李國(guó)平，李可貴，姜 娜

（1.岳陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖南 岳陽(yáng) 414000；2.岳陽(yáng)市中醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414000）

【健康管理】

3種模式整合式健康教育對(duì)社區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松癥的干預(yù)效果

李國(guó)平1，李可貴2，姜 娜1

（1.岳陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖南 岳陽(yáng) 414000；2.岳陽(yáng)市中醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414000）

目的了解3種模式整合式干預(yù)對(duì)社區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松癥的影響，探索適合其有效的健康教育模式。方法選擇岳陽(yáng)市2社區(qū)74例骨質(zhì)疏松癥患者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組采取3種模式整合式干預(yù)（3種模式即知信行模式、跨理論模式、健康信念模式），對(duì)照組發(fā)放健康教育手冊(cè)。干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月末，采用骨質(zhì)疏松癥知識(shí)問(wèn)卷、健康信念量表、自我效能量表，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果干預(yù)6個(gè)月末，干預(yù)組的骨質(zhì)疏松癥知識(shí)、健康信念、自我效能各維度得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05）；干預(yù)前后自身比較，干預(yù)組的各維度得分均有較大的提高（P＜0.01或P＜0.05），對(duì)照組得分變化不大（P＞0.05）。結(jié)論KTH整合式干預(yù)是一種適合在社區(qū)開展的有效的健康教育方式，短期內(nèi)可以提高社區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松癥知識(shí)、健康信念、自我效能。

骨質(zhì)疏松癥；中老年人；整合式干預(yù)

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）的發(fā)病率逐漸增高、危害性日益嚴(yán)重，患者相關(guān)防治知識(shí)知曉率不高，用藥依從性差。OP防治的關(guān)鍵在預(yù)防，且與人們的生活習(xí)慣、飲食及營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)等密切相關(guān)，這些因素恰好是健康管理的環(huán)節(jié)，因此對(duì)OP患者進(jìn)行健康管理，是防治OP的有效方法[1]。健康教育是實(shí)施健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，研究表明，常用的知信行理論在解釋行為轉(zhuǎn)變的復(fù)雜性方面略顯不足，需要結(jié)合其他健康教育理論來(lái)共同解釋相關(guān)行為的建立。林丹華等認(rèn)為，將2～3種模式結(jié)合起來(lái)，對(duì)行為的改變進(jìn)行全新的分析和詮釋，是未來(lái)健康教育領(lǐng)域發(fā)展的一個(gè)重要方向[2]。中醫(yī)辯證理論認(rèn)為，OP的發(fā)生與腎虛有密切的聯(lián)系[3]，不同的個(gè)體有不同的辯證體質(zhì)。根據(jù)上述觀點(diǎn)，本研究通過(guò)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，擬整合知信行模式（KABP Model）、跨理論模式 （transtheoretical model of behavior,TTM）、健康信念模式 （the health belief model,HBM）3種健康教育模式，對(duì)社區(qū)中老年OP患者實(shí)施KTH整合式健康教育干預(yù)，觀察干預(yù)效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象

采用便利選樣的方法，于2013年9月在岳陽(yáng)樓區(qū)便利選擇三眼橋社區(qū)和站前社區(qū)，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，從每個(gè)社區(qū)中選取40例研究對(duì)象。抓鬮隨機(jī)決定2個(gè)社區(qū)分別為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)前后用同一研究工具對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，6個(gè)月后完成本次研究的干預(yù)組、對(duì)照組分別為38例、36例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在50歲及以上，自愿參加研究；符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；目前未使用雌激素或其他影響骨密度藥物；意識(shí)清楚，有閱讀能力，與研究人員溝通無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有心智功能障礙;伴有嚴(yán)重軀體功能損害或視聽障礙者；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 基本資料問(wèn)卷 主要包括一般人口學(xué)資料和預(yù)防OP的基本行為方式兩部分。一般人口學(xué)資料包括研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)量、文化程度、對(duì)本病的認(rèn)識(shí)等；預(yù)防OP行為主要包括改善不良的生活方式(如吸煙、飲酒、喝濃茶)、攝鈣及運(yùn)動(dòng)行為等。

