性出血點，電凝止血。查看各方向確保血腫徹底清除。活動性出血時，直視下徹底止血。放置引流管血腫腔內(nèi)，縫合硬膜，回置固定骨瓣。

1.2.2 療效判定：術(shù)后再出血判定：①術(shù)后24h內(nèi)病情突然惡化，顱腦CT或MRI顯示原出血部位再次出現(xiàn)血腫；②術(shù)后24h后復(fù)查顯示血腫已經(jīng)消失，但病情變化時再次復(fù)查顯示原出血部位再次出現(xiàn)血腫；③病情平穩(wěn)，但第一次復(fù)查時顯示原出血部位血腫量增加＞20mL或血腫體積增大＞50％［3］。近期療效判定：術(shù)后2周進行格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）：5分：優(yōu)，患者恢復(fù)良好，有輕度神經(jīng)功能障礙，但能正常生活；4分：良，中度殘疾，生活能自理；3分：中，重度殘疾，患者意識清楚，但生活不能自理；2分：差，植物生存狀態(tài)；1分：患者死亡［4］。優(yōu)良率指患者GOS評分達4分和5分的患者人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。治療3周和6周時采用斯堪的那維亞卒中量表（SSS卒中量表）評價臨床神經(jīng)功能缺損程度。評分越低，缺損程度越低。治療3個月和6個月時采用WHO生存質(zhì)量評估簡表（WHOQOL-BREF）評價生存質(zhì)量，分數(shù)越高，表示總體生存質(zhì)量越好［5］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用兩樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后再出血率與近期療效比較 術(shù)后，早期組再出血率、病死率及GOS評分優(yōu)良率分別為13.3％、26.7％ 和68.9％，超早期組分別為8.9％、6.7％和88.9％。術(shù)后再出血率方面，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與早期治療組相比，超早期組的患者病死率明顯降低，GOS評分優(yōu)良率明顯增加，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。表明超早期行小骨窗開顱顯微手術(shù)，可降低高血壓腦出血患者的病死率，提高近期療效。見表1。

表1 2組術(shù)后再出血率與近期療效比較 ［n（％）］

2.2 2組患者神經(jīng)功能缺損程度比較 治療前，2組患者SSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后3周和6周，2組患者評分較治療前均有不同程度的降低，神經(jīng)功能缺損有不同程度的改善（P均＜0.05）。治療后，與早期組相比，超早期組治療后3周和6周的SSS評分均明顯降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表明超早期治療可明顯降低高血壓腦出血患者的SSS評分，改善神經(jīng)功能缺損。見表2。

表2 2組患者SSS 評分比較 （±s， 分）

表2 2組患者SSS 評分比較 （±s， 分）

注：2組患者治療前后相比，＊P＜0.05

組別 n 治療前 治療后3周 治療后6周早期組 45 25.37±2.32 18.43±2.47＊14.16±2.27＊超早期組45 25.16±2.54 14.34±2.18＊10.74±1.97＊t值0.41 8.33 7.63 P值0.683 0.000 0.000

2.3 2組患者生存質(zhì)量比較 治療前，2組患者生存質(zhì)量評分比較無差異（P＞0.05），治療后3個月和6個月，2組患者評分較治療前均有不同程度的升高，生存質(zhì)量均有不同程度的改善（P均＜0.05）。治療后，與早期組相比，超早期組治療后3個月和6個月的生存質(zhì)量評分均明顯升高，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表明超早期治療可以明顯改善高血壓腦出血患者的生存質(zhì)量。見表3。

表3 2組患者生存質(zhì)量評分比較 （±s， 分）

表3 2組患者生存質(zhì)量評分比較 （±s， 分）

注：2組患者治療前后相比，＊P＜0.05

組別 n 治療前 治療后3個月治療后6個月早期組 45 39.37±6.38 50.43±6.34＊56.19±6.62＊超早期組45 40.28±5.54 57.38±5.91＊65.71±7.29＊t值0.72 5.38 6.49 P值0.472 0.000 0.000

3 討論

HICH起病急，病情發(fā)展快，出血后血腫自身的占位效應(yīng)將導(dǎo)致腦水腫及血管痙攣，誘發(fā)顱內(nèi)高壓，甚至形成腦疝［6］。對于血腫破入腦室者，常繼發(fā)嚴重的腦干及丘腦下?lián)p傷，即使存活，也常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。內(nèi)科保守治療對于出血量大者療效不佳，在腦水腫出現(xiàn)前及時手術(shù)清除腦內(nèi)血腫，挽救血腫周圍腦組織功能是目前治療HICH的重要手段。小骨窗開顱顯微手術(shù)具有開顱簡單、快速，手術(shù)出血少，麻醉時間短，深部照明下止血徹底等優(yōu)點，是治療HICH的一種重要手術(shù)方式［2］。

