陳宇丹 胡文立 李淑娟 秦 偉

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院神經內科 北京 100020

腦梗死急性期血壓變化與預后的關系及血壓管理

陳宇丹 胡文立△李淑娟 秦 偉

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院神經內科 北京 100020

目的 觀察腦梗死患者急性期血壓變化與預后的關系以及對血壓管理的影響。方法 選取2011-02—2012-07我院就診的腦梗死急性期（＜24h）患者153例為研究對象，記錄患者急性期發(fā)病時的血壓以及在1～3d后的動態(tài)血壓監(jiān)測，所有患者采用日常生活活動能力量表（BI）、改良后Rankin表以及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行評定。結果研究對象中合并原發(fā)高血壓104例，入院時急性期血壓以重度高血壓為主85例（81.73％）；未合并49例，入院時急性期血壓以低血壓為主19例（38.78％）?；颊呒毙云谑湛s壓和舒張壓與入院后第3天比較差異有統計學意義（t＝4.786、5.697，P＜0.01），出院時低血壓組、正常或輕度血壓升高組和重度高血壓組日常生活活動能力量表評分差異無統計學意義（P＞0.05），改良Rankin評分和腦NIHSS評分，正常或輕度血壓升高組評分小于其余2組（P＜0.05）。3組并發(fā)癥差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 腦梗死患者急性期血壓過高或過低均可能加重病情，腦梗死急性期注意血壓監(jiān)測以及保持血壓正?；蜉p度升高對患者預后具有重要意義。

腦梗死；血壓變化；預后；血壓管理

腦梗死急性期患者腦組織血流及血壓變化急劇可引起一系列致殘、神經功能損害等嚴重后果［1］，嚴重者甚至會引起患者死亡，影響患者的預后及康復效果。目前，多項臨床研究結果均顯示腦梗死急性期適度降壓可改善患者微循環(huán)，穩(wěn)定病情，降低病死率，提高預后效果［2］，但腦梗死血壓變化影響到預后的機制以及急性期血壓管理措施還存在很大爭議［3］。本文探討腦梗死急性期發(fā)作患者臨床血壓變化規(guī)律與預后的關系，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-02—2012-07我院救治的腦梗死急性期（＜24h）患者153例為研究對象，男98例，女55例；年齡47～78歲，平均（59.45±8.57）歲；合并原發(fā)性高血壓104例（67.97％），未合并49例（32.03％）。

1.2 納入標準 所有研究對象均符合中華神經科學會、中華神經外科學會1996年制定的腦梗死診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實，且為急性期發(fā)作（＜24h）；均為首次發(fā)病，未合并糖尿病等其他可能遺留神經功能缺損疾患；排除其他臟器的器質性病變。所有患者及家屬均簽訂知情同意書，積極配合此次研究且能進行3個月隨訪。

1.3 研究方法 （1）記錄患者發(fā)病當時血壓，入院后采取安靜平臥位，手工測量血壓，根據血壓狀況分為3組，平均動脈壓≤90mmHg為低血壓組，90mmHg＜平均動脈壓≤120 mmHg為正?；蜉p度血壓升高組，120mmHg＜平均動脈壓為重度高血壓組。（2）1～3d測定所有患者收縮壓和舒張壓變化。（3）出院和隨訪3個月采用日常生活活動能力量表（BI）、改良后Rankin表以及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行評定，隨訪并觀察患者死亡情況以及發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、消化道出血等并發(fā)癥情況。所有患者急性期給予改善腦循環(huán)、腦保護等常規(guī)治療，對血壓超過正常值且無高血壓記錄者首選鎮(zhèn)靜劑、呋塞米或依那普利謹慎降壓。

1.4 統計學方法 所有統計數據均采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性期血壓分組變化對比 153例腦梗死急性期發(fā)作患者合并原發(fā)性高血壓104例（67.97％），無原發(fā)性高血壓49例（32.03％），腦梗死急性期合并原發(fā)性高血壓以重度高血壓為主（85例，81.73％），無原發(fā)性高血壓以低血壓為主（19例，38.78％）。

2.2 腦梗死急性期發(fā)作及1～3d收縮壓和舒張壓變化情況急性期發(fā)作首測收縮壓（157.42±29.51）mmHg，舒張壓（93.74±17.42）mmHg；住院后第1天收縮壓（152.19± 26.45）mmHg，舒張壓（90.45±16.35）mmHg；住院第2天收縮壓（147.44±23.18）mmHg，舒張壓（86.77±14.62）mm-Hg；住院后第3天收縮壓（143.51±20.53）mmHg，舒張壓（83.42±14.09）mmHg。所有患者在腦梗死急性期發(fā)作收縮壓和舒張壓與住院第3天收縮壓和收縮壓存在顯著性差異（t＝4.786、5.697，P＜0.01）。

2.3 3組出院時、出院3個月各評分比較 見表1。出院時3組兩兩比較，行t檢驗，3組Barthel評分差異無統計學意義（P＞0.05），正常或輕度血壓升高組改良Rankin評分顯著低于低血壓組和重度高血壓組（t＝3.349、4.316，P＜0.01），正?；蜉p度血壓升高組NIHSS評分顯著低于低血壓組和重度高血壓組（t＝3.131、3.338，P＜0.01）；出院3個月時，3組Barthel評分差異無統計學意義（P＞0.05），正?；蜉p度血壓升高組改良Rankin評分低于重度高血壓組（t＝2.033，P＜0.05），正?；蜉p度血壓升高組與低血壓組比較差異無統計學意義（P＞0.05），正?；蜉p度血壓升高組NIHSS評分顯著低于低血壓組和重度高血壓組（t＝2.433、2.528，P均＜0.05）。