2.1.2 OP知識(shí)問(wèn)卷 采用陳玉平等翻譯和修訂的骨質(zhì)疏松癥知識(shí)問(wèn)卷[5]。包括OP危險(xiǎn)因素知識(shí)（1-11題）、運(yùn)動(dòng)知識(shí)（12-18 題）、鈣知識(shí)（19-26 題）3 部分，共26項(xiàng)。答對(duì)1分，答錯(cuò)0分，得分范圍0～26分，得分越高表明對(duì)OP相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平越高，該問(wèn)卷各部分Cronbach’s α信度系數(shù)為0.83～0.87。

2.1.3 OP健康信念量表 采用陳玉平等翻譯和修訂的骨質(zhì)疏松癥健康信念量表[6]。該量表共42個(gè)條目，由OP易感性、OP嚴(yán)重性、運(yùn)動(dòng)益處、攝鈣益處、運(yùn)動(dòng)障礙、攝鈣障礙、健康動(dòng)機(jī)7個(gè)分量表組成。采用Likert評(píng)分方式，為很不同意、不同意、中立、同意及非常同意，分別計(jì) 1、2、3、4、5 分。每個(gè)分量表的得分范圍6～30分，量表總分42～210分?？偭勘砑案鱾€(gè)分量表的 Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.68～0.85。

2.1.4 OP自我效能量表 采用陳玉平等翻譯和修訂的骨質(zhì)疏松癥自我效能量表[7]。該量表共12項(xiàng)，分為2個(gè)分量表：運(yùn)動(dòng)效能、攝鈣效能。每個(gè)條目得分0～10分，0=完全沒(méi)有信心，10=完全有信心。每條得分乘以10為最后得分，總量表和每個(gè)分量表得分分別為各自總分除以條目數(shù)即總分范圍：0～100分?？偭勘砗?個(gè)分量表的Cronbach’s α信度系數(shù)分別為 0.93、0.90、0.94。

2.2 干預(yù)方案 干預(yù)時(shí)間6個(gè)月，對(duì)照組研究對(duì)象在干預(yù)前發(fā)放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行編寫的OP健康教育手冊(cè)，干預(yù)結(jié)束時(shí)安排1次健康專題講座；干預(yù)組研究對(duì)象采取KTH整合式干預(yù) （整合式KTH健康教育+中醫(yī)調(diào)養(yǎng)），具體方案如下。

2.2.1 成立動(dòng)態(tài)信息管理組、健康教育組 動(dòng)態(tài)信息管理組由社區(qū)醫(yī)生、中醫(yī)保健師及藥劑師組成，同時(shí)設(shè)立骨質(zhì)疏松癥專病門診及咨詢熱線。主要負(fù)責(zé)西醫(yī)檢查和中醫(yī)體質(zhì)辨別，根據(jù)體質(zhì)不同，為中老年人制定治療方案及健康行為干預(yù)的具體要求等。健康教育組由1名社區(qū)護(hù)士、3名護(hù)理教師組成。主要負(fù)責(zé)OP患者的日常護(hù)理指導(dǎo)、健康教育咨詢、電話隨訪、家庭訪視等工作；負(fù)責(zé)《KTH整合式干預(yù)實(shí)施手冊(cè)》、宣傳資料的設(shè)計(jì)和發(fā)放；組織開展OP健康知識(shí)講座、OP知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)、小組討論和交流等。

2.2.2 中醫(yī)體質(zhì)辨別 腎虛與骨質(zhì)疏松的發(fā)病相關(guān)[3]，通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，將干預(yù)組研究對(duì)象分為肝腎不足、脾胃氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛4種不同辨證體質(zhì)，并根據(jù)不同的體質(zhì)進(jìn)行中醫(yī)保健知識(shí)指導(dǎo)（中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)鍛煉方法、調(diào)攝精神方法、起居調(diào)適方法等相關(guān)知識(shí)）和中藥調(diào)養(yǎng)。

