丁亞楠 韓文杰 劉恒亮

鄭州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450003

研究表明，高血壓已經(jīng)成為一個危害健康、增加心血管疾病、腎臟衰竭和視力損害的重要威脅［1-5］，已經(jīng)成為世界上的一個重要公共健康問題［6］。然而，健康血壓和有害血壓之間并無明顯的界線。最近，第7個國際高血壓預(yù)防、檢測、評估和治療委員會報告（the Seventh Joint National Committee on the Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，JNC7）提出高血壓狀態(tài)的新名詞“高血壓前期”，18歲以上成人收縮壓（systolic blood pressure，SBP）120～139mmHg，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）80～89mmHg定義為高血壓前期［7］。從而，給正常血壓、亞健康血壓和有害血壓一個較清晰的分級。

胰島素抵抗是機體對胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和利用反應(yīng)性降低，導(dǎo)致代償性胰島素分泌增加，可能對電解質(zhì)代謝產(chǎn)生重要影響，加重鈉潴留［8］，也可能增加血管對升壓物質(zhì)的反應(yīng)性等途徑，誘發(fā)血壓升高。胰島素抵抗和高血壓之間的研究報道較多，但是尚缺乏社區(qū)居民中胰島素抵抗和高血壓前期相關(guān)性研究。為此，我們進(jìn)行本次研究，以探索胰島素抵抗和高血壓前期之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 參與者 2011-10—2012-10鄭州開展了社區(qū)居民問卷調(diào)查。鄭州人民醫(yī)院倫理委員會通過了此次研究。資料收集前，所有參與者給予知情同意書。文盲者讀出知情同意書內(nèi)容，按拇指手印。采用隨機分層抽樣的方法篩選社區(qū)居民。首先篩選3個區(qū)，再從每個區(qū)中篩選出3個社區(qū)。所納入的社區(qū)居民必須在鄭州居住至少5a。從4 800例居民中納入4 065例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，問卷應(yīng)答率為84.6%。

1.2 問卷調(diào)查 所有參與此項目的臨床醫(yī)生、技術(shù)人員、醫(yī)學(xué)生和護(hù)士均接受了正規(guī)篩查方法培訓(xùn)。所有參與者在受訓(xùn)良好的調(diào)查人員指導(dǎo)下正確填寫問卷調(diào)查。問卷調(diào)查包括年齡、性別、個人史、家族史，是否患糖尿病、高血壓、心血管疾病，受教育程度，是否抽煙、抽煙史，是否飲酒，體育鍛煉，腰圍、體質(zhì)量。歐姆龍電子血壓計測量上肢肱動脈血壓，患者安靜5min后測量血壓，間斷30min測量1次，共3次，取平均值。

1.3 血液標(biāo)本的采集處理 調(diào)查人員和參與者約好留取標(biāo)本時間?？崭寡窃诋?dāng)?shù)厣鐓^(qū)中心采集，所有血液標(biāo)本及時送往鄭州人民醫(yī)院中心實驗室，3h內(nèi)處理，或者4℃保存不超過2d。電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測空腹血糖、空腹胰島素。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) JNC7標(biāo)準(zhǔn)的定義來對正常血壓、高血壓前期、高血壓進(jìn)行分級［7］。收縮壓＜120mmHg，舒張壓＜80 mmHg被定義為正常血壓，收縮壓120～139mmHg，舒張壓80～89mmHg被定義為高血壓前期，收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg被定義為高血壓，使用降壓藥物者也為高血壓。家族高血壓史指的是至少單親患有高血壓。根據(jù)公式計算胰島素抵抗指數(shù)（homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR），HOMA-IR＝空 腹 血 糖（mmol／L）×空腹胰島素（mU／L）／22.5。根據(jù)四分位數(shù)分為：第1個四分位值（≤0.60），第2個四分位值（0.61～1.28），第3個四分位值（1.29～2.13），第4個四分位值（≥2.14）。根據(jù)歐洲胰島素抵抗研究組的推薦，第4個四分位值被認(rèn)為是胰島素抵抗的臨界值［9］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 根據(jù)血壓（正常血壓和高血壓前期）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)性變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，等級資料用百分比表示，數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 13.0軟件，2組間率的比較采用卡方檢驗，連續(xù)性變量用雙尾非配對t檢驗，方差不齊時用Welch’s方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 素抵抗指數(shù)不同程度胰島素抵抗兩組中的血壓分布情況HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)；Normotension：正常血壓；Prehypertension：高血壓前期；Hypertension：高血壓

2 結(jié)果

4 065例參與者完成了問卷調(diào)查，42.6%為男性，平均年齡（45.0±13.1）歲。其中，1 836例血壓正常，1 233例為高血壓前期，996例為高血壓。高血壓前期的患病率為30.3%，高血壓為24.5%。胰島素抵抗指數(shù)＜2.0為3 050例（75%），≥2.0為1 015例（25%）。

在胰島素抵抗指數(shù)＜2.0和≥2.0的2組中，高血壓前期和高血壓的患病率顯著不同（圖1）。在胰島素抵抗指數(shù)＜2.0組中，正常血壓者占51.4%，高血壓前期占29.6%，高血壓占19.0%；在胰島素抵抗指數(shù)≥2.0組中，正常血壓者占27.1%，高血壓前期占32.5%，高血壓占40.4%?？ǚ綑z驗表明，胰島素抵抗指數(shù)＜2.0組正常血壓者顯著高于胰島素抵抗指數(shù)≥2.0組（P＜0.001）；胰島素抵抗指數(shù)≥2.0組高血壓前期和高血壓的發(fā)生率均顯著高于胰島素抵抗指數(shù)＜2.0組均（P＜0.001）。

3 討論

我們的研究表明，胰島素抵抗指數(shù)和血壓升高之間密切相關(guān)，隨著胰島素抵抗指數(shù)的升高，高血壓前期和高血壓的發(fā)生率顯著增加。

胰島素在飲食攝取和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的聯(lián)系中是一個重要信號，從而通過兩種病理途徑升高血壓：直接刺激腎臟鈉重吸收；交感神經(jīng)刺激心臟、血管和腎臟［10］。對胰島素抵抗的研究發(fā)現(xiàn)，血漿腎素活性、血管緊張素原、血管緊張素Ⅱ和醛固酮值顯著增加，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。早期鈉潴留導(dǎo)致腎小管重吸收鈉增加，細(xì)胞外體液增加，腎血流裝置重置為高血壓狀態(tài)，從而形成了一個容量負(fù)荷增加的高血壓模型［8］。胰島素抵抗增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，腎臟局部具有超反應(yīng)性。高的腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)活動除了能夠?qū)е骡c潴留和異常腎小球血流動力學(xué)，升高血壓，還能夠?qū)е卵苁湛s，與交感神經(jīng)系統(tǒng)一起來升高血壓［11］。

胰島素抵抗是代謝綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗的獨立危險因素有年齡、肥胖等，其中，肥胖是胰島素抵抗的一個決定因素［12-13］，可能與胰島素抵抗免疫細(xì)胞的激活有關(guān)［14］。

總之，胰島素抵抗和高血壓前期二者密切相關(guān)，二者已成為影響居民健康的一個重要問題，提倡健康的生活方式預(yù)防此疾病。

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