郭曉玲，王曉坤，曹曉光，葉微微

基于門診一卡通的市醫(yī)保實時結(jié)算系統(tǒng)設(shè)計與應(yīng)用

郭曉玲，王曉坤，曹曉光，葉微微

目的：設(shè)計基于門診一卡通的市醫(yī)保實時結(jié)算系統(tǒng)，減少手工核算的誤差，提高工作效率。方法：根據(jù)市醫(yī)保中心提供的接口函數(shù)動態(tài)庫的調(diào)用規(guī)則與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）內(nèi)部數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)要求，采用C#語言，以O(shè)racle 10g為基礎(chǔ)進行設(shè)計。結(jié)果：該系統(tǒng)實現(xiàn)了門診醫(yī)保患者持卡就醫(yī)費用的實時結(jié)算功能。結(jié)論：該系統(tǒng)簡化了門診醫(yī)保工作流程，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息互通，大大提高了患者的滿意度和醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)管力度。

醫(yī)保接口；一卡通；實時結(jié)算

0　引言

近年來，隨著社會經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，我國醫(yī)療體制不斷改革，社會醫(yī)療保險事業(yè)正處于全面發(fā)展的時期，醫(yī)院內(nèi)的信息系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)的聯(lián)系更加緊密，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)創(chuàng)造了良好的發(fā)展環(huán)境。然而，由于醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)院系統(tǒng)的特殊性，系統(tǒng)間的信息交換存在很大的困難[1]。

目前，市醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)療費用的審核結(jié)算、醫(yī)療待遇支付等多采用手工結(jié)算方式[2]，這種情況對參保者來說，費用結(jié)算周期長達數(shù)日，并且需要墊付押金，不能很好地體會到參保的益處；對醫(yī)院工作者來說，工作量大，而且手工核算難免出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致工作效率低下，醫(yī)保工作開展困難。

1　需求分析

1.1安全性

雖然市醫(yī)保中心與各醫(yī)院采用的是虛擬專用網(wǎng)絡(luò)（virtual private network，VPN）的鏈接形式，但相對于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)來說，還是屬于外網(wǎng)，因此該系統(tǒng)的設(shè)計首先必須考慮到醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的信息安全，這也就要求不能采用網(wǎng)絡(luò)直連的方式進行院內(nèi)系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互和共享。因此需要增加物理設(shè)備及配套的安全策略軟件來實現(xiàn)兩網(wǎng)之間的安全隔離。本院最終采用了安全隔離網(wǎng)閘（簡稱“網(wǎng)閘”）+防火墻（AV）+殺毒墻（FW）+入侵檢測系統(tǒng)（instrusion detection system，IDS）+安全審計的方式，同時結(jié)合醫(yī)院的實際情況制定相應(yīng)的安全策略，提出并實現(xiàn)了分布式和集中式管理的組網(wǎng)策略與設(shè)計方案，最大限度地利用設(shè)備能力，以保證醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)的安全。

1.2流程清晰簡便

隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善，多種參保形式應(yīng)運而生，隨之而來的是不同的醫(yī)保費用結(jié)算方法[3]。目前，院內(nèi)已經(jīng)實現(xiàn)了門診一卡通流程，患者持卡可進行掛號、就診開單、電子單據(jù)直接扣費，但是醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)無法從現(xiàn)有的一卡通系統(tǒng)中進行提取，依然采用二次手工錄單、線下審批的方式，造成重復(fù)工作，給患者就診帶來了不便。

而新系統(tǒng)能從目前的門診一卡通系統(tǒng)中直接提取醫(yī)生電子化的開單信息，并進行電子審批、實時結(jié)算，無需手工錄入，增加了有效工作時間，提高了工作效率[4]。同時，患者自付部分可使用現(xiàn)金和門診一卡通預(yù)交金賬戶2種方式進行支付，保留操作員和患者的原有習(xí)慣[5]。

1.3制式表單電子化

同時，新系統(tǒng)可以自動提取患者基本信息和院內(nèi)門診消費信息，并匯總成制式表單，完成上報數(shù)據(jù)的匯總及打印，避免工作人員的二次加工，門診特檢特治費用明細制式表單如圖1所示。

圖1　門診特檢特治費用明細制式表單

2　系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)

2.1系統(tǒng)構(gòu)成

基于門診一卡通的市醫(yī)保實時結(jié)算系統(tǒng)主要包含信息維護模塊、門診醫(yī)保模塊、門診醫(yī)保實時結(jié)算模塊、自動處理服務(wù)模塊4個部分。

2.2系統(tǒng)實現(xiàn)