2.2.3 健康教育 采用整合式KTH健康教育方式，根據(jù)中老年人對(duì)OP的知信行水平、中醫(yī)體質(zhì)類別的不同，進(jìn)行有目的、有針對(duì)性、個(gè)體化的健康教育。（1）內(nèi)容：包括OP的相關(guān)知識(shí)、膳食方案、改變不良的生活方式、中醫(yī)保健指導(dǎo)等。（2）形式和時(shí)間：采用個(gè)體教育+集體教育方式。個(gè)體教育有門診隨訪、電話咨詢及家庭訪視等；集體教育方式有發(fā)放KTH整合式干預(yù)實(shí)施手冊(cè)、健康講座、編寫宣傳海報(bào)、開展OP知識(shí)競(jìng)賽及開通手機(jī)短信平臺(tái)等。個(gè)體教育：家庭訪視每周1次，20～30 min/次，內(nèi)容主要為評(píng)價(jià)知-信-行狀態(tài)、面對(duì)面講解和指導(dǎo)、記錄問(wèn)題解決情況等。集體教育：每月1次，共6次，30～40 min/次，主要內(nèi)容為專題講座、分組討論、總結(jié)訪視中普遍存在的問(wèn)題。（3）實(shí)施：根據(jù)研究對(duì)象的知、信、行水平開展健康教育。①知：對(duì)于不知曉O(shè)P知識(shí)者，可以根據(jù)中老年人反應(yīng)能力、文化程度等特點(diǎn)，運(yùn)用聯(lián)想法、歸類復(fù)述法、圖表法等方法對(duì)要記憶的內(nèi)容進(jìn)行加工，循序漸進(jìn)、反復(fù)進(jìn)行講解。對(duì)于部分知曉O(shè)P知識(shí)者，采取反問(wèn)的形式鞏固和擴(kuò)展學(xué)習(xí)的內(nèi)容，鼓勵(lì)提問(wèn)，糾正患者對(duì)OP的片面認(rèn)識(shí)。②信：對(duì)于健康信念低水平者，強(qiáng)調(diào)OP的危害性和嚴(yán)重性，減少骨含量流失的益處，使其關(guān)注OP，及時(shí)肯定患者所作的努力，激發(fā)自我效能；請(qǐng)高水平者“現(xiàn)身說(shuō)法”，鼓勵(lì)患者提問(wèn)，共同參與討論與交流。對(duì)于健康信念中水平者，可以肯定其采取健康行為后所帶來(lái)的益處，與患者及其家屬共同分析存在問(wèn)題，克服障礙，堅(jiān)定信心。對(duì)于健康信念較高水平和高水平者，側(cè)重贊揚(yáng)和鼓勵(lì)，維持信心。③行：主要包括建立健康的生活方式，如多食含鈣、磷高的食物、低鹽飲食、堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)、多接受日光浴、戒煙限酒和中藥調(diào)養(yǎng)等。對(duì)于依從行為低水平者：側(cè)重于強(qiáng)化和督促。對(duì)于依從行為中水平者：側(cè)重于鼓勵(lì)和肯定。對(duì)于依從行為較高和高水平者：側(cè)重于監(jiān)控。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0分析資料，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、兩組內(nèi)干預(yù)前后均數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)等。

3 結(jié)果

3.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡、性別、婚姻、經(jīng)濟(jì)收入、疾病認(rèn)識(shí)及生活習(xí)慣等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組有可比性，詳見表1。

3.2 干預(yù)前后兩組OP知識(shí)得分、健康信念得分、自我效能得分比較，見表2—表4

表1 兩組對(duì)象一般資料比較

表2 干預(yù)前后兩組骨質(zhì)疏松癥知識(shí)得分比較（±S，分）

表2 干預(yù)前后兩組骨質(zhì)疏松癥知識(shí)得分比較（±S，分）

注：★★表示兩組自身前后比較，P<0.01

危險(xiǎn)因素知識(shí) 運(yùn)動(dòng)知識(shí) 鈣知識(shí) 骨質(zhì)舒松癥知識(shí)總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 38 5.26±2.42 9.00±2.03★★ 3.61±1.87 5.39±1.65★★ 4.34±1.99 5.79±1.76★★ 13.21±4.11 20.18±2.92★★對(duì)照組 36 4.97±2.32 5.50±2.42 3.92±1.96 3.83±1.84 4.44±1.93 4.67±1.85 13.33±3.77 14.00±3.55 t 0.527 6.758 0.699 3.840 0.224 2.676 0.134 8.196 P 0.600 0.000 0.487 0.000 0.823 0.009 0.894 0.000組別 n