表1 3組出院時、出院3個月各評分比較 ±s）

表1 3組出院時、出院3個月各評分比較 ±s）

組別 n時間 Barthel評分改良Rankin評分NIHSS評分低血壓組 28出院時72.42±16.41 1.11±0.82 4.57±2.31正常或輕度血壓升高組26 61.43±24.72 1.94±0.95 6.94±3.54出院3個月出院時 62.15±23.62 1.12±0.84 4.32±2.47出院3個月73.96±16.34 0.75±0.64 3.14±1.98重度高血壓99出院時 59.12±27.77 2.05±1.01 7.04±3.95出院3個月71.97±16.24 1.14±0.92 4.36±2.24

2.4 并發(fā)癥 3組患者出院后隨訪，28例低血壓組，死亡4例，6例出現并發(fā)癥；26例正?；蜉p度血壓升高組，死亡2例，7例出現并發(fā)癥；99例重度血壓組，死亡8例，20例出現并發(fā)癥，3組在死亡、并發(fā)癥方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腦梗死是由于腦部組織局部供血動脈血流突然減少或停止等循環(huán)障礙，造成該血管供血區(qū)腦組織缺血、缺氧，從而導致腦組織缺血性壞死和軟化。理論上講，腦梗死急性期降低血壓可減輕腦水腫形成，降低出血性轉化的危險性，預防進一步血管損傷和預防早期卒中復發(fā)。但對高血壓的過度治療也可能有害，因梗死形成區(qū)腦血流自動調節(jié)功能可能受損，缺血區(qū)灌注的繼發(fā)性減少可能促進梗死進一步擴大。研究表明［4］，缺血半暗區(qū)的血流依賴于平均動脈壓，因此，要維持足夠的血流灌注，必須避免血壓急劇下降。近年來，人們逐步發(fā)現，腦梗死急性期患者血壓可反應性升高，隨著時間推移逐漸下降至一定水平并維持穩(wěn)定。對于這種血壓升降變化規(guī)律臨床應采取何種治療措施，目前尚無統一定論，且腦梗死急性期如何控制血壓水平的標準還存在較多爭議。研究顯示［5］，有效調控腦梗死急性期血壓水平，可提高腦梗死患者生存率和預后生活質量，采取適當、有效的血壓管理對腦梗死的預后意義重大。

研究表明，腦梗死急性期血壓變化的機制可能與腦缺血的生理性或應激反應、腦小動脈生理性代償的升高動脈壓、腦血管自動調節(jié)功能障礙等因素有關，腦梗死急性期的血壓變化既有生理性也有病理性因素，是多種因素共同作用的結果，由于腦部組織的自動調節(jié)功能受損，腦血流量需要依賴腦灌注壓或血壓增高維持，所以，腦梗死急性期血壓自發(fā)性升高是機體對于外界本能防護過程，低血壓、過度降低血壓措施及血壓波動過大可能導致預后不良，甚至死亡。本次研究發(fā)現，伴自身原發(fā)性高血壓的患者在腦梗死急性期以血壓重度升高為主，未伴原發(fā)性高血壓患者腦梗死急性期以低血壓為主，且在腦梗死急性期患者出院時和出院后3個月隨訪，出院時Barthel評分3組無顯著差異，正?；蜉p度血壓升高組改良Rankin評分顯著低于低血壓組和重度高血壓組，正?；蜉p度血壓升高組NIHSS評分評分顯著低于低血壓組和重度高血壓組；出院3個月，正?；蜉p度血壓升高組改良Rankin評分低于重度高血壓組，正?；蜉p度血壓升高組NIHSS評分顯著低于低血壓組和重度高血壓組，說明腦梗死患者急性期血壓過高或過低均可能加重病情，在血壓正?；蜉p度血壓升高時，患者的預后和康復效果最好。故對于腦梗死急性期應注意監(jiān)測血壓及保持血壓正?；蜉p度升高，腦梗死患者急性期血壓過高或過低均可能加重病情。

［1］ 呂征，韓淑珍，張曉光.腦梗死急性期血壓變化及與預后的相關性［J］.中風與神經疾病雜志，2014，31（2）：187-188.

［2］ 楊曉燕，姚鍵，劉國超.腦梗死患者急性期血壓變化規(guī)律及護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（16）：206-208.

［3］ 古豫.缺血性腦卒中急性期血壓水平與預后的關系［J］.中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2012，10（3）：74-75.

［4］ Caso V，Agnelli G，Alberti A，et al.High diastolic blood pressure is a risk factor for in-hospital mortality in complete MCA stroke patients［J］.Neurol Sci，2012，33（3）：545-549.

［5］ 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：146-152.

（收稿2014-06-20）

R743.33

B

1673-5110（2015）07-0081-02

△通訊作者：胡文立，主任醫(yī)師，教授，博士生導師；研究方向：腦血管病