本文旨在通過對經(jīng)權(quán)思想的歷史嬗變之梳理，對經(jīng)權(quán)思想內(nèi)涵的挖掘，冀望對翻譯理論的研究與實踐提供某種嘗試與探索。

本系統(tǒng)采用C#語言，以O(shè)racle 10g數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，遵循《西安市醫(yī)保系統(tǒng)支付接口應(yīng)用編程規(guī)范》，采用調(diào)用第三方動態(tài)鏈接庫的方式完成開發(fā)，其重要功能的實現(xiàn)過程如下：

（1）信息維護模塊。醫(yī)保中心提供醫(yī)保范圍內(nèi)的價目信息標準庫，但是由于各醫(yī)院使用的價表項目數(shù)據(jù)的存儲、錄入規(guī)范不一致，無法直接實現(xiàn)與醫(yī)保中心系統(tǒng)的對接，所以本系統(tǒng)提供信息維護模塊，主要包括醫(yī)院信息查詢、ICD10診斷查詢、中心目錄下載、醫(yī)保項目目錄對照等功能。本模塊通過業(yè)務(wù)接口調(diào)用完成市醫(yī)保系統(tǒng)標準庫目錄的下載，并以數(shù)據(jù)對照的方式完成醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）數(shù)據(jù)庫中價表項目與醫(yī)保中心標準庫目錄的對照[6]，其界面實現(xiàn)如圖2所示。

圖2　藥品目錄對照界面

（2）門診醫(yī)保模塊。該模塊主要包括門診醫(yī)保待遇信息審批、追加特檢特治、特檢特治結(jié)果上傳、門診特殊病申請、門診特檢特治查詢等功能。

其中，門診醫(yī)保待遇審批是指當患者名下的門診檢查單中含有特檢特治范圍內(nèi)的檢查和治療時，通過醫(yī)?？ㄗx卡器讀取醫(yī)?？?，系統(tǒng)實時獲取各項待遇報銷相關(guān)指標，醫(yī)保辦工作人員核對患者的身份信息（如駐外標志、參保狀態(tài)）無誤后結(jié)合門診開單信息，計算出基金報銷結(jié)果，參?；颊呖梢灾苯訁⒓娱T診特檢特治的醫(yī)療保險報銷，并快速準確地完成實時消費。參考代碼如下：

byte[]buffer=new byte[5120];

int iCnt,iPos;

ArrayList arrayList=new ArrayList();

string tmp;//組合醫(yī)保接口返回信息，用于界面展示

if(rel＞0){

iCnt=0;iPos=0;

for(iCnt=0;iCnt＜rel;iCnt++){

if(buffer[iCnt]==0x00){

tmp=System.Text.ASCIIEncoding.Default. GetString(buffer,iPos,iCnt-iPos).Trim();

iPos=iCnt+1;

if(tmp!="")

arrayList.Add(tmp);}}}

其界面實現(xiàn)如圖3所示。

圖3　醫(yī)保待遇審批界面

（3）門診醫(yī)保實時結(jié)算模塊。本模塊通過與HIS的對接，實時獲取參保人員的就診信息、明細信息（用藥、診療等），自動進行數(shù)據(jù)分割、匯總等計算，完成數(shù)據(jù)交換共享[7]。同時支持一段時間內(nèi)的未清算結(jié)算及退費信息的查詢和打印，以及醫(yī)保報銷詳細單據(jù)的打印。

在門診一卡通系統(tǒng)中，患者完成掛號、醫(yī)生電子開單后至醫(yī)保窗口進行實時結(jié)算。醫(yī)保辦工作人員根據(jù)患者的門診一卡通就診卡號，提取醫(yī)生的開單信息，系統(tǒng)自動采用與醫(yī)保中心目錄對照通過的價目信息進行核算，患者刷卡輸入密碼驗證通過后，再直接提取醫(yī)保卡余額或者一卡通就診卡中的預(yù)交金余額，自動計算患者在本次就診中產(chǎn)生的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額、醫(yī)?？ㄖЦ督痤~、醫(yī)保自付累計金額，最后使用門診一卡通預(yù)交金和醫(yī)?？ń痤~來進行本次門診就診的實時結(jié)算，直接享受醫(yī)保優(yōu)惠政策。其功能界面實現(xiàn)如圖4所示。

圖4　門診醫(yī)保費用結(jié)算界面

（4）自動處理服務(wù)模塊。由于醫(yī)保系統(tǒng)與院內(nèi)系統(tǒng)的物理隔離，當醫(yī)保患者在院內(nèi)使用醫(yī)?？ㄖЦ督Y(jié)算時，難免會出現(xiàn)突發(fā)的意外情況，例如機器重啟、網(wǎng)絡(luò)突然中斷等。此類情況會導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和院內(nèi)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)不一致，無法準確判斷業(yè)務(wù)是否完成。針對此類情況，系統(tǒng)提供自動處理服務(wù)模塊，該模塊采用多線程、本地服務(wù)的方式，無需用戶手動干預(yù)，自動完成此類不確定業(yè)務(wù)的實時處理，并且在處理失敗時，提供回退處理功能，保證后續(xù)業(yè)務(wù)的正常進行。