表3 干預(yù)前后兩組骨質(zhì)疏松癥健康信念得分比較（±S，分）

表3 干預(yù)前后兩組骨質(zhì)疏松癥健康信念得分比較（±S，分）

注：★表示兩組自身前后比較P<0.05；★★表示P<0.01

骨質(zhì)疏松癥易感性 骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重性 運(yùn)動(dòng)益處 攝鈣益處干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 38 16.39±4.87 21.39±5.24★★ 17.24±5.26 21.11±4.77★★ 23.68±3.88 26.45±2.97★★ 22.82±4.19 24.47±3.48★對(duì)照組 36 17.67±5.09 17.97±4.86 17.56±5.46 17.92±5.13 24.17±4.33 24.28±4.55 22.67±4.68 22.31±4.86 t 1.099 2.909 0.256 2.770 0.506 2.440 0.144 2.217 P 0.275 0.005 0.799 0.007 0.615 0.017 0.886 0.030運(yùn)動(dòng)障礙 攝鈣障礙 健康動(dòng)機(jī) 健康信念量表總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 38 21.42±3.81 24.34±3.27★★ 21.00±3.69 23.95±3.88★★ 23.18±3.84 26.05±3.70★★ 145.74±17.62 167.76±11.33★★對(duì)照組 36 21.78±3.96 22.14±4.15 21.33±3.89 21.17±3.84 23.64±3.29 23.78±3.70 148.81±19.49 149.56±16.57 t 0.395 2.543 0.378 3.097 0.546 2.643 0.711 5.543 P 0.694 0.013 0.706 0.003 0.587 0.010 0.479 0.000組別 n組別 n

表4 干預(yù)前后兩組骨質(zhì)疏松癥自我效能得分比較（±S，分）

表4 干預(yù)前后兩組骨質(zhì)疏松癥自我效能得分比較（±S，分）

注：★★表示兩組自身前后比較，P<0.01

運(yùn)動(dòng)效能 攝鈣效能 自我效能總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 38 62.03±12.51 82.87±14.48★★ 68.16±13.93 87.24±12.01★★ 65.09±11.72 85.05±9.83★★對(duì)照組 36 65.83±12.28 67.78±12.97 67.31±12.17 70.25±12.29 66.57±11.25 69.01±10.35 t 1.320 4.713 0.280 6.013 0.553 6.836 P 0.191 0.000 0.781 0.000 0.582 0.000組別 n

從表2、表3、表4可見，干預(yù)后干預(yù)組在骨質(zhì)疏松癥知識(shí)得分、健康信念得分、自我效能得分均比對(duì)照組明顯改善（P<0.05或P<0.01）。

4 討論

4.1 KTH整合式干預(yù)對(duì)社區(qū)中老年人OP知識(shí)的影響 從表2可見，社區(qū)中老年人的OP知識(shí)的知曉率僅為50%左右（13.21分），這與于梅等[8]的研究結(jié)果類似，說(shuō)明骨質(zhì)疏松癥患者對(duì)健康教育內(nèi)容需求廣泛且迫切。通過(guò)半年的干預(yù)，對(duì)照組的OP知識(shí)得分變化不大（P＞0.05），說(shuō)明僅通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)及沒(méi)有針對(duì)性的健康講座，對(duì)提高社區(qū)中老年人疾病知曉率效果不佳。與對(duì)照相比，干預(yù)組的OP得分則得到了明顯的提高（20.18），其結(jié)果與李森等[9]認(rèn)為個(gè)體化健康教育可有效提高研究對(duì)象的OP知曉率的結(jié)論一致，可見面對(duì)面的指導(dǎo)、電話溝通、短信回復(fù)等方式，有利于研究者了解患者的知識(shí)水平處于哪個(gè)階段，從而制定針對(duì)性的健康教育，最終達(dá)到提高社區(qū)中老年人OP疾病知曉率的目的。