雖然手術(shù)清除血腫在HICH的治療中不容質(zhì)疑，但最佳手術(shù)時機的選擇尚無定論［7］。HICH患者出血后長時間的持續(xù)狀態(tài)會嚴重損傷腦組織，部分腦細胞會在24h后進入程序性細胞凋亡或細胞壞死狀態(tài)，手術(shù)時機應(yīng)控制在24h以內(nèi)［8］。部分學(xué)者認為起病6h內(nèi)出血未完全停止，超早期手術(shù)會導(dǎo)致再出血率增加而影響預(yù)后，早期手術(shù)才是最佳時期［9］。而另外的學(xué)者認為，血腫長時間存在，不能有效緩解顱內(nèi)高壓，腦神經(jīng)細胞長時間受壓，容易導(dǎo)致凋亡性細胞死亡，超早期手術(shù)可以提高患者的治愈率，并改善生存質(zhì)量［10］。因此，選擇一種既減少術(shù)后出血率又減少腦細胞損傷的手術(shù)時機至關(guān)重要。

再次腦出血是腦出血術(shù)后最為嚴重的并發(fā)癥，相關(guān)報道30％的再出血發(fā)生在起病的6 h內(nèi)［11］。本研究中，超早期手術(shù)組的再出血率為8.9％，早期手術(shù)組的為13.3％，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，與相關(guān)報道一致［5］?？赡芘c治療過程中，盡量采取平穩(wěn)降壓，減少患者躁動，嚴格控制初次血腫引流量及引流速度的相關(guān)措施以減少或避免再次出血有關(guān)。結(jié)果表明，通過在圍手術(shù)期采取完善的應(yīng)對再出血措施，可以減少再次出血的危險，在超早期進行手術(shù)治療可以不增加再次出血率。

多項研究表明，超早期手術(shù)治療HICH可降低患者病死率，有效改善腦灌注，提高近期療效，改善患者神經(jīng)功能和生存質(zhì)量［12］。本研究中，超早期組的病死率明顯低于早期組，而GOS優(yōu)良率明顯高于早期組，表明超早期手術(shù)可以降低患者病死率，并提高近期療效。在改善神經(jīng)功能和生存質(zhì)量方面，與早期組相比，超早期組治療3周和6周的SSS評分顯著降低，治療3個月和6個月的生存質(zhì)量評分顯著增高，表明超早期手術(shù)可改善患者的神經(jīng)功能及生存質(zhì)量，這與盡早清除血腫，有效緩解顱內(nèi)高壓，減少腦組織受壓時間相關(guān)。

因此，超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療HICH具有可信的理論依據(jù)。在起病的6 h內(nèi)，行小骨窗開顱顯微手術(shù)可有效降低HICH的病死率，提高近期療效，改善患者的神經(jīng)功能及生存質(zhì)量，而不增加再次出血的風(fēng)險，在搶救HICH患者時，應(yīng)當(dāng)及時正確判斷評估，對適宜手術(shù)患者盡早行手術(shù)治療以提高療效。

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Effects of operation time of small skull-window craniotomy on curative effect，nerve function and life quality in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

Mo-he-te-er·A-bu-li-mi-ti，Liu Chen
The First People＇s Hospital of Akesu Area，Akesu 843000，China

Objective To investigate the effects of different operation time on curative effect，nerve function and life quality in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage（HICH）.Methods Ninety cases of HICH meeting the inclusion criteria were divided into super-early group（＜6 h，n＝45）and early group（6～24h，n＝45）according to the period time from the onset of the disease to the operation.The curative effect，nerve function and life quality of two groups were compared.ResultsAfter operation，the rehaemorrhagia rate，mortality and excellent rate of Glasgow Outcome Scale（GOS）score were 13.3％，26.7％and 68.9％in the early group and 8.9％，6.7％and 88.9％in the super-early group.There was no statistical difference in the rehaemorrhagia rate between two groups（P＞0.05）.Compared with the early group，there were lower mortality rate and higher GOS score in the super-early group（P＜0.05）.Compared with the early group，there were lower SSS score（3 weeks and 6 weeks after operation）and higher life quality in the super-early group（3 months and 6 months after operation）（P ＜0.05）.Conclusion Super-early small skull-window craniotomy can lower mortality rate，improve curative effect and life quality in patients with HICH，which is worthy of application.

Small skull-window craniotomy；Operation time；Hypertensive intracerebral hemorrhage；Nerve function；Life quality

R743.34

A

1673-5110（2015）01-0013-03