朱建龍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

江蘇省中醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師陳力，從事皮膚科工作30余年，其對皮膚科疾病注重辨證論治，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外兼治，擅長治療痤瘡、銀屑病、黃褐斑、濕疹等皮膚病，尤其擅長治療痤瘡?，F(xiàn)將其治療痤瘡的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從陽有余陰不足論痤瘡病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個有機(jī)整體，構(gòu)成人體的各個組成部分之間，生理上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。因此，陳力認(rèn)為，痤瘡不僅僅是皮膚病變，更與臟腑關(guān)系密切，即“有諸內(nèi)必形諸外”。即使從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，痤瘡有時也僅是某種疾病或綜合征的一個表現(xiàn)，如多囊卵巢綜合征、皮脂溢－痤瘡－多毛－雄激素性脫發(fā)綜合征。痤瘡患者的發(fā)病與體內(nèi)性激素水平密切相關(guān)，雌激素偏低或雄激素偏高均可導(dǎo)致發(fā)病。用中醫(yī)陰陽學(xué)說闡釋雄激素與雌激素，既易于理解痤瘡的病機(jī)，也利于確立痤瘡的治法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“天地者，萬物之上下也；陰陽者，血?dú)庵信?；左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也；陰陽者，萬物之能始也?！蹦袨殛?，女為陰，雄為陽，雌為陰，由此推出雄激素屬陽，雌激素屬陰?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“陰盛則陽病，陽盛則陰病?！标悗煆闹嗅t(yī)理論入手，將痤瘡的病機(jī)歸納為陽有余（雄激素偏高）、陰不足（雌激素偏低）或二者兼而有之（雄激素偏高且雌激素偏低）。故其治療痤瘡，或清熱，或滋陰，或滋陰清熱同時進(jìn)行。現(xiàn)代研究［1］表明，諸多養(yǎng)陰藥具有雌激素樣作用，對于雌二醇偏低的女性痤瘡患者尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)［2］認(rèn)為，雄性激素在痤瘡的發(fā)病中起重要作用。雄性激素的水平、雄性激素受體的數(shù)量和敏感性、雄性激素和雌激素受體的比例以及5－α還原酶的活性等因素發(fā)生改變時，則會影響雄性激素對皮脂腺的調(diào)控，從而影響皮脂的分泌。而雌激素可通過抑制腦垂體功能抑制皮脂的分泌，并可減少卵巢間質(zhì)細(xì)胞和腎上腺皮質(zhì)雄激素的分泌，刺激肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白。與此蛋白結(jié)合的睪酮就失去生物活性，這樣雌激素就可以降低有生物活性的游離睪酮的濃度，從而減少皮脂的分泌。

2 以滋陰清熱為治療大法，女性患者配合月經(jīng)周期序貫療法

陳師在辨證治療的基礎(chǔ)上，將痤瘡患者分為脾胃濕熱型、肺經(jīng)風(fēng)熱型、肺胃血熱型及腎陰不足型，分別以茵陳蒿湯、枇杷清肺飲、本院協(xié)定方皮膚一號方、知柏地黃丸為基礎(chǔ)方加減用藥［3］。四種證型中，前三型以清熱為主，第四型以滋陰為主。陳師治療時常滋陰與清熱同用，只是二者的比例隨證變化。在此基礎(chǔ)上，針對女性患者皮疹變化與月經(jīng)周期相關(guān)的特殊情況，則在運(yùn)用基礎(chǔ)方的同時，配合月經(jīng)周期序貫療法。

2．1 月經(jīng)周期序貫療法的運(yùn)用 行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，運(yùn)用活血化瘀藥物使排經(jīng)順利，如川芎、五靈脂；經(jīng)后期陰長陽消，采用滋陰養(yǎng)血藥物，如女貞子、墨旱蓮；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，采用補(bǔ)腎活血藥物，如桑寄生、續(xù)斷、赤芍；經(jīng)前期，陽長陰消，運(yùn)用補(bǔ)陽藥，如鹿角霜、艾葉。

