方文俊

摘 ?要：在眾多養(yǎng)老方式中，機構養(yǎng)老在日常照顧、醫(yī)療保健、精神慰藉等方面為老人提供專業(yè)化、市場化、社會化的養(yǎng)老服務，特別在為高齡老人、空巢老人、不能自理老人提供服務方面發(fā)揮了重要的作用。但是對于失智老人這一特殊的群體而言，機構養(yǎng)老卻面臨著較大的困境。

關鍵詞：失智老人;養(yǎng)老方式

一、上海市失智老人機構養(yǎng)老發(fā)展困難和問題

（一）機構養(yǎng)老供需矛盾突出，養(yǎng)老院”一床難求”。失智老人群里數(shù)量的增長，加上經(jīng)濟社會轉型、政府職能轉變、家庭養(yǎng)老功能弱化等因素，上海市機構養(yǎng)老服務需求巨大，養(yǎng)老機構床位供需矛盾尖銳。一方面，床位總數(shù)小于失智老人群體數(shù)量。按照“平均每千名老人占有養(yǎng)老床位50張”的國際標準測算，全國老年人共需養(yǎng)老床位800萬張，而目前僅有266.2萬張，床位缺口達近540萬張，遠遠不能適應機構養(yǎng)老的發(fā)展需要。另一方面，結構性供需失衡，即公辦機構床位短缺，民辦機構門庭冷落的現(xiàn)象較為嚴重。結構性失衡使養(yǎng)老資源難以得到合理配置。

（二）失智老人護理難度較高，失智老人養(yǎng)老遭遇尷尬。老年癡呆癥（Senile Dementia ，SD）又名阿爾茨海默病（Alzheimer

s Disease ， AD），是一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。失智老人治愈可能性低，床位周轉率低，個別養(yǎng)老院出于不愿承擔風險、節(jié)省照護成本、嫌臟嫌累等原因，歧視性拒收現(xiàn)象時有發(fā)生，而且失智老人容易走失，許多機構考慮到風險便逐漸放棄這一業(yè)務。

部分養(yǎng)老機構能提供較好的服務，但普遍收費較高。上海市是我國人口老齡化程度最高的城市，養(yǎng)老服務體系也走在全國前列。于是我們對上海市的幾家失智老人養(yǎng)老服務比較突出的養(yǎng)老機構進行了訪談，發(fā)現(xiàn)失智老人所需的特殊照顧使人力成本比普通老人每月高出至少500元左右，這對于大部分失智老人家庭來說，還是個不小的數(shù)字。

（三）專業(yè)、負責的老年護工和管理人才短缺。國內(nèi)醫(yī)護界相關研究起步較晚，護理人員的專業(yè)化培訓不完善，設備、技術等方面難以滿足需求。上海市中心一家養(yǎng)老院的領導告訴我們，一般情況下普通養(yǎng)老院并沒有醫(yī)療責任，沒有專門的醫(yī)療設施，院內(nèi)醫(yī)生只能起到對病情進行評估的作用，具體的診療是由和院方建立合作關系的社區(qū)衛(wèi)生中心進行的。護工招聘上也有較大難度，護工人員主要以50、60后為主，多是農(nóng)村進城務工者，雖然是面向社會公開招聘，但是主要還是在職護工介紹新護工入職或機構之間相互推薦。為滿足專業(yè)化的標準，上海市第三福利院在招聘專業(yè)社工時要經(jīng)過正規(guī)的事業(yè)單位選拔考試，而醫(yī)護人員則是按照專業(yè)要求選拔，即使是這樣，社工也是供不應求。

（四）精神關懷度缺失，老人們更需要家的溫暖。目前多數(shù)養(yǎng)老機構雖然滿足了老人們生理上的需求但是缺乏對老人及家屬的安慰關懷與心理輔導，甚至限制老人的行動自由。失智老人的生理和心理特點是獨特的，失智癥從某種程度上是由于缺少親人的陪伴缺少交流造成的，因此在治療上也有著家人般關心與照顧的獨特需求，對于這一點，目前只有的研究較少關注，多數(shù)養(yǎng)老院還是難以達到這個要求。

