何永海 李學(xué)良 王力偉

河北樂亭縣醫(yī)院 1）手術(shù)室 2）急診室 樂亭 063699

不同麻醉方式小骨窗開顱治療高血壓腦出血臨床分析

何永海1）李學(xué)良2）王力偉1）

河北樂亭縣醫(yī)院 1）手術(shù)室 2）急診室 樂亭 063699

目的 探討不同麻醉方式小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 收集2010-06—2013-05我院收治的224例高血壓腦出血患者，根據(jù)麻醉方式不同隨機(jī)分為局麻組和全麻組各112例，比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及療效，并進(jìn)行ADL分級(jí)。結(jié)果 局麻組呼吸道梗阻3例（2.7％），吸入性肺炎2例（1.8％），血管擴(kuò)張5例（4.5％），肺部感染14例（12.5％），死亡6例（5.4％）；全麻組呼吸道梗阻15例（13.4％），吸入性肺炎8例（7.1％），血管擴(kuò)張13例（11.6％），肺部感染31例（27.7％），死亡14例（12.5％），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。局麻組痊愈9例（8.0％），顯效43例（38.4％），有效37例（33.1％），無效23例（20.5％），總有效率79.5％；全麻組痊愈7例（6.2％），顯效44例（39.3％），有效31例（27.7％），無效30例（26.8％），總有效率73.2％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。局麻組ADLⅠ級(jí)13例（12.3％），Ⅱ級(jí)49例（46.2％），Ⅲ級(jí)22例（20.8％），Ⅳ級(jí)12例（11.3％），Ⅴ級(jí)10例（9.4％）；全麻組ADLⅠ級(jí)12例（12.3％），Ⅱ級(jí)51例（52.0％），Ⅲ級(jí)18例（18.4％），Ⅳ級(jí)10例（10.2％），Ⅴ級(jí)7例（7.1％），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 局麻處理下小骨窗開顱治療高血壓腦出血具有并發(fā)癥少、無復(fù)蘇延遲等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

局麻；全麻；小骨窗開顱；高血壓腦出血

高血壓腦出血是一種嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥，多發(fā)生于50 ～70歲人群，以男性患者見多，病死率和致殘率均較高［1］。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、惡心，并伴嗜睡、昏迷等癥狀。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，小骨窗開顱術(shù)已逐步取代骨瓣開顱血腫清除術(shù)及血腫穿刺吸除術(shù)，并取得良好的臨床療效［2］。本研究選擇2010-06—2013-05我院收治的224例高血壓腦出血患者，探討不同麻醉方式小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-06—2013-05我院收治的高血壓腦出血患者224例，入選標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）采用小骨窗開顱術(shù)治療；（2）經(jīng)CT及MRI診斷，確診為腦葉、基底核及丘腦出血；（3）符合“高血壓腦出血臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”Ⅰ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷性出血者；（2）凝血功能障礙或臟器功能不全者；（3）隨訪資料不完整者。本組患者均采用小骨窗開顱術(shù)治療，根據(jù)麻醉方式的不同隨機(jī)分為局麻組和全麻組各112例，局麻組112例，男63例，女49例，平均年齡（57.9±10.3）歲；腦葉出血18例，基底核及丘腦出血94例，高血壓腦出血Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)38例，Ⅳ級(jí)16例。全麻組112例，男67例，女45例，平均年齡（59.1±11.4）歲；腦葉出血16例，基底核及丘腦出血96例，高血壓腦出血Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)19例。2組患者的年齡、性別、出血部位及高血壓腦出血臨床分級(jí)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 局麻組：患者取仰臥位，依據(jù)術(shù)前頭顱CT的血腫部位影像定位，在投影部位作一5cm左右的直切口，常規(guī)消毒鋪巾，采用2％的利多卡因行頭皮局部浸潤(rùn)麻醉。逐層切開頭皮，牽拉頭皮暴露顱骨，行顱骨鉆孔，以銑刀開啟骨瓣，采用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔，形成3cm×3cm大小的骨窗［5］?！笆弊中吻虚_硬腦膜，懸吊于頭皮下。腦穿針穿刺血腫，定位血腫位置，顯微鏡下清除血腫。清除血腫時(shí)，避免損傷血腫周圍組織，采用無菌生理鹽水沖洗血腫腔，保證視野內(nèi)未見明顯的活動(dòng)性出血，電凝止血。術(shù)后于血腫腔內(nèi)留置硅膠引流管，關(guān)顱。術(shù)后次日行常規(guī)CT復(fù)查，若有殘留血腫，給予尿激酶。進(jìn)行常規(guī)抗感染處理，引流管可于術(shù)后2～7d內(nèi)拔除，必要時(shí)行腦室外引流術(shù)或氣管切除術(shù)。全麻組：麻醉方式采用氣管插管全麻，其他手術(shù)操作方式及處理同局麻組。所有患者術(shù)后隨訪1a。