2．2 隨證加減 經(jīng)前乳房脹痛者，加制香附、玫瑰花等行氣止痛；大便秘結(jié)者，加制大黃、決明子等潤腸通便；納谷不馨者，加炒麥芽、炒谷芽、砂仁等；經(jīng)前稍甚者，加澤蘭、五靈脂等活血化瘀；痛經(jīng)者，陳師認(rèn)為除“瘀”邪外，多夾“寒”邪，故稍佐艾葉等溫經(jīng)散寒止痛；結(jié)節(jié)囊腫難消者，加皂角刺、夏枯草等軟堅(jiān)散結(jié)；舌質(zhì)紅、膿皰為主者，重用蒲公英、魚腥草、白花蛇舌草等清熱解毒之藥；皮損暗紅者，佐涼血活血之品，如牡丹皮、紅花；皮膚油膩者，加茵陳、澤瀉等；不寐多夢者，予夜交藤、遠(yuǎn)志等；舌苔白膩者，加蒼術(shù)、藿香等燥濕。

3 配合西藥治療

陳師在辨證同時，亦注重辨病，并配合西藥治療。如大量炎性丘疹及膿皰，配合口服米諾環(huán)素膠囊；如以結(jié)節(jié)或囊腫為主，配合異維A酸軟膠囊口服；如女性患者除痤瘡?fù)猓杏卸嗝Y、月經(jīng)不調(diào)、雄激素性脫發(fā)等典型高雄激素表現(xiàn)，建議其于月經(jīng)第2～3天，上午空腹抽取靜脈血查性激素水平。若患者性激素指標(biāo)檢查睪酮過高（＞40ng／dL），則運(yùn)用中藥配合降雄激素藥物安體舒通；若出現(xiàn)雌二醇偏低或過低（＜40ng／L），則配合口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療；如出現(xiàn)硫酸脫氫表雄酮過高（＞300μg／dL），則配合復(fù)方甘草酸苷片或醋酸地塞米松片治療。

4 配合外治療法

①黑頭粉刺，即開放性粉刺，配合皮膚挑治清理術(shù)。②白頭粉刺，又稱閉合性粉刺，配合0．1%阿達(dá)帕林凝膠外用。③少量炎癥型丘疹及膿皰，外用氧氟沙星凝膠。④結(jié)節(jié)明顯者，配合外敷院內(nèi)制劑青敷膏（由大黃、姜黃、黃柏、白及、白芷、赤芍、天花粉、青黛、甘草等藥物組成，研末，用飴糖調(diào)成糊狀，外用）。⑤油脂過多部位，特別是胸背部，配合外用院內(nèi)制劑皮脂搽劑（由硫黃、枯礬、輕粉等藥物組成，以10%大黃水浸泡）。⑥對于少數(shù)囊腫較大成膿者，采用囊腫沖洗術(shù)。方法：局部常規(guī)無菌操作后，用一次性注射器抽取慶大霉素注射液8萬u，加入2%利多卡因注射液2mL，穿刺沖洗囊腫后，以棉簽擠壓使囊壁緊貼。術(shù)后注意避免浸水以防止感染［4］。

5 注重飲食生活調(diào)攝

①多吃新鮮瓜果蔬菜，少食辛辣油膩肥甘發(fā)物，保持大便通暢。②保證睡眠，囑咐患者于晚上11點(diǎn)前入睡。陳師認(rèn)為，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，熬夜會導(dǎo)致人體內(nèi)分泌水平紊亂，而中醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為睡眠不足會造成機(jī)體陰陽失衡。③注意面部皮膚清潔，避免使用易堵塞毛囊口的化妝品。