目前，部分發(fā)達國家在失智老人的養(yǎng)老模式上有著不同的方法。例如，美國采用以居家為主，結合社區(qū)、社會設施的護理模式2，70%的失智老人選擇在家中養(yǎng)老，由區(qū)域老年機構（Area

Agency on Aging）、家庭健康護理公司（Home Health Care Com

pany）等幫助制定個性化的照護計劃，引導家庭照護者充分利用各種資源。類似的瑞典采用團體家屋模式，家屋中各種程度的失智長者住在一起，家屋中仍設有照顧人員，但不再是照護提供者，而是伙伴關系。針對“老有所養(yǎng)”，我國學界和政府也提出了以居家養(yǎng)老為基礎，社區(qū)服務為依托，機構照料為補充的“三位一體”養(yǎng)老模式。

“十一五”以來，上海市探索并發(fā)展了“9073”養(yǎng)老服務計劃，即90%由家庭自我照顧，7%接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務，3%入住機構養(yǎng)老。這都表明，在老齡化的大背景下，機構養(yǎng)老難以滿足大眾養(yǎng)老的需求，而是要更多的發(fā)展以社區(qū)服務為依托的居家養(yǎng)老模式。特別在失智老人養(yǎng)老領域，居家養(yǎng)老更能滿足失智老人的心理需求?！叭C構化”養(yǎng)老模式是一種值得探究的新道路。如果能通過專業(yè)機構與養(yǎng)老機構相結合、政府購買服務與社會組織、社區(qū)服務相結合等方式將醫(yī)療機構、社會、家庭和社區(qū)的優(yōu)勢資源進行有機的整合互補，充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)，將會為失智老人提供更經(jīng)濟、更全面的照護，提高的失智老人養(yǎng)老質量。如何促進上海市“去機構化”養(yǎng)老模式的發(fā)展，如何借鑒上海市失智老人養(yǎng)老經(jīng)驗并為國內(nèi)養(yǎng)老模式提供先例呢？我們根據(jù)在上海市的問卷調(diào)查和訪談認為以下方式也許能夠起到推動作用。

二、政府鼓勵社會力量養(yǎng)老，持續(xù)增加公共投入

目前我國政府承擔大部分機構養(yǎng)老的責任與功能，養(yǎng)老在國內(nèi)被定義為一項“社會福利”而非“產(chǎn)業(yè)”，這不僅加大了財政負擔，也制約了養(yǎng)老行業(yè)的自身發(fā)展。一方面，政府扶持的機構養(yǎng)老難以滿足失智老人養(yǎng)老需求;另一方面，政府在推進居家養(yǎng)老社會建設過程中政策支持力度不夠，居家養(yǎng)老服務中介組織發(fā)展滯后，居家養(yǎng)老服務資源缺乏整合以及居家養(yǎng)老服務人員層次低等諸多問題。因此，政府在完善養(yǎng)老相關法律法規(guī)體系、為居家養(yǎng)老模式提供經(jīng)濟支持的基礎上建立失智老人新型養(yǎng)老模式，要明確新的目標：

（1）引導擴大養(yǎng)老服務隊伍，著力培養(yǎng)專業(yè)養(yǎng)老服務人員。近年來，養(yǎng)老服務專業(yè)人員一直供不應求。一方面，報考社會工作、護理相關專業(yè)的學生數(shù)量并不多，另一方面，就讀上述專業(yè)的學生畢業(yè)從事對口工作的比例也不大。（2）整合社區(qū)養(yǎng)老服務與衛(wèi)生醫(yī)療資源。政府應切實做好各級養(yǎng)老服務機構與相應的醫(yī)療服務機構的對接工作，細化到社區(qū)和家庭，建立家庭病房，由醫(yī)生觀察開藥，上門診療，實現(xiàn)養(yǎng)老服務與醫(yī)療衛(wèi)生資源的有機結合、統(tǒng)籌安排。（3）提高社區(qū)失智老人護理人員專業(yè)素質。在上海市第三福利院我們了解到失智老人的護理程序以及康復工作比正常老人的服務要復雜得多，在治療方法上就有新升技能、團隊操、溫熱療法、回想療法等，政府可以從國外引進這些治療康復技術，通過慈善組織在社區(qū)內(nèi)普及推廣，提高社區(qū)失智老人護理人員專業(yè)素質，建立相應設施，提高失智老人居家養(yǎng)老服務質量。（4）加強養(yǎng)老行業(yè)協(xié)會和社會組織建設，導入社會工作者和志愿者服務。在整合社區(qū)各項養(yǎng)老服務與衛(wèi)生醫(yī)療資源的基礎上，政府可以鼓勵導入社會工作者和志愿者服務，比如紅十字會、殘疾人聯(lián)合會以及各民間慈善基金和慈善組織。社會工作和志愿者服務是養(yǎng)老服務中不可忽略卻有待規(guī)范的組成部分，據(jù)上海市第三社會福利院院方反映，每年在上海有大量針對失智老人的義務服務項目和活動，但是很多活動由于缺乏有效管理，效果并不好，政府可以督促相關組織改善管理，使社會工作發(fā)揮更強的力量。行業(yè)協(xié)會的建立可以促進養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)技能與信息的溝通，甚至成為他們與政府對話和保護自己的重要平臺。