4.2 KTH整合式干預(yù)對(duì)社區(qū)中老年人OP健康信念的影響 國(guó)內(nèi)外研究表明，通過(guò)健康教育有助于提高患者OP健康信念的部分維度得分，但不同的健康教育方式對(duì)患者OP健康信念各維度的影響不同；還有研究結(jié)果表明，健康教育對(duì)感知到的運(yùn)動(dòng)障礙會(huì)起反作用[10-11]。其原因可能與各種健康教育方式、內(nèi)容及側(cè)重點(diǎn)不同有關(guān)。而本研究表3數(shù)據(jù)表明，干預(yù)后，兩組比較，干預(yù)組的OP健康信念各維度得分明顯高于對(duì)照組的得分，說(shuō)明KTH整合式干預(yù)有助于提高社區(qū)中老年人OP健康信念。

OP易感性、OP嚴(yán)重性是影響中老年人采取OP預(yù)防行為的因素。本研究在基線調(diào)查時(shí)，就對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行了體質(zhì)辨識(shí)，并設(shè)立了OP專病門診及咨詢熱線，這為KTH整合式健康教育的開展提供了有利條件。在健康教育過(guò)程中，運(yùn)用知信行理論模式和跨理論模式，有助于研究者及時(shí)了解干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)、補(bǔ)鈣等情況及其存在的問(wèn)題，再運(yùn)用健康信念模式理論在健康教育時(shí)給予針對(duì)性內(nèi)容和方式，所以干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)益處、攝鈣益處、運(yùn)動(dòng)障礙及攝鈣障礙等維度得分都得到了顯著提高。同時(shí)，由于研究者定期的家庭訪視、短信提示、電話追蹤及中醫(yī)保健指導(dǎo)等方式的無(wú)形介入，強(qiáng)化預(yù)防的重要性，提高了保健意識(shí)，使干預(yù)組的健康動(dòng)機(jī)也得到了改變。

4.3 KTH整合式干預(yù)對(duì)社區(qū)中老年人OP自我效能的影響 已有研究普遍認(rèn)同健康教育能提高OP患者的攝鈣效能，但對(duì)運(yùn)動(dòng)效能影響不大。他們認(rèn)為，中老年人通過(guò)增加運(yùn)動(dòng)來(lái)預(yù)防OP的信心仍很難得到提高[11]。本研究表4結(jié)果可見，KTH整合式干預(yù)有助于提高社區(qū)中老年人的攝鈣效能和運(yùn)動(dòng)效能。在干預(yù)期間，由于采用中、西醫(yī)結(jié)合的方式，一對(duì)一指導(dǎo)中老年人如何通過(guò)增加鈣攝入預(yù)防OP，所以干預(yù)組攝鈣效能的提高非常明顯；通過(guò)總結(jié)以往研究者的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)效能難以提高的原因可能與研究對(duì)象運(yùn)動(dòng)的難以堅(jiān)持、預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)等因素有關(guān)，所以本研究在干預(yù)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)正面效應(yīng)，發(fā)揮集體健康教育的作用，采用經(jīng)驗(yàn)分享、現(xiàn)身說(shuō)明、短信聊天等方式進(jìn)行強(qiáng)化，幫助中老年人樹立運(yùn)動(dòng)預(yù)防OP的信心，最終有效的提高了研究對(duì)象的運(yùn)動(dòng)效能。

綜上所述，以控制OP危險(xiǎn)因素為目的，樹立以西醫(yī)治療為主和中醫(yī)辨證保健養(yǎng)生為輔的防治理念，整合多種健康教育模式，在社區(qū)針對(duì)骨質(zhì)疏松高危人群，給予其科學(xué)的綜合干預(yù)措施，可有效地提高骨質(zhì)疏松癥患者的健康知識(shí)和健康責(zé)任感，促使其建立良好的生活方式。

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.068

2014-08-22

岳陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院院級(jí)重點(diǎn)課題(YZ1208M)

李國(guó)平（1978-），女，湖南衡東人，碩士，講師，主管護(hù)師。

陳伶俐]