3　應(yīng)用體會

3.1流程簡潔，功能具有可擴展性

本系統(tǒng)軟件界面友好、功能模塊清晰、操作簡單、易于掌握，工作人員甚至不需要對醫(yī)保政策有深入的了解即可熟練應(yīng)用。此外，該系統(tǒng)的設(shè)計還具備了很好的可擴展性，可以隨醫(yī)保政策的變化或工作人員的需求進行調(diào)整和補充。

3.2提高了工作效率

本系統(tǒng)流程簡化了工作環(huán)節(jié)，避免了人工輸入，使結(jié)算數(shù)據(jù)的準確性得到了有效的保證，大大提高了我院醫(yī)保窗口的結(jié)算效率，縮短了與醫(yī)保經(jīng)辦中心報賬結(jié)算的周期，減輕了各類醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌掛賬墊支負擔(dān)[8]，節(jié)省了患者以及工作人員的時間。

3.3加強了醫(yī)保費用的監(jiān)管力度

全面、快捷、簡便的監(jiān)管和控制機制，使醫(yī)院能隨時掌握參保者的醫(yī)療費用信息和醫(yī)保報銷比例，提高了管理質(zhì)量，有效地糾正和控制了醫(yī)療費用的不合理增長和不正當?shù)尼t(yī)療行為[9]。

4　結(jié)語

基于門診一卡通的市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算系統(tǒng)的接口程序高效，業(yè)務(wù)流程清晰，在本院正式上線運行后，不僅簡化了門診醫(yī)保工作流程，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息互通[10]，而且優(yōu)化了窗口服務(wù)，大大地提高了患者的滿意度和醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)管力度。

[1]張力．醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)接口的若干問題分析[J].中國電子商務(wù)，2012，4（1）:213.

[2]郭曉玲，葉微微.基于HIS平臺的市醫(yī)保自付費用核算系統(tǒng)設(shè)計與實現(xiàn)[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，7（11）:35-37.

[3]張麗梅.淺談醫(yī)院醫(yī)保管理體系建設(shè)[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（14）:254-255.

[4]蘇玉成，蔣昆.醫(yī)院門診信息化解決方案與效能分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（12）:54-56.

[5]袁靜，孔德友，劉長興.銀醫(yī)通服務(wù)平臺的構(gòu)建與應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（8）:56-58.

[6]徐春芝.HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)接口的實現(xiàn)[J].實用醫(yī)藥雜志，2013，30（3）:275.

[7]李文杰.基于HIS和EIS的數(shù)據(jù)交換研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（7）:56-58.

[8]魯民強，劉寶玲，王瑩.醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011（21）:192-193.

[9]楊西平，寧亞寧.醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2007，20（11）:1 928-1 929.

[10]顏紅，李保杰.基于HIS的傳染病報告管理系統(tǒng)的實現(xiàn)與應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（10）:44-46.

（收稿：2014-08-26修回：2015-01-04）

Design and application of real-time settlement system for medical insurance based on Outpatient One Card Solution

GUO Xiao-ling1,WANG Xiao-kun1,CAO Xiao-guang2,YE Wei-wei1
(1.The 451st Hospital of the PLA,Xi'an 710054,China;2.Huibin Electronic Technology Co.,Ltd.,Xi'an 710048,China)

Objective To realize real-time medical insurance settlement system of Xi'an based on Outpatient One Card Solution to reduce the errors due to artificial accounting.Methods The system was developed with C#language and Oracle 10g,based on interface function dynamic library calling rule and HIS data structure requirements provided by Xi'an municipal medical insurance center.Results The system realized real-time settlement of the patient with medical insurance card.Conclusion The system simplifies medical insurance outpatient treatment flow and implements data communication.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（5）：63-65]

interface of medical insurance;One Card Solution;real-time settlement

[中國圖書資料分類號]R318；TP311.13A

1003-8868（2015）05-0063-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.05.063

郭曉玲（1963—），女，主任，副研究館員，主要從事計算機醫(yī)學(xué)應(yīng)用和數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)及管理方面的研究工作，E-mail:wlzx451@126.com。

710054西安，解放軍451醫(yī)院（郭曉玲，王曉坤，葉微微）；710048西安，陜西惠賓電子科技有限公司（曹曉光）

王曉坤，E-mail:ziyi800215@163.com