三、養(yǎng)老機構配合創(chuàng)新失智老人服務內(nèi)容

（1）創(chuàng)新“去機構化”養(yǎng)老服務內(nèi)容。養(yǎng)老服務內(nèi)容是關系到養(yǎng)老服務質量的核心問題。“去機構化”養(yǎng)老模式為養(yǎng)老服務內(nèi)容的創(chuàng)新搭建了更好的平臺。創(chuàng)新服務內(nèi)容的方向之一，是要注重細節(jié)改善老人的生活環(huán)境。另外，創(chuàng)新服務內(nèi)容應結合失智老人的精神狀況。（2）拓寬資金籌集渠道，改良內(nèi)部資金運作機制“去機構化”養(yǎng)老模式的運作，不能僅僅依賴政府的財政支持，養(yǎng)老組織尤其是民辦養(yǎng)老組織應該拓寬資金籌集渠道。資金籌集渠道的擴展在一定程度上是以其有效的資金運作機制為基礎的，養(yǎng)老組織要規(guī)范內(nèi)部資金的管理，使有限資金提供的養(yǎng)老服務最大化。在此基礎上，養(yǎng)老機構要積極聯(lián)系民間慈善組織和金融服務機構等，創(chuàng)建多元化的融資渠道，保證資金來源的可靠性。

四、慈善組織積極支持鼓勵社區(qū)社會活動

隨著公民社會責任感的增強，民間慈善組織在失智老人養(yǎng)老方面所做的貢獻越來越重要。就我國目前的國情來說，政府仍然是失智老人養(yǎng)老的主導力量，但是政府不可能兼顧到失智老人需求的方方面面，這就需要民間慈善組織做很多輔助性的的工作。政府要想發(fā)展失智老人的長期照料模式，要積極引導民間慈善組織對于失智老人養(yǎng)老的參與，出臺支持與鼓勵政策。

對于慈善組織來說，主要的參與途徑有兩種。一方面是資金，民間慈善組織可以通過自己募集資金投入到失智養(yǎng)老中來，成為“去機構化”養(yǎng)老平臺重要的資金來源;另一方面，慈善組織可以組織形式多樣的志愿者活動，給與失智老人更多精神上的鼓勵和支持。志愿者活動，也不應該僅局限于此。比如，可以聯(lián)系失智老人醫(yī)療或護理方面的專家，舉辦公益性質的失智癥護理講座或者家屬培訓班，提高居家養(yǎng)老的護理水平。再比如，通過媒體等渠道進行宣傳，輿論應加強樹立敬老、養(yǎng)老、助老的良好社會風尚以及子女贍養(yǎng)、家庭養(yǎng)老和鄰里互助的傳統(tǒng)美德，喚起全社會對于失智老人群體的關注，倡導全社會關愛失智老人，尊重失智老人等。

參考文獻：

[1] 穆光宗：《我國機構養(yǎng)老發(fā)展的困境與對策》 《華中師范大學學報（人文社會科學版）》2012年3月

[2] 曹偉燕， 王培承， 馬安寧等. 國內(nèi)基本衛(wèi)生服務包研究進展[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究. 2008. （4）. 10-12