1.3 療效評(píng)定與指標(biāo)檢測(cè) 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及療效，對(duì)患者進(jìn)行ADL分級(jí)。術(shù)后并發(fā)癥包括呼吸道梗阻、吸入性肺炎、血管擴(kuò)張、肺部感染、死亡。近期療效評(píng)定：痊愈：減分率91％～100％；顯效：減分率71％～90％；有效：減分率21％～70％；無效：減分率0～20％，總有效率＝（痊愈+顯效+有效）/總病例數(shù)×100％。依據(jù)全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，減分率＝1-術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分/術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。采用ADL分級(jí)法量表對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估（不包括死亡患者）：Ⅰ級(jí)為社會(huì)、家庭日常生活能力完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)為社會(huì)、家庭日常生活能力基本恢復(fù)；Ⅲ級(jí)為日常生活需他人幫助；Ⅳ級(jí)為意識(shí)清晰，但臥床不起，日常生活需他人幫助；Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組療效比較 2組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組療效比較 ［n（％）］

2.3 2組術(shù)后ADL分級(jí)比較 2組術(shù)后ADL分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者術(shù)后ADL分級(jí)比較 ［n（％）］

3 討論

高血壓可使腦動(dòng)脈變性，造成動(dòng)脈瘤破裂出血，此外，高血壓引起的腦小動(dòng)脈痙攣亦可導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺血、缺氧，造成腦出血。臨床表現(xiàn)為腦血腫對(duì)側(cè)偏癱，瞳孔縮小，血腫擴(kuò)大后，腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高，血腫側(cè)瞳孔擴(kuò)大，并出現(xiàn)呼吸障礙、血壓升高等癥狀。高血壓腦出血手術(shù)治療的目的是清除血腫［6］，降低血壓，小骨窗開顱術(shù)既能準(zhǔn)確定位出血部位，有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，又能減少并發(fā)癥發(fā)生率，避免復(fù)蘇延遲，符合“微創(chuàng)”理念。全麻處理常導(dǎo)致舌后墜、口腔分泌物阻塞、喉頭水腫等癥狀，造成呼吸道阻塞。全麻患者術(shù)后吸入性肺炎是一種嚴(yán)重的麻醉意外［7］，本研究出現(xiàn)的2例局麻吸入性肺炎及8例全麻吸入性肺炎均為老年患者。全麻藥物具有鎮(zhèn)痛作用，可降低腦血流量，長(zhǎng)時(shí)間的主動(dòng)脈阻斷可引起缺血，無氧代謝產(chǎn)物逐漸蓄積，導(dǎo)致血管擴(kuò)張［8］。全麻采用氣管插管處理，易導(dǎo)致肺部感染。同時(shí)，全麻處理可造成復(fù)蘇延遲，主要原因如下：（1）患者自身?xiàng)l件較差，藥物耐受性低，代謝功能紊亂，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓，導(dǎo)致大腦缺氧，患者昏迷不醒。同時(shí)老年患者及體質(zhì)肥胖者較其他患者更易出現(xiàn)復(fù)蘇延遲現(xiàn)象；（2）過量的麻醉藥及術(shù)中的不當(dāng)管理與患者蘇醒情況密切相關(guān)，同時(shí)術(shù)中通氣不足常造成呼吸抑制，麻醉處理過程中的不當(dāng)操作，如提前拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，易造成氣道阻塞，導(dǎo)致缺氧，此外，護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的患者體溫下降亦可引起復(fù)蘇延遲［9］。通過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的交流及總結(jié)，我們認(rèn)為局麻有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）無需進(jìn)行氣管插管，能夠有效減少肺部感染；（2）術(shù)中維持患者的自主呼吸，避免麻醉藥物引起的復(fù)蘇延遲現(xiàn)象及呼吸道梗阻等并發(fā)癥［10］；（3）手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、腦損傷輕；（4）術(shù)中止血迅速，可有效預(yù)防再出血，能夠較為徹底地清除血腫；（5）顱骨損傷程度小，無需再次修復(fù)，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在觀察患者并發(fā)癥的同時(shí)，對(duì)近期療效和遠(yuǎn)期療效隨訪，結(jié)果顯示2組ADL分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示局麻處理在高血壓腦出血患者的近、遠(yuǎn)期療效方面并無明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究證明，局麻處理下小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血療效顯著，較全麻處理并發(fā)癥更少，無復(fù)蘇延遲，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。我們認(rèn)為，治療高血壓腦出血應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，合理選擇手術(shù)方式及麻醉方法，以期取得最好的治療效果。

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（收稿2014-05-28）

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1673-5110（2015）07-0118-02