6 病案舉例

案1 程某，女，32歲，2013年12月14日初診?；颊呙娌筐畀?，皮疹以兩頰、下頦部為主，炎癥性丘疹，伴有散在小膿皰，皮膚油膩，大便日行一次。月經(jīng)剛凈，經(jīng)前自覺乳房脹痛。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。月經(jīng)第3天于江蘇省中醫(yī)院查性激素7項(xiàng)：脫氫表雄酮404．4μg／dL，睪酮28．64ng／dL，雌二醇26ng／L，性激素結(jié)合球蛋白64．7nmol／L，促黃體生成素、促卵泡生成素、催乳素皆在正常范圍內(nèi)。陳師首先強(qiáng)調(diào)飲食生活調(diào)攝的重要性。辨證其為脾胃濕熱，治以清熱燥濕，佐以利濕解毒。根據(jù)月經(jīng)周期序貫療法，按經(jīng)后期用藥：魚腥草30g，紫丹參、半邊蓮、紫花地丁各20g，茵陳、黃芩、黃柏、葛根、女貞子、墨旱蓮各10g，生甘草5g。同時口服米諾環(huán)素50mg，每日2次；復(fù)方甘草酸苷片50mg，每日3次。服用7劑后復(fù)診，患者皮疹好轉(zhuǎn)，膿皰基本消失，停服米諾環(huán)素，繼服復(fù)方甘草酸苷片。按經(jīng)間期用藥：紫丹參、紫花地丁、半邊蓮各20g，茵陳、黃芩、黃柏、葛根、桑寄生、續(xù)斷、赤芍各10g，生甘草5g。繼服7劑后，患者皮疹進(jìn)一步減輕，按經(jīng)前期調(diào)整方藥：紫丹參、紫花地丁各20g，茵陳、黃芩、黃柏、葛根、制香附、鹿角霜各10g，生甘草5g。繼服復(fù)方甘草酸苷片。再服7劑后，方藥調(diào)整為：紫丹參、紫花地丁各20g，茵陳、黃芩、黃柏、葛根、川芎、五靈脂各10g，生甘草5g。7劑，繼服復(fù)方甘草酸苷片。如此循環(huán)用藥，未滿2個月，患者面部皮疹基本消退，僅留有少量色素沉著，已達(dá)臨床治愈，遂停藥。

按 初診時患者面部炎癥性丘疹，伴有小膿皰，故配合口服米諾環(huán)素膠囊；查性激素硫酸脫氫表雄酮過高，故配合復(fù)方甘草酸苷片治療。辨為脾胃濕熱證，以茵陳蒿湯清熱燥濕解毒，并根據(jù)月經(jīng)周期序貫療法，經(jīng)后期加女貞子、墨旱蓮滋陰養(yǎng)血；經(jīng)間期加桑寄生、續(xù)斷、赤芍補(bǔ)腎活血；經(jīng)前期，加鹿角霜促進(jìn)陽長；因經(jīng)前乳房脹痛，加制香附行氣止痛；行經(jīng)期，加川芎、五靈脂活血化瘀。

案2 李某，男，23歲，2013年11月29日初診。患者面部兩頰及背部丘疹，伴少量結(jié)節(jié)、膿皰，皮膚油膩，大便二日一行，質(zhì)偏干。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈濡數(shù)。陳師叮囑患者注意飲食和生活調(diào)攝。辨證屬于肺經(jīng)風(fēng)熱，治以清肺泄熱，佐以燥濕解毒。處方：蒲公英30g，紫丹參20g，白花蛇舌草、生山楂各15g，桑白皮、枇杷葉、黃芩、黃柏、葛根、皂角刺、決明子各10g，生甘草5g。輔以院內(nèi)制劑皮脂搽劑外用。服藥14劑后，丘疹、結(jié)節(jié)減少，膿皰基本消失，大便正常。二診時患者出現(xiàn)失眠，前方去決明子、蒲公英，加夜交藤15g。再服用14劑后，皮疹基本消失，寐可，僅留下散在色素沉著，已達(dá)臨床治愈，遂停藥。

按 初診時根據(jù)患者皮疹部位，四診合參，辨為肺經(jīng)風(fēng)熱證，予以枇杷清肺飲加減，皮疹伴有結(jié)節(jié)，故配伍皂角刺；大便干且二日一行，故配伍決明子潤腸通便；皮膚油膩，故配伍生山楂消食除積并外用皮脂搽劑。二診時，患者皮損好轉(zhuǎn)，大便正常，但出現(xiàn)失眠，故去決明子、蒲公英，加夜交藤養(yǎng)心安神。

7 結(jié)語

陳師治療痤瘡經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切。其基于男女生理病理特點(diǎn)的差異，分性別診治痤瘡；以滋陰清熱為治療大法，女性患者配合月經(jīng)周期序貫療法；配合西藥、外治療法，強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)注重飲食的生活調(diào)攝。

［1］郝慶秀，王繼峰，牛建昭，等．熟地等4味中藥的植物雌激素作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］．中國中藥雜志，2009，34（5）：620－623．

［2］趙辨．中國臨床皮膚病學(xué)［M］．4版．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1165．

［3］朱萍萍，陳力．陳力配合周期序貫療法治療女性痤瘡臨床體會［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（7）：1226－1227．

［4］劉麗濤．陳力治療痤瘡經(jīng)驗(yàn)［J］．中醫(yī)雜志，2007，48（12）：1071－1072．